小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效及安全性研究

陶旭云，屈弘宇

作者單位：215600江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院兒科

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小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效及安全性研究

陶旭云，屈弘宇

作者單位：215600江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院兒科

【摘要】目的探討小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效及安全性。方法選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院兒科2013年1月—2014年6月收治的難治性大葉性肺炎支原體肺炎患兒150例，采用隨機(jī)抽樣法分為對照組和試驗(yàn)組，每組75例。對照組患兒采用阿奇霉素聯(lián)合頭孢他啶治療，試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上加用小劑量甲潑尼龍輔助治療。比較兩組患兒臨床療效、臨床癥狀(咳嗽、高熱、肺部啰音及肺部陰影)消失時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)，治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)水平及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。結(jié)果試驗(yàn)組患兒臨床療效優(yōu)于對照組(u=8.03，P<0.05)。試驗(yàn)組患兒咳嗽、高熱、肺部啰音、肺部陰影消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。治療前兩組患兒血清CRP、LDH水平及ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患兒血清CRP、LDH水平及ESR均低于對照組(P<0.05)。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效確切，可有效緩解患兒的臨床癥狀，加快康復(fù)進(jìn)程，減輕炎性反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

兒童大葉性肺炎支原體肺炎屬于兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，患兒多因刺激性咳嗽和發(fā)熱癥狀就診。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)肺炎支原體肺炎發(fā)病人數(shù)占15歲以下社區(qū)獲得性肺炎總?cè)藬?shù)的30%~40%[1-2]。目前臨床常采用三代頭孢菌素類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童大葉性肺炎支原體肺炎，但長時(shí)間大劑量使用易導(dǎo)致其臨床療效下降，患兒病情遷延不愈，最終進(jìn)展為難治性大葉性肺炎支原體肺炎，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[3]。如何改善難治性支原體肺炎患兒的臨床療效，改善患兒近遠(yuǎn)期預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本研究旨在探究小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院兒科2013年1月—2014年6月收治的難治性大葉性肺炎支原體肺炎患兒150例，采用隨機(jī)抽樣法分為對照組和試驗(yàn)組，每組75例。對照組中男54例，女21例；年齡3~12歲，平均年齡(7.3±1.3)歲；合并癥：皮疹25例、胸腔積液12例、心包積液10例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例。試驗(yàn)組中男53例，女22例；年齡3~13歲，平均年齡(7.4±1.4)歲；合并癥：皮疹27例、胸腔積液13例、心包積液10例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例。兩組患兒性別(χ2=0.73)、年齡(t=1.04)、合并癥(χ2值分別為0.73、0.83、1.00、0.07)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)”(2007年)中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范應(yīng)用7 d后仍持續(xù)高熱，且出現(xiàn)肺外并發(fā)癥；(3)病程>21 d；(4)C反應(yīng)蛋白(CRP)>40 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核；(2)近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素；(3)有本研究藥物禁忌證；(4)臨床資料不全。

1.3治療方法對照組患兒采用阿奇霉素聯(lián)合頭孢他啶治療，阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注3 d后停用4 d，再給予阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1口服3 d后停用4 d，序貫治療3個(gè)周期；同時(shí)給予頭孢他啶20 mg·kg-1·次-1靜脈滴注，3次/d。試驗(yàn)組患兒在對照組基礎(chǔ)上加用小劑量甲潑尼龍輔助治療，治療開始第5~7天給予2 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，期間可根據(jù)患兒病情緩解情況加量至2 mg·kg-1·次-1，2次/d，連用4~5 d后改為潑尼松1 mg·kg-1·d-1口服治療，直至高熱消退3 d后停用。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患兒臨床療效、臨床癥狀(咳嗽、高熱、肺部啰音及肺部陰影)消失時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)，治療前后血清CRP、乳酸脫氫酶(LDH)水平及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.5臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：咳嗽癥狀明顯緩解，肺部喘鳴音、啰音及陰影完全消失，且體溫恢復(fù)正常；有效：咳嗽癥狀有所緩解，肺部喘鳴音、啰音及陰影面積明顯縮小，且體溫恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀未見明顯改善，肺部陰影面積無縮小甚至出現(xiàn)增大。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒臨床療效比較試驗(yàn)組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=8.03，P<0.05，見表1)。

表1　兩組患兒臨床療效比較(例)

2.2兩組患兒癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間比較試驗(yàn)組患兒咳嗽、高熱、肺部啰音、肺部陰影消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2Comparison of clinical symptoms disappeared time and hospital stays between the two groups

組別例數(shù)咳嗽消失時(shí)間高熱消失時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間肺部陰影消失時(shí)間住院時(shí)間對照組7510.70±2.267.08±1.7115.18±3.3311.33±2.8412.73±2.62試驗(yàn)組757.34±1.525.25±1.1411.97±2.868.46±1.376.42±1.83t值2.242.172.402.352.61P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患兒治療前后血清CRP、LDH水平及ESR比較治療前兩組患兒血清CRP、LDH水平及ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患兒血清CRP、LDH水平及ESR均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患兒治療前后血清CRP、LDH水平及ESR比較

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，LDH=乳酸脫氫酶，ESR=紅細(xì)胞沉降率

2.4兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較對照組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，試驗(yàn)組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.53，P>0.05，見表4)。

表4兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

Table 4Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

組別例數(shù)消化道反應(yīng)面部潮紅異常興奮對照組75300試驗(yàn)組75311

3　討論

兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎病情發(fā)展極為迅速，短期內(nèi)可累及大部分肺組織，如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎等，肺通換氣功能降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡[6-7]。兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為肺炎支原體參與介導(dǎo)炎性細(xì)胞因子異常釋放所致“瀑布反應(yīng)”可能是其關(guān)鍵作用環(huán)節(jié)，同時(shí)肺炎支原體耐藥性出現(xiàn)、混合感染及誤診誤治亦是可能誘發(fā)該病的原因[8-9]。

目前臨床治療大葉性肺炎支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而阿奇霉素屬于由紅霉素衍生合成的一種新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其通過在紅霉素9A位點(diǎn)以甲醛基團(tuán)替換氮，可有效抑制分子內(nèi)脫水反應(yīng)，從而提高藥物穩(wěn)定性，優(yōu)化藥代動力學(xué)[10-11]。但阿奇霉素長時(shí)間應(yīng)用易導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響臨床療效及患兒治療依從性。而肺炎支原體感染后誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂這一致病理論的發(fā)現(xiàn)為難治性大葉性肺炎支原體肺炎的治療提供了新的治療方向，即通過免疫抑制藥物而提高療效，縮短病程[12]。同時(shí)有臨床研究發(fā)現(xiàn)，大葉性肺炎支原體肺炎患兒因出現(xiàn)呼吸道及全身異常炎性反應(yīng)而致使抗生素臨床治療效果嚴(yán)重受限，故早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素越來越受到人們的關(guān)注。

甲潑尼龍是目前較為常用的中效糖皮質(zhì)激素之一，具有靜脈給藥起效迅速，抗炎效果確切及靶器官藥物濃度較高等優(yōu)勢[13]；同時(shí)其在機(jī)體代謝無需肝臟轉(zhuǎn)化，水鈉潴留和腎上腺垂體軸抑制作用較其他糖皮質(zhì)激素更弱[14]。小劑量糖皮質(zhì)激素輔助抗生素用于治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎治療可有效控制肺部及全身炎癥反應(yīng)，減少肺泡及氣道水腫程度，降低呼吸道分泌物水平，從而達(dá)到解除毛細(xì)支氣管封閉狀況和改善肺部通氣功能的作用[15-16]。已有研究顯示，腎上腺糖皮質(zhì)激素可下調(diào)肺炎支原體感染所激發(fā)的免疫功能亢進(jìn)，降低肺損傷程度[17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，咳嗽、高熱、肺部啰音、肺部陰影消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，提示小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎在緩解臨床癥狀、減輕肺部體征及縮短病程方面優(yōu)勢明顯。治療前兩組患兒血清CRP、LDH水平及ESR間無差異，治療后試驗(yàn)組患兒血清CRP、LDH水平及ESR均低于對照組，提示小劑量甲潑尼龍聯(lián)合抗生素治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎能有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度。CRP是一類由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平多于炎性反應(yīng)發(fā)生后4~6 h急劇升高，被認(rèn)為是反映炎性反應(yīng)過程及組織損傷修復(fù)程度的敏感指標(biāo)；血清LDH水平在機(jī)體出現(xiàn)較少量細(xì)胞炎性壞死時(shí)即上升；而ESR可有效反映機(jī)體炎性進(jìn)展程度、動態(tài)過程及預(yù)后情況。對照組和觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.0%和6.7%，無明顯差異，提示甲潑尼龍輔助治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的安全性符合臨床需要。

綜上所述，小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療難治性大葉性肺炎支原體肺炎患兒的臨床療效確切，可有效緩解患兒的臨床癥狀，加快康復(fù)進(jìn)程，減輕炎性反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯：毛亞敏)

·短篇論著·

【關(guān)鍵詞】肺炎，支原體；甲潑尼龍；兒童；治療結(jié)果

陶旭云，屈弘宇.小劑量甲潑尼龍三聯(lián)療法治療兒童難治性大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效及安全性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：74-76.[www.syxnf.net]

Tao XY，Qu HY.Clinical effect and safety of small-dose methylprednisolone triple therapy on refractory lobar mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：74-76.

Clinical Effect and Safety of Small-dose Methylprednisolone Triple Therapy on Refractory Lobar Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia in ChildrenTAOXu-yun，QUHong-yu.DepartmentofPediatrics，TraditionalChineseMedicineHospitalofZhangjiagang，Zhangjiagang215600，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of small-dose methylprednisolone triple therapy on refractory lobar mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.MethodsFrom January 2013 to June 2014，a total of 150 children with refractory lobar mycoplasma pneumoniae pneumonia were selected in the Department of Pediatrics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhangjiagang，and they were divided into control group and test group according to random sampling method，each of 75 cases.Children of control group were given azithromycin combined with ceftazidime，while children of test group were given extra small-dose methylprednisolone based on the treatment of control group.Clinical effect，clinical symptoms(including cough，hyperpyrexia，lung rale and lung shadow)disappeared time，hospital stays，incidence of adverse reactions，serum level of CRP and LDH，and ESR before and after treatment were compared between the two groups.ResultsThe clinical effect of test group was statistically significantly better than that of control group(u=8.03，P<0.05)，disappeared time of cough，hyperpyrexia，lung rale and lung shadow，and hospital stays of test group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of CRP or LDH，or ESR was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of CRP and LDH，and ESR of test group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups(P>0.05).ConclusionSmall-dose methylprednisolone triple therapy has certain clinical effect in treating children with refractory lobar mycoplasma pneumoniae pneumonia，can effectively relieve the clinical symptoms and inflammatory reaction，accelerate the rehabilitation process，without increasing the incidence of adverse reactions.

【Key words】Pneumonia,mycoplasma；Methylprednisolone；Child；Treatment outcome

收稿日期：(2015-05-12；修回日期：2015-08-12)

【中圖分類號】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.023