肺表面活性物質(zhì)治療內(nèi)源性與外源性新生兒急性肺損傷的臨床療效比較

楊華蕾

作者單位：053000河北省衡水市第二人民醫(yī)院兒科

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肺表面活性物質(zhì)治療內(nèi)源性與外源性新生兒急性肺損傷的臨床療效比較

楊華蕾

作者單位：053000河北省衡水市第二人民醫(yī)院兒科

【摘要】目的比較肺表面活性物質(zhì)治療內(nèi)源性與外源性新生兒急性肺損傷(ALI)的臨床療效。方法選取2014年1月—2015年1月衡水市第二人民醫(yī)院收治的60例新生兒ALI患兒，根據(jù)病因分為內(nèi)源組和外源組，每組30例。兩組患兒均采用常規(guī)治療，并聯(lián)合機械通氣與肺表面活性物質(zhì)治療。比較兩組患兒治療前及治療2 h、24 h、48 h和拔管前肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)，記錄并比較兩組患兒住院時間、機械通氣時間和病死率。結(jié)果外源組患兒治療前，治療2 h、24 h、48 h及拔管前肺順應(yīng)性均高于內(nèi)源組(P<0.05)。兩組患兒治療前及拔管前氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；外源組患兒治療2 h、24 h、48 h氧合指數(shù)低于內(nèi)源組(P<0.05)。外源組患兒住院時間及機械通氣時間均短于內(nèi)源組，病死率低于內(nèi)源組(P<0.05)。結(jié)論較之內(nèi)源性新生兒ALI，肺表面活性物質(zhì)對外源性新生兒ALI的治療效果更好，肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)的改善效果更佳，更有利于縮短住院時間、機械通氣時間。

急性肺損傷(ALI)是一種常見的新生兒呼吸系統(tǒng)急危重癥，是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的一部分，若治療不當(dāng)，患兒極有可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。目前，在新生兒ALI的治療中，肺表面活性物質(zhì)具有較好的治療效果，包括足月兒及早產(chǎn)兒的ARDS治療。部分臨床研究結(jié)果顯示，肺表面活性物質(zhì)在休克、重癥感染、重癥肺炎和胎糞吸入綜合征等所引發(fā)的新生兒ALI和ARDS的治療中亦有較良好的治療效果[2-3]。由于嚴(yán)重肺損傷時機體肺表面活性物質(zhì)成分改變及含量的減少，外源性肺表面活性物質(zhì)的補充便更具治療效果，臨床應(yīng)用前景也極為廣泛，可考慮作為一種潛在、有效的ALI治療方法。本研究旨在比較肺表面活性物質(zhì)治療內(nèi)源性與外源性新生兒ALI的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)[4](1)符合新生兒ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①起病急，伴有嚴(yán)重的原發(fā)病；②胎齡≥34周，存在休克、重度窒息、敗血癥、吸入胎糞或羊水等明確病史；③胸部X線提示肺部透光度降低、伴有彌漫性浸潤影；④氧合指數(shù)<200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為ARDS，氧合指數(shù)<300 mm Hg為新生兒ALI；⑤超聲心動圖顯示無左心房高壓表現(xiàn)。(2)排除發(fā)展為ARDS的患兒。(3)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2一般資料選取2014年1月—2015年1月衡水市第二人民醫(yī)院收治的60例ALI患兒，根據(jù)病因分為內(nèi)源組和外源組，每組30例。內(nèi)源組中男18例，女12例；平均胎齡(38.9±6.8)周；平均日齡(1.1±0.3)d；平均出生體質(zhì)量(2 896.5±35.7)g；病因：重癥肺炎16例，胎糞吸入性肺炎9例，羊水吸入性肺炎5例。外源組中男17例，女13例；平均胎齡(39.9±6.3)周；平均日齡(1.2±0.2)d，平均出生體質(zhì)量(2 908.5±43.7)g；病因：敗血癥15例，休克10例，嚴(yán)重窒息5例。兩組患兒性別(χ2=0.259)、胎齡(t=0.590)、日齡(t=1.519)、出生體質(zhì)量(t=1.165)、病因分型(χ2=0.203)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)衡水市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3治療方法兩組患兒均給予糾正休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防和控制感染，同時給予營養(yǎng)支持治療。采取經(jīng)鼻氣管插管和機械通氣等肺保護(hù)性通氣措施，選取stephen科迪娜新生兒專用呼吸機，采用壓力支持通氣和同步間歇指令通氣(PSV+SIMV)模式，呼出氣潮氣量6 ml/kg，動脈血氧分壓(PaO2)>7.98 kPa，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<5.32 kPa；經(jīng)氣管給予肺表面活性物質(zhì)(商品名：珂立蘇，生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052128)100 mg·kg-1·次-1滴入治療。若用藥12 h后患兒仍存在明顯的低氧血癥，可參照上述劑量重復(fù)用藥。

1.4觀察指標(biāo)于呼吸機顯示屏上直接讀取患兒的PaO2、平均氣道壓(erage airway pressure，MAP)、吸入氧濃度(FiO2)和肺順應(yīng)性，肺順應(yīng)性(L/cm H2O)(1 cm H2O=0.098 kPa)=肺容積變化(△V)/壓力變化(△P)，氧合指數(shù)=FiO2×MAP×100/PaO2。比較兩組患兒治療前及治療2 h、24 h、48 h和拔管前的肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)，記錄并比較兩組患兒的住院時間、機械通氣時間和病死率。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒不同時間點肺順應(yīng)性比較外源組患兒治療前，治療2 h、24 h、48 h及拔管前肺順應(yīng)性均高于內(nèi)源組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1Comparison of lung compliance between the two groups at different time points

組別例數(shù)治療前治療2h治療24h治療48h拔管前內(nèi)源組300.22±0.050.36±0.110.27±0.130.29±0.150.53±0.11外源組300.35±0.090.61±0.120.53±0.150.55±0.190.62±0.11t值6.9168.4127.1745.8833.169P值0.0000.0000.0000.0000.002

2.2兩組患兒不同時間點氧合指數(shù)比較兩組患兒治療前及拔管前氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；外源組患兒治療2 h、24 h、48 h氧合指數(shù)低于內(nèi)源組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2Comparison of oxygenation index between the two groups at different time points

組別例數(shù)治療前治療2h治療24h治療48h拔管前內(nèi)源組3028.2±3.920.4±3.125.2±3.916.4±4.24.4±1.1外源組3026.4±3.215.4±3.018.4±4.110.4±4.14.0±0.3t值1.9546.3486.5825.5991.922P值0.0560.0000.0000.0000.060

2.3兩組患兒住院時間、機械通氣時間及病死率比較外源組患兒住院時間及機械通氣時間均短于內(nèi)源組，病死率低于內(nèi)源組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3兩組患兒住院時間、機械通氣時間及病死率比較

Table 3Comparison of hospital stays，mechanical ventilation time and mortality between the two groups

組別例數(shù)住院時間(x±s,d)機械通氣時間(x±s,h)病死率〔n(%)〕內(nèi)源組3016.6±2.3114.4±20.27(23.3)外源組3011.4±2.2 86.6±20.3 1(3.3)t(χ2)值8.9495.3175.192aP值0.0000.0000.023

注：a為χ2值

3　討論

ALI是指各種病因?qū)е碌姆尾考毙匝仔圆∽?，其主要病理變化包括急性肺泡毛?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和彌散性肺泡上皮細(xì)胞損傷，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥[6-7]。正常的肺組織中存在由微血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞組成的肺泡-毛細(xì)血管屏障，各種原因引發(fā)的肺部損傷均可通過毛細(xì)血管損傷(外源性)或者氣道損傷(內(nèi)源性)而引發(fā)彌漫性肺泡損傷[8-10]。

根據(jù)病因ALI可被分為內(nèi)源性損傷和外源性損傷。內(nèi)源性ALI在臨床上以嚴(yán)重的肺部感染和胎糞吸入綜合征等疾病常見，患兒的小氣道常因細(xì)小胎糞阻塞而導(dǎo)致氣道阻力明顯增高，肺泡炎性滲出和氣道感染也可致使黏液阻力進(jìn)一步增高，同時，感染、細(xì)小胎糞顆粒等所導(dǎo)致的毒素釋放也可對肺泡上皮造成直接損傷[11-12]。外源性ALI并無原發(fā)肺病，其常見病因包括休克、重度窒息和敗血癥等，肺部作為靶器官因炎性因子入血而引發(fā)損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡肺小血管充血和肺泡萎陷等病理和生理變化[13]。近年來多項臨床試驗表明，不同類型的ALI患兒呼吸動力學(xué)、病理生理、影像學(xué)表現(xiàn)不同，治療效果也存在差異，因此，臨床醫(yī)生逐漸開始考慮根據(jù)患兒的直接性和間接性肺損傷病情進(jìn)行分類治療，以期獲得最佳的臨床治療效果[14-16]。

有臨床研究顯示，不同病因的ALI患兒肺順應(yīng)性不同，內(nèi)源性ALI患兒的肺順應(yīng)性明顯低于外源性ALI患兒[17]。內(nèi)源性ALI患兒的肺表面活性物質(zhì)生成率降低且滅活率增高，從而增高了非彈性阻力和彈性阻力，最終導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低；外源性ALI患兒在疾病早期主要表現(xiàn)為彈性阻力增加，從而影響肺順應(yīng)性[18]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)源組患兒治療前肺順應(yīng)性明顯低于外源組，外源組患兒治療2 h、24 h、48 h及拔管前肺順應(yīng)性均高于內(nèi)源組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]。此外，原發(fā)病的積極治療可中斷早期瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)，縮短機械通氣時間，因而治療效果明顯，且外源性ALI患兒無需重復(fù)使用肺表面活性物質(zhì)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療前及拔管前兩組患兒氧合指數(shù)間無差異，外源組患兒治療2 h、24 h、48 h氧合指數(shù)低于內(nèi)源組，表明患兒的氧合指數(shù)在治療2 h、24 h、48 h時改善明顯，但治療48 h后氧合指標(biāo)的改善情況有所下降，考慮原因可能與短時間內(nèi)無法降低氣道的非彈性阻力而延長患兒的機械通氣時間有關(guān)。部分臨床研究結(jié)果提示，在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮在內(nèi)源性ALI患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的48 h內(nèi)重點降低其肺部的非彈性阻力，以更好地改善臨床治療效果。

有臨床報道顯示，肺表面活性物質(zhì)治療早期ALI患兒的臨床療效明顯，保護(hù)患兒肺臟，有效避免了疾病進(jìn)展為ARDS，為ALI患兒的有效治療爭取了時間，降低了病死率[22]。本研究結(jié)果顯示，外源組患兒住院時間及機械通氣時間均短于內(nèi)源組，病死率低于內(nèi)源組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[23-25]。

綜上所述，較之內(nèi)源性新生兒ALI，肺表面活性物質(zhì)對外源性新生兒ALI的治療效果更好，肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)的改善效果更佳，更有利于縮短住院時間、機械通氣時間，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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(本文編輯：毛亞敏)

·療效比較研究·

【關(guān)鍵詞】急性肺損傷；肺表面活性劑；嬰兒，新生；療效比較研究

楊華蕾.肺表面活性物質(zhì)治療內(nèi)源性與外源性新生兒急性肺損傷的臨床療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：51-53.[www.syxnf.net]

Yang HL.Comparative study for clinical effect of pulmonary surfactant on endogenous and exogenous neonatal acute lung injury[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：51-53.

Comparative Study for Clinical Effect of Pulmonary Surfactant on Endogenous and Exogenous Neonatal Acute Lung InjuryYANGHua-lei.DepartmentofPediatrics，theSecondPeople′sHospitalofHengshui，Hengshui053000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect of pulmonary surfactant on endogenous and exogenous neonatal acute lung injury.MethodsA total of 60 newborns with neonatal acute lung injury were selected in the Second People′s Hospital of Hengshui from January 2014 to January 2015，and they were divided into A group(with endogenous neonatal acute lung injury)and B group(with exogenous neonatal acute lung injury)according to the etiological factor，each of 30 cases.Newborns of both groups received conventional treatment，mechanical ventilation and pulmonary surfactant.Lung compliance and oxygenation index before treatment，after 2 hours，24 hours and 48 hours of treatment，and before extubation were compared between the two groups，hospital stays，mechanical ventilation time and mortality were recorded.ResultsLung compliance of B group was statistically significantly higher than that of A group at the time point before treatment，after 2 hours，24 hours，48 hours of treatment，before extubation，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of oxygenation index was found between the two group at the time point before treatment or before extubation(P>0.05)，while oxygenation index of B group was statistically significantly lower than that of A group at the time point after 2 hours，24 hours，48 hours of treatment，respectively(P<0.05).Hospital stays and mechanical ventilation time of B group were statistically significantly shorter than those of A group，and mortality of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).ConclusionCompared with endogenous neonatal acute lung injury，pulmonary surfactant has better clinical effect in treating exogenous neonatal acute lung injury，has better improvement effect on lung compliance and oxygenation index，is more helpful to shorten the hospital stays and mechanical ventilation time.

【Key words】Acute lung injury；Pulmonary surfactants；Infant,newborn；Comparative effectiveness research

收稿日期：(2015-07-11；修回日期：2015-09-13)

【中圖分類號】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.015