替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中慢血流的影響研究

張東偉，康艷霞，劉麗媛，范延紅，曹艷杰，郭艷杰

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替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中慢血流的影響研究

張東偉，康艷霞，劉麗媛，范延紅，曹艷杰，郭艷杰

【摘要】目的探討替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中慢血流的影響。方法選擇2014年9月—2015年2月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院就診的ASTEMI患者78例，均行急診PCI。將所有患者隨機(jī)分為觀察組38例和對照組40例。觀察組患者在急診PCI術(shù)前給予替格瑞洛、阿司匹林口服治療，對照組患者在急診PCI術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林口服治療。比較兩組患者支架置入前后TIMI血流分級，術(shù)中慢血流發(fā)生情況及住院期間不良臨床事件發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者支架置入前TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者支架置入后TIMI血流分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)中慢血流發(fā)生率為7.9%，低于對照組的30.0%(P<0.05)。住院期間對照組2例患者死亡，觀察組1例患者死亡，死因均為廣泛前壁心肌梗死、心源性休克。觀察組患者住院期間不良臨床事件發(fā)生率為13.1%，低于對照組的32.5%(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前口服替格瑞洛可降低ASTEMI患者急診PCI術(shù)中慢血流發(fā)生率，且不增加住院期間不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)是指因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，局部血栓形成而造成冠狀動脈管腔阻塞，引起血流突然中斷、供血心肌持續(xù)缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是ASTEMI的有效治療手段，可有效開通閉塞血管，進(jìn)而改善缺血部位供血、挽救瀕死心肌，且其在各類指南中均為Ⅰ類推薦。慢血流是指在冠狀動脈造影過程中發(fā)生的冠狀動脈灌注減慢現(xiàn)象。研究顯示，急診PCI術(shù)中慢血流發(fā)生率為10%～30%[1]，且發(fā)生慢血流患者的病死率是再灌注正?；颊叩?0倍[2]；在急診PCI術(shù)中改善抗血小板治療可明顯提高梗死相關(guān)血管TIMI血流分級，進(jìn)而改善心肌灌注[3]。替格瑞洛是一種新型抗血小板制劑，與傳統(tǒng)抗血小板制劑——氯吡格雷相比，起效更快、抗血小板作用更強(qiáng)。但ASTEMI患者急診PCI術(shù)前使用替格瑞洛是否會對術(shù)中慢血流產(chǎn)生影響，目前相關(guān)報(bào)道較少見。本研究對ASTEMI患者急診PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛，并與氯吡格雷進(jìn)行比較，旨在探討替格瑞洛對ASTEMI患者急診PCI術(shù)中慢血流的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年9月—2015年2月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院就診的ASTEMI患者78例，均行急診PCI。將所有患者隨機(jī)分為觀察組38例和對照組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為ASTEMI；(2)發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有活動性出血患者；(2)近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史患者；(3)伴有心源性休克、未控制的心力衰竭〔美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥3級〕、嚴(yán)重低血壓〔收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓<60 mm Hg〕患者；(4)懷疑合并主動脈夾層患者；(5)嚴(yán)重腎功能不全〔腎小球?yàn)V過率(GFR)<60 ml/min〕、肝功能不全〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)/天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>2倍參考值上限〕、凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或>450×109/L患者。

1.2治療方法觀察組患者急診PCI術(shù)前給予替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg口服治療，對照組患者急診PCI術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg口服治療，同時(shí)根據(jù)患者病情應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及他汀類藥物等。兩組患者均于負(fù)荷劑量藥物治療后進(jìn)行急診PCI，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素(100 U/kg)抗凝，經(jīng)股/橈動脈途徑入路，行冠狀動脈造影確定梗死相關(guān)血管，根據(jù)靶血管病變選擇血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、支架植入等處理。

1.3觀察指標(biāo)主要終點(diǎn)事件：支架置入前后TIMI血流分級，其中0級：閉塞遠(yuǎn)端無血流灌注；1級：有超過閉塞段的前向血流但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級：前向血流能夠充盈血管床但血流速度緩慢(需要3個(gè)或3個(gè)以上心動周期充盈遠(yuǎn)端血管床)；3級：正常血流速度能完全充盈遠(yuǎn)端血管床(<3個(gè)心動周期充盈遠(yuǎn)端血管床)[4]。慢血流判定標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示冠狀動脈血流在TIMI 2級或以下，排除血栓、氣栓、夾層、嚴(yán)重痙攣等影響冠狀動脈血流因素，稱為慢血流。次要終點(diǎn)事件：住院期間不良臨床事件發(fā)生情況，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、急性支架內(nèi)血栓形成、出血、心力衰竭等。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者年齡、性別、吸煙率、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)發(fā)生率、梗死相關(guān)血管及抽吸導(dǎo)管使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者支架置入前后TIMI血流分級比較兩組患者支架置入前TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者支架置入后TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。支架置入后觀察組患者慢血流發(fā)生率為7.9%，低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.130，P=0.013)。

表1　兩組患者臨床資料比較

注：a為t值

表2兩組患者支架置入前后TIMI血流分級比較(例)

Table 2Comparison of TIMI flow grade between the two groups before and after stent implantation

組別例數(shù)術(shù)前0~1級 2級 3級術(shù)后0~1級 2級 3級對照組40333401228觀察組3831250 3 35u值0.1572.460P值0.8750.014

2.3兩組患者住院期間不良臨床事件發(fā)生情況比較住院期間對照組2例患者死亡，觀察組1例患者死亡，死因均為廣泛前壁心肌梗死、心源性休克。觀察組患者住院期間不良臨床事件發(fā)生率為13.1%，低于對照組的32.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.107，P=0.043，見表3)。

表3兩組患者住院期間不良臨床事件發(fā)生情況比較(例)

Table 3Comparison of incidence of adverse clinical events during hospitalization between the two groups

組別例數(shù)死亡再發(fā)心肌梗死急性支架內(nèi)血栓形成出血心力衰竭對照組4022306觀察組3810103

3　討論

急診PCI治療ASTEMI的目的不僅是解除冠狀動脈狹窄、抽吸血栓，更重要的是打開微循環(huán)、改善心肌細(xì)胞代謝、恢復(fù)缺血心肌功能，從而有效減少梗死面積、改善預(yù)后、降低病死率。但急診PCI風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中可能出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭、慢血流心包填塞等并發(fā)癥，其中慢血流較常見。Hawkins等[5]研究發(fā)現(xiàn)，接受冠狀動脈造影的患者約5.5%存在慢血流，且慢血流發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞水腫、毛細(xì)血管損傷、微血管管腔變小[6]及C反應(yīng)蛋白、白介素6等炎性標(biāo)志物水平升高有關(guān)[7]。對ASTEMI患者而言，梗死相關(guān)動脈血栓負(fù)荷更嚴(yán)重，因合并血管痙攣而易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，即使解除了梗死相關(guān)動脈的狹窄，仍會發(fā)生無復(fù)流區(qū)域大面積心肌壞死、瘢痕形成、心肌重塑、惡性心律失常。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的患者住院病死率、5年病死率均增加[8]。因此，對于急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更重要。

口服雙聯(lián)負(fù)荷量抗血小板聚集藥物是ASTEMI患者急診PCI術(shù)前的必要治療，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷多年來一直占據(jù)主導(dǎo)地位。替格瑞洛是一種口服、可逆、作用直接的二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12抑制劑，其停藥后能更快失去效應(yīng)而使血小板恢復(fù)功能，較氯吡格雷血小板抑制作用起效更快。PLATO研究表明，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能明顯降低心血管疾病病死率、心肌梗死及卒中發(fā)生率，也可降低支架內(nèi)血栓形成等次要終點(diǎn)事件發(fā)生率，且不增加出血事件發(fā)生率[9]。2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)發(fā)布的“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”及“2012年ACCF/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療指南”均推薦替格瑞洛可作為氯吡格雷的替代藥物，推薦級別Ⅰb[10]。有研究顯示，ASTEMI患者急診PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。另有研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷能降低ASTEMI患者急診PCI所致的炎性反應(yīng)[12]。但其是否能減少ASTEMI患者急診PCI術(shù)中慢血流現(xiàn)象，臨床相關(guān)研究報(bào)道較少見。

本研究對ASTEMI患者急診PCI術(shù)前分別給予負(fù)荷劑量替格瑞洛和氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，觀察組患者支架置入后TIMI血流分級優(yōu)于對照組，慢血流發(fā)生率及住院期間不良臨床事件發(fā)生率低于對照組。提示替格瑞洛在降低急診PCI術(shù)中慢血流方面優(yōu)于氯吡格雷，可能與其抗血小板聚集效果強(qiáng)、起效快、有效抗炎作用有一定關(guān)系。而氯吡格雷需經(jīng)體內(nèi)活化代謝才能起效，且受基因多態(tài)性影響，可能是其效果略差的原因。兩組患者住院期間次要終點(diǎn)事件間有差異，可能與樣本量較小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前口服替格瑞洛可降低ASTEMI患者急診PCI術(shù)中慢血流發(fā)生率，且不增加住院期間不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。但本研究結(jié)果及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)仍存在一些不足，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行論證。

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(本文編輯：謝武英)

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈；替格瑞洛；冠狀動脈慢血流

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Impact of Ticagrelor on Coronary Slow Flow during Emergency PCI in patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial InfarctionZHANGDong-wei，KANGYan-xia，LIULi-yuan，etal.DepartmentofCardiology，XijingHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of ticagrelor on coronary slow flow(CSF)during emergency PCI in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(ASTEMI).MethodsA total of 78 patients with ASTEMI were selected in Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University from September 2014 to February 2015，all of them received emergency PCI，and they were randomly divided into control group(n=38) and observation group(n=40).Patients of control group were given oral clopidogrel bisulfate and aspirin before emergency PCI，while patients of observation group were given oral ticagrelor and aspirin before emergency PCI.TIMI flow grade before and after stent implantation，incidence of CSF during emergency PCI and incidence of adverse clinical events during hospitalization were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of TIMI flow grade was found between the two groups before stent implantation(P>0.05)，while TIMI flow grade of observation group was statistically significantly better than that of control group after stent implantation(P<0.05).The incidence of CSF during emergency PCI of observation group was 7.9%，was statistically significantly higher than that of control group of 30.0%(P<0.05).During hospitalization，2 cases of control group and one case of observation group died，all caused by extensive anterior myocardial infarction and cardiogenic shock.The incidence of adverse clinical events during hospitalization of observation group was 13.1%，was statistically significantly lower than that of control group of 32.5%(P<0.05).ConclusionPreoperative oral ticagrelor can reduce the incidence of CSF during emergency PCI in patients with ASTEMI，without increasing the occurrence risk of adverse clinical events during hospitalization，and is safe.

【Key words】Myocardial infarction；Angioplasty，balloon，coronary；Ticagrelor；Coronary slow flow

收稿日期：(2015-07-10；修回日期：2015-09-13)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.003

通信作者：郭艷杰，710032陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科；E-mail:qing090909@sina.com

基金項(xiàng)目：作者單位：710032陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科(張東偉，劉麗媛，范延紅，曹艷杰，郭艷杰)；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腫瘤科(康艷霞)