鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎

羅香梅趙云峰李大紅喻國(guó)凍張 田

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東湛江 524000；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州貴陽(yáng) 550000

鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎

羅香梅1趙云峰1李大紅1喻國(guó)凍2▲張 田2

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東湛江 524000；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州貴陽(yáng) 550000

目的 探討鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎的臨床療效。 方法 將霉菌性上頜竇炎100例隨機(jī)分為A、B兩組，A組43例，采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)，B組57例，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)。 結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月評(píng)定療效，A組治愈35例，復(fù)發(fā)8例，治愈率為81.4%，B組治愈55例，復(fù)發(fā)2例，治愈率為96.5%,B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)式是治療霉菌性上頜竇炎的有效手段，療效確切，較鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)提高了治愈率，降低了復(fù)發(fā)率。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；霉菌??；上頜竇炎；下鼻道開窗；鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)

霉菌性上頜竇炎經(jīng)典的手術(shù)治療方法是上頜竇根治術(shù)（cald-well-luc手術(shù)），因其損傷大，痛苦多，且下鼻道造口容易狹窄，閉鎖，引流不暢，通氣不佳，致術(shù)后療效差。由于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery）的廣泛應(yīng)用，近幾年來，霉菌性上頜竇炎的治愈率明顯提高，且復(fù)發(fā)率降低?，F(xiàn)對(duì)我科2008年7月～ 2013年12月100例霉菌性上頜竇炎的住院患者分別采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下單徑路上頜竇自然口開放及上頜竇自然口開放聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組100例，其中女58例，男42例，均為單側(cè)，以左側(cè)多見；隨機(jī)將所有患者分為病例組B組57例和對(duì)照組A組43例，B組采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)；A組采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)。對(duì)照組A組43例患者中，男20例，女23例，年齡17～79歲，平均（45.3±5.6）歲，病程0.1～8.3年，平均病程（4.3±1.5）年；病例組B組57例患者中，男22例，女35例，年齡21～75歲，平均（46.5±6.1）歲，病程0.2～7年，平均病程（4.1±1.3）年；兩組患者在性別、年齡及鼻-鼻竇炎病程分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合病例對(duì)照研究的均衡性原則。所有患者均無(wú)鼻腔手術(shù)史。其中慢性鼻竇炎并鼻息肉形成20例，鼻中隔偏曲15例，其中長(zhǎng)期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素13例。診斷依據(jù)：（1）主要癥狀為頭痛，頭悶脹不適，可有膿涕，鼻腔可有臭味，鼻涕中帶血或回吸性血涕，可有鼻出血，出血量不等，伴面頰部脹痛不適及鼻塞等，較少有排出帶有臭味的豆渣樣團(tuán)塊。（2）體查：鼻黏膜慢性充血，中鼻甲、鉤突可水腫，息肉樣改變，中鼻道可見膿性分泌物，中鼻道及鼻頂后部可見灰黃色、黑褐色干酪樣團(tuán)塊；鼻中隔可有偏曲。（3）鼻竇CT對(duì)診斷霉菌性上頜竇炎有其特殊性，表現(xiàn)為患側(cè)上頜竇竇腔不規(guī)則的密度增高的類金屬樣軟組織陰影，病變區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化斑形成最具有診斷特異性，也是與細(xì)菌性鼻竇炎的主要鑒別點(diǎn)[1-2]；同時(shí)可伴有上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞，上頜竇外側(cè)壁可有不同程度的骨質(zhì)硬化、增厚。（4）霉菌性團(tuán)塊標(biāo)本可以確診[3]，均提示為非侵襲性霉菌感染，其中曲霉菌97例，毛霉菌3例。

1.2手術(shù)方法

所有病例均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，因霉菌性上頜竇炎較一般鼻竇炎癥狀重，術(shù)后可酌情使用氨酚雙氫可待因片（路蓋克，威海路坦制藥有限公司，H20030920）止痛。43例采用單徑路（經(jīng)上頜竇自然口）術(shù)式，首先用1%注射用鹽酸丁卡因（浙江九旭藥業(yè)有限公司，H20020144）加0.1%鹽酸腎上腺素注射液 （廣州白云山明興制藥有限公司，H44022234）配制的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，再用1%利多卡因腎上腺素液（4∶1～5∶1，鹽酸利多卡因注射液，河北天成藥業(yè)股份有限公司，H13022313）行蝶腭神經(jīng)、眶下神經(jīng)、鉤突、鼻丘阻滯麻醉，切除鉤突，咬除篩泡，便于擴(kuò)大上頜竇口，用電動(dòng)切割器切除及修整上頜竇口黏膜組織，約2.5cm×2.5cm大小，盡可能保留竇內(nèi)黏膜，以不同角度的鼻內(nèi)鏡（0°，70°）觀察竇腔內(nèi)病變情況，用彎吸頭清除竇內(nèi)干酪樣或泥沙樣霉菌團(tuán)塊，并用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔至清亮液。B組57例行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)。先用丁卡因腎上腺素棉片收縮及表麻下鼻道前、中端，用上頜竇穿刺套管或剝離子于下鼻道外側(cè)即上頜竇穿刺處刺入竇腔，并擴(kuò)大此孔為2.0cm×2.0cm大小，勿向前損傷鼻淚管開口，從兩開窗口將竇內(nèi)病灶清除干凈，其中15例行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，20例行中鼻甲成形術(shù)，個(gè)別行鼻息肉摘除及相應(yīng)鼻竇開放術(shù)。術(shù)畢，納吸棉及膨脹海棉填塞中鼻道，24h后取出膨脹海棉，每天用生理鹽水沖洗術(shù)腔，直至沖出清亮液，此沖洗均置管進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡復(fù)查一次，同時(shí)給予雷諾考特（布地奈德鼻噴霧劑，阿斯利康制藥）噴鼻。隨診半年，整個(gè)治療過程中全身和局部均未使用抗真菌藥物。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者自覺癥狀的改善程度和鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇檢查所見，按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)：治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本實(shí)驗(yàn)中所有的數(shù)據(jù)采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS為13.0的軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用四格表x2檢驗(yàn)，因n＜5，用Fisher精確概率法；兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩種手術(shù)方式下殘留霉菌團(tuán)塊的比較

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，進(jìn)行療效評(píng)定。A組43例，治愈35例，復(fù)發(fā)8例，治愈率81.4%；B組57例，治愈55例，2例復(fù)發(fā)，治愈率96.5%；均為未行鼻內(nèi)鏡清理復(fù)查，鼻腔粘連所致。用四格表x2檢驗(yàn)得出四格表x2=6.206，P=0.018，P＜0.05，故差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即病例組B組鼻內(nèi)窺鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)療效是確切的，明顯優(yōu)于單純上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)。

2.2兩種徑路的術(shù)后恢復(fù)狀況的比較

兩種徑路的術(shù)后恢復(fù)狀況主要以術(shù)后愈合期和殘留霉菌塊者例數(shù)來判定，雙徑路術(shù)式平均術(shù)后愈合期（4.69±1.88）周，殘留霉菌塊者例數(shù)2（3.5%）；單徑路術(shù)式平均術(shù)后愈合期（11.47±2.52）周，殘留霉菌塊者例數(shù)8（18.6%），t=-16.029，x2=6.206，P＜0.05，故差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即病例組B組鼻內(nèi)窺鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)術(shù)后愈合期短，且不易復(fù)發(fā)，明顯優(yōu)于單純上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)。見表1。

表1　兩種徑路的術(shù)后恢復(fù)狀況的比較

3　討論

霉菌性鼻竇炎根據(jù)霉菌停留在黏膜表面還是已侵犯并生長(zhǎng)在黏膜內(nèi)的血管而分為侵襲性和非侵襲性[5]，其中以非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎為主[6]，前者以毛霉菌為主，后者以曲霉菌為主。霉菌性鼻竇炎單側(cè)單竇為主，上頜竇最多見[7]，且以寄生狀態(tài)存在于上頜竇內(nèi)，我院收集的100例病例，病理報(bào)告均未發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇黏膜內(nèi)有霉菌生長(zhǎng)，因此均屬于非侵襲性霉菌性鼻竇炎。其中非侵襲性霉菌性上頜竇炎根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性為患者鼻腔鼻竇局部的解剖結(jié)構(gòu)異常如鼻中隔偏曲或鼻息肉等影響鼻腔鼻竇通氣引流，其所致厭氧環(huán)境利于霉菌生長(zhǎng)繁殖。繼發(fā)性為長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素、全身抵抗力下降等引發(fā)[8]。本組原發(fā)87例，繼發(fā)13例。

非侵襲性霉菌性上頜竇炎患者多為鼻腔、鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，且免疫功能大多正常，本組患者糖尿病僅占13%（13/100），無(wú)全身免疫功能異常者。Dufour等[9]建立了霉菌性鼻竇炎的兔實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停?0例），在研究其發(fā)病機(jī)制中發(fā)現(xiàn)了8例非侵襲性霉菌性鼻竇炎發(fā)生在上頜竇口阻塞的兔模型中。Taxy[10]則根據(jù)上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推斷中鼻道阻塞是霉菌性上頜炎發(fā)病的重要因素。也有研究認(rèn)為，竇口鼻道復(fù)合體阻塞所引起的低氧環(huán)境更利于霉菌生長(zhǎng)[11]。

手術(shù)是霉菌性上頜竇炎唯一有效的治療方法[12]。過去常用的是Caldwell-luc術(shù)式，但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后面頰部腫脹、淤血，甚至可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間面部麻木感及口瘺形成，且不符合鼻腔鼻竇生理功能，已逐漸被Fess取代。單純經(jīng)Messerklinger術(shù)式擴(kuò)大上頜竇內(nèi)側(cè)壁開口，我們認(rèn)為，上頜竇腔呈錐體形，如果單從上頜竇自然口清除竇腔內(nèi)病變，可能會(huì)遺留一些無(wú)法發(fā)現(xiàn)或手術(shù)器械難以達(dá)到的“死角”，如上頜竇內(nèi)側(cè)壁與下壁、前壁交界處等，術(shù)中只能反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)腔，將竇腔內(nèi)的霉菌團(tuán)塊沖至竇口處才能將其取出，因此有病變清除不徹底而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。而聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)可分別在兩個(gè)方向上用內(nèi)窺鏡和器械交替觀察、操作，利于充分暴露上頜竇內(nèi)霉菌團(tuán)塊，并用大量生理鹽水沖洗，減少了“死角”，彌補(bǔ)了單徑路的缺陷，從而達(dá)到徹底清除病灶目的。而手術(shù)中徹底清除霉菌團(tuán)塊，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，使鼻腔、鼻竇建立足夠的通氣引流，徹底改變霉菌賴以生存的低氧環(huán)境，術(shù)中不需要去除竇腔黏膜，即使是高度水腫的竇腔黏膜也可保留，有利于術(shù)后創(chuàng)面生理功能恢復(fù)，故該術(shù)式創(chuàng)傷小，能真正達(dá)到根治、微創(chuàng)目的。本研究A，B兩組的治愈率分別為81.4%和96.5%，運(yùn)用上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)的患者的治愈率明顯高于單純的上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)患者的治愈率，其中A組8例復(fù)發(fā)的患者，通過術(shù)后換藥及內(nèi)窺鏡復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，鼻腔內(nèi)均有殘佘的霉菌團(tuán)塊，一旦霉菌團(tuán)塊被清除干凈，癥狀逐漸消失，疾病趨于愈合。而B組復(fù)發(fā)的2例患者，均為未堅(jiān)持鼻腔沖洗及內(nèi)窺鏡的復(fù)查清理，鼻腔粘連所致。且從上表中可看出：B組患者其術(shù)后內(nèi)窺鏡復(fù)查次數(shù)及術(shù)后鼻腔沖洗的時(shí)間明顯短于單純的上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)患者，且術(shù)后患者的主觀癥狀即頭痛，鼻塞，流鼻血及涕中帶血等癥狀消失的時(shí)間明顯短于A組患者。綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療霉菌性上頜竇炎的療效是確切的，明顯優(yōu)于單純上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)。

根據(jù)我科2008年7月～2013年12月100例霉菌性上頜竇炎患者手術(shù)后的隨訪觀察，得出如下的結(jié)論：（1）霉菌沉積于單側(cè)上頜竇，引起該側(cè)其他竇腔阻塞性炎癥，術(shù)中通過徹底清除上頜竇腔內(nèi)霉菌團(tuán)塊，其他受累竇腔并未給予開放，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其他竇腔均恢復(fù)正常。（2）要重視變應(yīng)性霉菌性上頜竇炎的治療，其特異性的臨床特征是變態(tài)反應(yīng)性黏液（可為油灰樣、黃色或綠色，極為黏稠且不易吸出，術(shù)后必須重視系統(tǒng)的脫敏治療、口服或局部噴霧糖皮質(zhì)激素。（3）鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)同時(shí)去除鼻腔阻塞因素，如鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)等。（4）鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)式，利于徹底清除竇腔內(nèi)病變組織，改善鼻腔鼻竇的通氣引流。（5）術(shù)后堅(jiān)持鼻腔鼻竇的沖洗及鼻內(nèi)鏡的復(fù)查及清理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除竇口的囊泡組織及殘留的霉菌團(tuán)塊，確保上頜竇的引流通暢。故術(shù)后3月每日生理鹽水沖洗鼻腔，定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，保證竇口通暢，對(duì)防止非侵襲性霉菌性上頜竇炎的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

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The endoscopic management of fungal maxillary sinusitis with combined approach of intranasal antrostomy in inferior nasal meatus and endoscopic maxillary surgery

LUO Xiangmei1ZHAO Yunfeng1LI Dahong1YU Guodong2ZHANG Tian2
1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Zhanjiang Center People's Hospital, Guangdong, Zhanjiang 524000, China; 2.Department of Otolaryngology Head and Nedck Surgery, Guiyang Medical College Attached Hospital , Guizhou, Guiyang 550000,China

Objective To investigate the effects of The endoscopic management of fungal maxillary sinusitis with combined approach of intranasal antrostomy in inferior nasal meatus and endoscopic maxillary surgery. Methods One hundred cases of fungal maxillary sinusities were randomly distributed into two groups( group A and group B ). Group A ,which included Forty-three cases,were under endoscopic maxillary surgery, Group B, which included fiftyseven cases,were under endoscopic maxillary surgery and intranasal antrostomy in inferior nasal meatus. Results The outcome of the surgeries after six-month follow-up In group A , 35 cases were cured after the first surgery, 8 cases were in a relapse. the curative rate is 81.4%; In group B, 55 cases were cured after the first surgery, 2 cases were in a relapse. the curative rate is 96.5%. The curative rate of Group B was higher than that of Group A, which is of significant difference between group A and B . Conclusion The combined approach has a better curative effect, higher curative rate and lower recurrence rate,compared with endoscopic maxillary surgery.

Endoscopic surgery; Mycosis; Maxillary sinusities; Intranasal antrostomy in inferior nasal meatus; Endoscopic maxillary surgery

R765.42

B

2095-0616（2015）12-24-04

廣東省湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014B01161）。

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（2015-03-18）