麻醉機(jī)對(duì)醫(yī)療安全的影響

代金貞，周志強(qiáng)，吳 震

麻醉機(jī)對(duì)醫(yī)療安全的影響

代金貞，周志強(qiáng)，吳 震

目的：強(qiáng)化麻醉機(jī)的正常運(yùn)行對(duì)醫(yī)療安全的重要性，降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。方法：圍繞麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)中的氧氣輸出、二氧化碳吸收系統(tǒng)及機(jī)械通氣裝置部分，介紹危及患者醫(yī)療安全的6例麻醉機(jī)故障。結(jié)果：5例由于及時(shí)正確處理，避免了麻醉意外的發(fā)生；1例由于低氧血癥發(fā)現(xiàn)較遲，發(fā)生心跳驟停，經(jīng)搶救后復(fù)蘇。結(jié)論：麻醉機(jī)是影響醫(yī)療安全的重要因素之一，任一部件的機(jī)械或人為故障均可危及圍術(shù)期患者的生命安全，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的高度重視。

麻醉機(jī)；故障；醫(yī)療安全

0 引言

1910年Mckesson設(shè)計(jì)出能間斷輸出氧、氧化亞氮以及準(zhǔn)確控制流量的麻醉機(jī)[1]?，F(xiàn)在的麻醉機(jī)已成為麻醉醫(yī)師常用的工具之一，其主要功能包括向患者提供氧、吸入麻醉藥和呼吸管理。臨床上要求提供的氧及吸入麻醉藥體積分?jǐn)?shù)應(yīng)精確、穩(wěn)定且容易控制。因此，優(yōu)良的麻醉機(jī)應(yīng)具有的特點(diǎn)為：（1）有防止缺氧的安全裝置及必要的報(bào)警系統(tǒng)；（2）有體積分?jǐn)?shù)精確的專用蒸發(fā)器；（3）備有適于麻醉時(shí)管理呼吸的呼吸器；（4）生命體征監(jiān)測(cè)儀器；（5）符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的各連接部件；（6）麻醉殘氣清除系統(tǒng)[2]。為保證醫(yī)療安全，麻醉醫(yī)師應(yīng)知曉麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)和性能，熟練掌握其使用方法。由于歷史原因，1991年以前，我國(guó)沒(méi)有專業(yè)的麻醉物理學(xué)等教材，麻醉機(jī)知識(shí)的傳授多采取師徒帶教方式進(jìn)行，麻醉安全基本上依靠麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。近20 a來(lái)，我國(guó)麻醉學(xué)科及專業(yè)人員隊(duì)伍素質(zhì)已發(fā)生了巨大改變和進(jìn)步，但臨床上仍常有麻醉意外事件發(fā)生，其中有一部分與麻醉機(jī)有關(guān)。為此，筆者選擇6個(gè)病例進(jìn)行分析，旨在提示麻醉醫(yī)師：麻醉機(jī)也是影響醫(yī)療安全的重要因素，不可忽視。

1 病例資料

1.1 Dr?ger Sulla 808麻醉機(jī)二氧化碳吸收罐漏氣

例1：患者男性，35歲，體質(zhì)量62 kg，因顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損，擬行全麻下顱骨修補(bǔ)術(shù)。靜注2.5%硫賁妥鈉10 mL，琥珀膽堿100 mg行快速誘導(dǎo)。面罩加壓給氧時(shí)發(fā)現(xiàn)：Sulla 808麻醉機(jī)漏氣，無(wú)法給氧及人工通氣。立即改用簡(jiǎn)易呼吸器，手控輔助呼吸給氧。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，Sulla 808麻醉機(jī)二氧化碳吸收罐（中間為塑料透明圓筒，圓筒上、下方為金屬蓋板、底盤(pán)，外周以金屬桿、螺釘固定）金屬底盤(pán)與圓筒組合處由于外周固定螺釘松動(dòng)而產(chǎn)生縫隙，縫隙處進(jìn)入鈉石灰細(xì)小顆粒及粉塵，導(dǎo)致麻醉機(jī)緊閉循環(huán)時(shí)漏氣。清理雜物及加固二氧化碳吸收罐后，麻醉機(jī)恢復(fù)正常工作。

1.2 Penlon麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈導(dǎo)致通氣不足

例2：患者女性，40歲，體質(zhì)量70 kg。因雙側(cè)附件囊性包塊，擬行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。麻醉選擇氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，機(jī)械通氣（Penlon麻醉機(jī)潮氣量（VT）550mL，呼吸頻率（f）12次/min，呼吸比（I∶E）=1∶2，氣道壓（paw）12 cm H2O（1 cmH2O= 0.098kPa）。行機(jī)械通氣后，血氧飽和度（Sp（O2））100%，但呼氣末二氧化碳（pET（CO2））由40 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）升高至50 mmHg，其波形的下降支不能回到基線（校零后仍然如此），上升支正常。同時(shí)，Penlon呼吸器皮囊風(fēng)箱在運(yùn)作時(shí)逐漸上移（VT由550 mL降至300mL，paw降至10cmH2O。停止機(jī)械通氣，再次檢查麻醉機(jī)，發(fā)現(xiàn)雖然麻醉機(jī)緊閉循環(huán)不漏氣，但吸氣活瓣關(guān)閉失靈。仔細(xì)清潔吸氣活瓣裝置后，再次機(jī)械通氣，皮囊風(fēng)箱運(yùn)作正常，paw上升至12 cmH2O，VT維持在550 mL，pET（CO2）波形正常，pET（CO2）逐漸下降至34 mmHg。

1.3 STEPHAN ARTEC-C麻醉機(jī)呼氣活瓣關(guān)閉引發(fā)高碳酸血癥

例3：患者女性，53歲，體質(zhì)量57 kg，因膽囊結(jié)石，擬行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。麻醉選擇氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，機(jī)械通氣（STEPHAN ARTEC-C麻醉機(jī)VT550 mL，f 12～15次/min，I∶E=1∶2）。手術(shù)中，由于室內(nèi)光線對(duì)腹腔鏡手術(shù)的限制，影響了麻醉醫(yī)師觀察麻醉機(jī)呼、吸氣活瓣的開(kāi)、閉功能狀況?；颊咝g(shù)中發(fā)生二氧化碳蓄積體征，心電監(jiān)測(cè)顯示室性早搏呈二聯(lián)律。打開(kāi)室內(nèi)燈光，檢查發(fā)現(xiàn)STEPHAN ARTEC-C麻醉機(jī)呼氣橡膠活瓣呈關(guān)閉狀態(tài)，未隨呼吸器運(yùn)轉(zhuǎn)而開(kāi)啟、關(guān)閉。急查動(dòng)脈血?dú)猓琾a（CO2）高達(dá)16 kPa。經(jīng)緊急清潔麻醉機(jī)呼氣活瓣水分，人工過(guò)度通氣，以及給予物理降溫、抗心律失常、糾酸、脫水等治療，患者逐漸轉(zhuǎn)危為安，pa（CO2）恢復(fù)至正常范圍。

1.4 FANCY-84麻醉機(jī)快速充氧閥故障

例4：患者男性，55歲，體質(zhì)量65 kg，因顱內(nèi)占位性病變，擬行全麻下開(kāi)顱探查術(shù)。筆者在麻醉前進(jìn)行常規(guī)麻醉機(jī)檢查時(shí)，按壓FANCY-84麻醉機(jī)快速充氧閥，發(fā)現(xiàn)該快速充氧閥突然嵌于開(kāi)啟位，以35 L/min流速持續(xù)快速供氧。關(guān)閉供氧源后，打開(kāi)快速充氧裝置，發(fā)現(xiàn)密封球與閥座之間（現(xiàn)代麻醉機(jī)最常用的快速充氧閥由按鈕、連桿、密封球、彈簧和閥座5個(gè)部分組成）有灰塵，清除雜質(zhì)后安裝復(fù)原，經(jīng)檢測(cè)顯示麻醉機(jī)工作正常，手術(shù)順利完成。

1.5 Dr?ger Fabius GS麻醉機(jī)新鮮氣體流量閥失靈導(dǎo)致低氧血癥

例5：患者男性，14歲，體質(zhì)量44 kg，因左眼爆炸傷擬行清創(chuàng)縫合術(shù)。麻醉選擇氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，機(jī)械通氣（Fabius GS麻醉機(jī)VT450 mL，f 12次/min，I∶E=1∶2）?；颊咴诼樽砗? h手術(shù)過(guò)程中突發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，心率38次/min甚至心跳驟停。經(jīng)搶救復(fù)蘇，心跳恢復(fù)竇性心律后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。在處理心動(dòng)過(guò)緩過(guò)程中，F(xiàn)abius GS麻醉機(jī)新鮮氣體電子流量計(jì)顯示氧流量2.0 L/min，而刻度流量管中的滑球式浮標(biāo)則靜止于零位，未隨氧氣氣流上浮滑動(dòng)（該故障由Dr?ger售后服務(wù)修復(fù)）。

1.6 北美Dr?ger GS麻醉機(jī)吸氣限壓閥應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致通氣不足

例6：患者男性，24歲，體質(zhì)量62 kg，因雙側(cè)精索靜脈曲張，擬行全麻下經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。麻醉選擇氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，機(jī)械通氣（北美GS麻醉機(jī)VT550 mL，f 12次/min，I∶E= 1∶2）。麻醉后呼吸監(jiān)測(cè)顯示：VT450 mL，paw7 cmH2O，pET（CO2）40 mmHg。仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)GS麻醉機(jī)吸氣限壓閥調(diào)節(jié)旋鈕位于“Min”以下，呼吸風(fēng)箱刻度顯示每次皮囊風(fēng)箱運(yùn)作不能到達(dá)基點(diǎn)。調(diào)節(jié)吸氣限壓閥為中間位（“Min”與“Max”之間），呼吸皮囊風(fēng)箱運(yùn)作正常，VT恢復(fù)至550 mL，paw上升至12 cmH2O，pET（CO2）逐漸下降至34 mmHg。

2 討論

臨床上麻醉機(jī)故障導(dǎo)致的圍術(shù)期不良反應(yīng)并不少見(jiàn)。Fasting等[3]對(duì)1996—2000年間83 154例麻醉進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期因麻醉設(shè)備故障引起的不良反應(yīng)共有157例，其中麻醉機(jī)故障49例（發(fā)生率約為0.06%），包括呼吸回路系統(tǒng)故障、蒸發(fā)器漏氣、呼吸機(jī)漏氣以及單向活瓣故障等。Wylie[4]對(duì)29例因麻醉設(shè)備故障造成患者死亡或殘疾的病例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)供氧中斷17例，器械接頭脫落5例，器械使用不當(dāng)3例，二氧化碳潴留2例，誤吸氧化亞氮2例。Cooper認(rèn)為，麻醉設(shè)備故障的主要原因包括監(jiān)測(cè)設(shè)備故障（24%）、呼吸回路系統(tǒng)故障（20%）、呼吸通道故障（18%）、麻醉機(jī)故障（12%）以及其他故障（26%）[5]。

麻醉機(jī)除具有實(shí)施全身麻醉的功能外，還具有一旦發(fā)生麻醉意外時(shí)搶救患者，特別是輔助呼吸的功能。因此，麻醉機(jī)的用前檢查十分重要，也必不可少。麻醉機(jī)檢查主要包括供氧是否充足，供氣壓力是否合適，氧氣流量計(jì)功能是否正常，鈉石灰是否更換，呼、吸氣活瓣開(kāi)閉是否正常，呼、吸氣螺紋管及呼吸囊大小是否合適，緊閉循環(huán)是否漏氣以及蒸發(fā)罐功能是否正常等[6]。例1中二氧化碳吸收裝置漏氣導(dǎo)致呼吸困難，其原因在于青年麻醉醫(yī)師未檢查麻醉機(jī)即開(kāi)始實(shí)施麻醉。若無(wú)簡(jiǎn)易呼吸器在旁，該患者很可能因麻醉而發(fā)生心跳驟停。這也說(shuō)明任何完善的規(guī)章制度，如不能體現(xiàn)在具體工作中，醫(yī)療隱患也難以避免。

麻醉機(jī)呼、吸氣活瓣是單向活瓣，引導(dǎo)氣流呈單向性運(yùn)行，可避免呼出氣體排出不暢或吸入氣體進(jìn)入不充分而導(dǎo)致二氧化碳蓄積。活瓣由輕質(zhì)金屬、橡膠、塑料或云母片制成圓形薄膜型，輕巧耐用、啟閉靈活。由于呼出氣體水蒸氣的黏附，常導(dǎo)致呼氣活瓣失靈，而吸氣活瓣失靈較為少見(jiàn)[7]。例2中吸氣活瓣失靈的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得益于麻醉中呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)。pET（CO2）曲線圖中的上升支至平臺(tái)段為呼氣相，下降支至基線段為吸氣相。例2機(jī)械通氣中發(fā)現(xiàn)pET（CO2）吸氣相呈漸進(jìn)性升高，而呼氣相無(wú)改變，呼吸器皮囊風(fēng)箱刻度顯示VT漸進(jìn)性減小，即提示吸氣活瓣失靈。及時(shí)清潔吸氣活瓣（未處理呼氣活瓣）后，機(jī)械通氣皮囊風(fēng)箱運(yùn)轉(zhuǎn)正常，pET（CO2）波形正常，pa（CO2）亦逐漸下降至正常范圍。例3中麻醉機(jī)呼氣橡膠活瓣因水蒸氣而黏附不動(dòng)，再加上沒(méi)有pET（CO2）監(jiān)測(cè)而未能早期發(fā)現(xiàn)二氧化碳蓄積，結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重高碳酸血癥發(fā)生，pa（CO2）高達(dá)16 kPa[7]（美國(guó)Nova StatProfileM血?dú)夥治鰞xpa（CO2）檢測(cè)值上限為16kPa）。雖然由于搶救及時(shí)未出現(xiàn)并發(fā)癥，但這也提示我們必要的麻醉監(jiān)測(cè)必須完善。雖然呼氣或吸氣活瓣失靈均可導(dǎo)致CO2蓄積，但發(fā)生原因不同，處理方法也不同。呼氣活瓣失靈，導(dǎo)致排出的CO2重吸收，引起高碳酸血癥；而吸氣活瓣失靈，則導(dǎo)致通氣量不足，引起高碳酸血癥，在判斷和處理時(shí)應(yīng)予以區(qū)別。

快速充氧閥是麻醉機(jī)獨(dú)立的氧氣管道中高壓回路與低壓回路的交叉點(diǎn)，平時(shí)在加壓彈簧作用下處于關(guān)閉狀態(tài)，只有啟動(dòng)快速充氧閥開(kāi)關(guān)時(shí)才開(kāi)放。其作用是臨時(shí)擴(kuò)充呼吸囊或機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)補(bǔ)充呼吸皮囊風(fēng)箱氣量。根據(jù)麻醉機(jī)設(shè)計(jì)的不同，啟動(dòng)快速充氧閥時(shí)進(jìn)入呼吸回路的氧氣流量可達(dá)35～75L/min。例4出現(xiàn)的日本FANCY-84麻醉機(jī)快速充氧閥故障，即密封球與閥座之間有灰塵，使快速充氧呈持續(xù)狀態(tài)，多與設(shè)計(jì)缺陷有關(guān)[8]，主要原因是該麻醉機(jī)氣體輸入端未設(shè)計(jì)安裝濾塵器。而質(zhì)量?jī)?yōu)良的麻醉機(jī)，氣體輸入端應(yīng)裝有防止灰塵進(jìn)入氣體管道的濾塵器，如北美Dr?ger麻醉機(jī)均安裝有銅棒狀濾塵器[9]。一旦麻醉機(jī)快速充氧閥因故障呈開(kāi)放狀態(tài)，即需緊急關(guān)閉供氣源；如在麻醉過(guò)程中發(fā)生，則應(yīng)先脫開(kāi)氣管導(dǎo)管與螺紋管的連接，防止患者肺過(guò)度膨脹而發(fā)生氣壓傷，然后再關(guān)閉氣源，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸[10]。

雖然各種類型的麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)大致相同，但其特點(diǎn)有明顯差異，所以應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說(shuō)明書(shū)，知曉、掌握其注意事項(xiàng)[11]。例5低氧血癥的發(fā)生原因在于：（1）麻醉者被Fabius GS麻醉機(jī)新鮮氣體電子流量計(jì)顯示的氧流量2.0 L/min所迷惑（Fabius GS麻醉機(jī)新鮮氣體輸出有流量管刻度滑球式浮標(biāo)及電子流量計(jì)數(shù)字2種顯示方法），而忽視了氧流量輸出的真實(shí)判斷指標(biāo)——流量管中浮標(biāo)是否隨流量控制旋鈕而升降。當(dāng)流量管中滑球式浮標(biāo)處于零位時(shí)，表示麻醉機(jī)沒(méi)有氧氣輸出。（2）Fabius GS麻醉機(jī)呼吸器為電動(dòng)、電控，氣源為空氣，吸入氧氣體積分?jǐn)?shù)的提高依賴于流量管中氧的輸出。在沒(méi)有新鮮氣體提供的情況下，呼吸器輸出氧體積分?jǐn)?shù)為21%，而麻醉過(guò)程中由于肺內(nèi)動(dòng)靜脈血存在分流，故全身麻醉時(shí)，吸入氣中最低氧氣體積分?jǐn)?shù)為33%。該例低氧血癥引發(fā)的麻醉意外教訓(xùn)慘痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)此低氧血癥的方法僅需完善吸入氧氣體積分?jǐn)?shù)監(jiān)測(cè)而已。例6發(fā)生的北美Dr?ger GS麻醉機(jī)因吸氣限壓閥掌握不當(dāng)導(dǎo)致通氣不足，其原因主要是年輕麻醉醫(yī)師不熟悉該裝置。北美Dr?ger GS麻醉機(jī)是北美2B的改進(jìn)型，它省去了200 mL容積的小兒風(fēng)箱，增設(shè)了吸氣限壓閥，即小兒機(jī)械通氣潮氣量的設(shè)定，以調(diào)節(jié)吸氣限壓閥壓力。成人機(jī)械通氣時(shí)，只需將此限壓閥旋鈕調(diào)至“Min”和“Max”之間即可。需要指出的是，國(guó)內(nèi)外各種類型的麻醉機(jī)生產(chǎn)商均附有較完善的使用說(shuō)明書(shū)，麻醉者均應(yīng)仔細(xì)閱讀、妥善保管。任何忽視使用說(shuō)明書(shū)、根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)使用麻醉機(jī)的工作習(xí)慣都是不正確的。

麻醉機(jī)缺乏日常、定期保養(yǎng)，也是影響醫(yī)療安全的因素之一。本文介紹的病例也存在缺乏保養(yǎng)的原因。不少醫(yī)療單位（包括部分教學(xué)醫(yī)院）重視儀器購(gòu)入，忽視儀器的正確使用和保養(yǎng)方法，也為醫(yī)療安全埋下了隱患，應(yīng)引起警惕。

綜上所述，麻醉機(jī)任一部件的機(jī)械或人為故障，均可直接影響圍術(shù)期患者的生命安全。為減少患者圍術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，青年麻醉醫(yī)師應(yīng)重視麻醉機(jī)的規(guī)范使用。

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（收稿：2014-02-10 修回：2014-07-20）

Effects of anesthesia machine on medical safety

DAI Jin-zhen,ZHOU Zhi-qiang,WU Zhen
（Department of Anesthesiology,Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China）

ObjectiveTo strengthen the relation between anesthesia machine and medical safety,and reduce the risk of patients during perioperative period.Methods According to the structure of anesthesia machine,such as output of oxygen,carbon dioxide absorption system and mechanical ventilation device,6 cases of anesthetic machine failure,which threatened medical patient safety,were introduced.ResultsTotally 5 of the 6 patients avoided tragedy because of being treated in time,and cardiac arrest occurred in the remained one who recovered after first aid.ConclusionMechanical or artificial failure of anesthesia machine may threaten the safety perioperative patient,so the anesthetist has to pay attention to it.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（4）：123-125]

anesthesia machine;failure;medical safety

R318.6；TH777

A

1003-8868（2015）04-0123-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.04.123

代金貞（1952—），男，副主任技師，主要從事臨床麻醉方面的研究工作。

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室（代金貞，周志強(qiáng)，吳 震）通訊作者：吳 震，E-mail：zhen1973@sina.com