早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)腦外傷昏迷患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響

姜惠敏

遼寧朝陽市中心醫(yī)院外科 朝陽 122000

腦外傷后會(huì)發(fā)生不同程度的昏迷狀況，昏迷到恢復(fù)清醒過程中，可伴昏睡、譫妄等表現(xiàn)，意識(shí)障礙時(shí)輕時(shí)重，呈波動(dòng)性。研究［1］發(fā)現(xiàn)，腦外傷嚴(yán)重昏迷患者一般病情較嚴(yán)重且多變，伴隨較多并發(fā)癥，致殘率和病死率高，因此，采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施，對(duì)提高患者治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高預(yù)后效果有較大影響［2］，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)腦外傷昏迷患者的救治有重要作用。研究［3］表明，早期有效合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保護(hù)患者腸道，并降低分解代謝激素分泌。我們對(duì)腦外傷昏迷患者采取早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，分析其對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009-02以來我院腦外科就診的腦外傷伴昏迷患者57例作為研究對(duì)象，男41例，女16例；年齡19～67歲，平均（35．98±10．82）歲。車禍19例，碰撞傷13例，摔傷9例，打擊傷8例，其他8例，就診時(shí)間傷后10 min～2d，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組24例，采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理措施，研究組33例，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理措施，2 組在年齡、性別、GCS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有研究對(duì)象均有明確顱腦外傷史，均有不同程度的意識(shí)障礙。（2）除腦外傷外，排除其他肢體多發(fā)外傷史。（3）排除心、肝、腎等器質(zhì)性疾患以及胃腸道病史、糖尿病等代謝性疾病。（4）排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給障礙。（5）患者及家屬簽訂知情同意書，配合此次研究。（6）若在研究過程中出現(xiàn)不良癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)措施。

1．3 方法

1．3．1 研究組：采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施，醫(yī)務(wù)人員在患者術(shù)后24h，待患者生命體征穩(wěn)定后，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期經(jīng)鼻胃十二指腸管行葡萄糖、電解質(zhì)喂養(yǎng)，然后過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的商品制劑，從40mL起開始均勻滴入，逐步遞增至60～80mL，總量可達(dá)100mL左右，并遵循由低濃度向高濃度的原則，不足部分可由靜脈適當(dāng)補(bǔ)充。術(shù)后10～12d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即可減量或停用，每次喂養(yǎng)前后，用溫開水沖管，以防堵塞?；颊哌M(jìn)食穩(wěn)定后即可拔除鼻腸管，使用過程中未引起食管或鼻咽部黏膜糜爛，營(yíng)養(yǎng)液反流。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中：①醫(yī)務(wù)人員保持鼻腸管通暢，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)，操作要輕柔、準(zhǔn)確，防止鼻腸管脫出，并要妥善將導(dǎo)管固定好，認(rèn)真檢查導(dǎo)管深度。②保持營(yíng)養(yǎng)液及輸注管道的清潔，防止污染。③注意控制營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中的濃度、速度、溫度及量。④定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血漿蛋白、血糖等生化指標(biāo)，維持體液平衡，嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。⑤加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康教育。

1．3．2 對(duì)照組：采取腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，建立靜脈通道，通過微量泵從靜脈供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)素，包括豐富的熱量、必需氨基酸和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，供應(yīng)能量的物質(zhì)主要為碳水化合物和脂肪。除單獨(dú)滴注抗生素外其余營(yíng)養(yǎng)素均混勻在3L 聚乙烯袋中滴注。妥善固定導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管穿出皮膚處的標(biāo)記變化。換藥時(shí)注意縫線有無松動(dòng)、皮膚有無感染、滲液等情況。應(yīng)定時(shí)沖洗管道，以預(yù)防管道堵塞，并可額外補(bǔ)充液體，通常每次用25～50mL生理鹽水或無菌水沖洗。不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。注重輸注的護(hù)理和口腔護(hù)理。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較治療前與治療1周后2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況及免疫功能變化情況。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白含量。免疫功能變化主要指患者體內(nèi)CD4＋、CD4＋／CD8＋、IgA、IgG 的變化情況。流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、細(xì)胞及其亞群（CD4、CD8），采用放免分析法測(cè)定IgA、IgG 濃度。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組營(yíng)養(yǎng)狀況 治療1周后，2組血漿白蛋白、血漿前白蛋白、血紅蛋白含量等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 （±s）

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 （±s）

組別 n 血漿白蛋白（mg／dL）血漿前白蛋白（pg／dL）血紅蛋白（mg／dL）對(duì)照組24 34．75±7．03 138．69±15．48 113．67±20．36研究組 33 40．29±8．97 207．58±17．89 129．18±22．16 t 值2．514 15．173 2．698 P 值0．015 0．000 0．009

2．2 2組治療前后免疫功能狀況分析 在CD4＋、CD4＋／CD8＋、IgA、IgG 免疫指標(biāo)變化方面，2組治療前后均存在顯著差異（P＜0．05），2 組治療 后CD4＋、CD4＋／CD8＋、IgA、IgG 含量存在顯著差異（P＜0．05）。見表2。

表2 2組治療前后免疫功能狀況比較 （±s）

表2 2組治療前后免疫功能狀況比較 （±s）

組別 時(shí)間 CD4＋（%） CD4＋／CD8＋（%） IgA（g／L） IgG（g／L）對(duì)照組 治療前32．34±8．45 1．50±0．68 2．36±1．68 9．87±1．98治療后 42．73±9．01 1．92±0．58 2．89±1．54 12．56±2．01研究組 治療前 31．98±8．62 1．51±0．67 2．37±1．59 9．86±1．83治療后38．92±8．84 1．68±0．49 2．54±1．48 10．58±1．98

2．3 2組不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未出現(xiàn)死亡，且不伴急性肝、腎衰竭，對(duì)照組出現(xiàn)消化道癥狀1例，研究組出現(xiàn)腹瀉癥狀2例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。且經(jīng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)采取護(hù)理措施后糾正，其余患者無嚴(yán)重水電解質(zhì)異常，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近些年，腦外傷發(fā)生率和病死率逐漸升高［4］。腦外傷伴昏迷患者往往伴較長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)障礙，不能自主由口進(jìn)食，而且顱腦損傷患者早期機(jī)體基礎(chǔ)代謝增高，對(duì)能量需求增大，同時(shí)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖、負(fù)氮平衡代謝紊亂、脫水等并發(fā)癥，成為患者死亡的主要原因［5］。研究［6］表明，重度顱腦外傷病人會(huì)影響機(jī)體新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)消耗，營(yíng)養(yǎng)需求量增加，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，采取及時(shí)、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在顱腦外傷患者護(hù)理措施中越來越受到重視，可早期為患者提供營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體能量需求，已被納入神經(jīng)外科危重患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中，且相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提供安全均衡符合生理需要各種營(yíng)養(yǎng)素和微量元素，改善患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道，維護(hù)消化系統(tǒng)的各項(xiàng)正常生理功能。（3）保護(hù)胃腸黏膜屏障作用，預(yù)防細(xì)菌移位。（4）促進(jìn)分泌免疫球蛋白和胃腸道激素，提高機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生率。（5）降低高分解代謝，改善氮平衡。（6）節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)任何經(jīng)口攝食不足、不合適或不可能的消化系統(tǒng)疾病都有積極有效的輔助治療作用［7］。這種療法已經(jīng)給營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸功能障礙等消化系統(tǒng)疾病患者帶來巨大益處，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致胃腸管功能衰退，加重腸管負(fù)擔(dān)而不利于恢復(fù)［8］。

綜上所述，顱腦外傷患者早期采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法支持是有效和相對(duì)安全的，且臨床操作簡(jiǎn)便、方便、經(jīng)濟(jì)并能促進(jìn)患者康復(fù)，在經(jīng)濟(jì)和療效方面均存在優(yōu)勢(shì)，無不良反應(yīng)發(fā)生，有助于改善腦外傷昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高患者免疫功能，值得臨床推廣。

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