腦卒中鼻飼患者接受早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的作用分析

隋玲玲

山東聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 聊城 252000

·醫(yī)療技術(shù)·

腦卒中鼻飼患者接受早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的作用分析

隋玲玲

山東聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 聊城 252000

目的 分析腦卒中鼻飼患者配合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的改善作用。方法 將我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性腦卒中鼻飼患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（n＝43）和康復(fù)訓(xùn)練組（n＝43）。常規(guī)治療組應(yīng)用鼻飼等常規(guī)臨床治療，康復(fù)訓(xùn)練組除應(yīng)用鼻飼等常規(guī)治療外同時(shí)實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，1個(gè)月后比較2組患者吞咽功能、神經(jīng)功能的改善情況及經(jīng)口攝食量和拔出胃管情況。結(jié)果 吞咽功能恢復(fù)情況，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率60.5％，顯著高于常規(guī)治療組的27.9％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者神經(jīng)功能改善情況，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率69.8％，顯著優(yōu)于常規(guī)治療組的46.5％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練組平均每日經(jīng)口攝食量（560.1±53.8）g，顯著多于常規(guī)治療組的（320.8±40.5）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1個(gè)月內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練組拔除胃管22例，顯著多于常規(guī)治療組的14例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦卒中鼻飼患者配合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低吞咽困難程度、改善病情，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

腦卒中；鼻飼；吞咽困難；康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］。吞咽困難和嗆咳為急性腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致肺部感染、誤吸的出現(xiàn)，更嚴(yán)重影響患者攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、延遲恢復(fù)神經(jīng)功能［2］。針對(duì)該并發(fā)癥，目前臨床應(yīng)用最廣泛的、經(jīng)濟(jì)有效的營(yíng)養(yǎng)支持手段是鼻飼［3］。但嚴(yán)重的腦卒中會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂，降低消化和吸收能力；此外，腎上腺素的血流量因長(zhǎng)期平臥而增加［4］，患者處于高分解狀態(tài)；鼻飼食物性狀受限，未經(jīng)口腔和食道初步消化，故患者的營(yíng)養(yǎng)需求難以從單純、長(zhǎng)時(shí)間鼻飼中滿足。對(duì)于神志清楚的腦卒中患者，我院主要采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練逐漸增加其攝食量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性腦卒中鼻飼患者。入選標(biāo)準(zhǔn)［5］：腦卒中患者符合第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI確診；神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、不合作者；吞咽功能診斷不確切者；合并其他影響吞咽功能的疾病；其他嚴(yán)重的胃腸道、代謝性疾病等。隨機(jī)分為常規(guī)治療組和康復(fù)訓(xùn)練組。常規(guī)治療組43例，男31例，女12例，年齡47～76歲，平均（64.5±7.3）歲；其中腦梗死25例，腦出血18例；既往有高血壓史27例，心臟病史4例；吞咽功能3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)患者分別有9例、16例和18例?？祻?fù)訓(xùn)練組43例，男30例，女13例，年齡49～78歲，平均（65.9±6.8）歲；其中腦梗死27例，腦出血16例；既往有高血壓史25例，心臟病史5例；吞咽功能3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)患者分別有10例、16例和17例。2組患者的性別、年齡和病情等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組：對(duì)患者行鼻飼、常規(guī)護(hù)理和內(nèi)科藥物對(duì)癥治療。康復(fù)訓(xùn)練組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。具體包括：（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：對(duì)吞咽相關(guān)的器官進(jìn)行功能干預(yù)訓(xùn)練，有唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、閉鎖聲門練習(xí)、喉上抬訓(xùn)練、咽部冷刺激訓(xùn)練等。（2）攝食訓(xùn)練：主要包含進(jìn)食體位、食物選擇、進(jìn)食方法等。進(jìn)食體位為患者保持半坐臥位或直坐，床頭抬高約40°，為有利于增加舌骨舌肌張力、促進(jìn)進(jìn)食，床頭略微傾斜于健側(cè)。食物最初選擇少量溫開(kāi)水，再慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)、流質(zhì)。視患者的吞咽狀況，食量從最初的每次1匙逐步變?yōu)?～5匙。進(jìn)食時(shí)從健側(cè)喂食，用淺而小的湯勺將食物放在患者舌根處，根據(jù)患者的進(jìn)食反應(yīng)及時(shí)調(diào)整喂食的進(jìn)程。（3）心理治療：急性腦卒中合并吞咽困難的患者往往容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、悲觀，甚至拒食等負(fù)面情緒，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展心理治療、增進(jìn)溝通交流有助于消除患者的情感障礙，利于疾病恢復(fù)。因此，應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)、宣教腦卒中的知識(shí)，以期樹(shù)立患者的信心。

1.3 療效判斷

1.3.1 吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（洼田飲水試驗(yàn)）［5］：1級(jí)，5s內(nèi)順利地一次性將30mL溫開(kāi)水咽下；2級(jí)，5s內(nèi)分2次以上不嗆咳咽下；3級(jí)，可一次性咽下，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上飲盡，但有嗆咳；5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部飲盡。

1.3.2 吞咽功能療效判斷：①顯效：基本無(wú)吞咽障礙癥狀，或飲水試驗(yàn)提高2級(jí)；②有效：吞咽障礙明顯改善，或飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；③無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯改善或基本不變，或飲水試驗(yàn)無(wú)變化。

1.3.3 神經(jīng)功能療效評(píng)價(jià)：以臨床療效和1995年編寫的中國(guó)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表［6］為標(biāo)準(zhǔn)。①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少90％以上；②顯著：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46％～89％；③有效：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18％～45％；④無(wú)效：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少＜45％或反而增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽功能改善情況比較 2組患者吞咽功能改善情況比較見(jiàn)表1。由結(jié)果可知，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組吞咽功能改善情況比較 ［n（％）］

2.2 2組神經(jīng)功能改善情況比較 2組患者神經(jīng)功能改善情況比較見(jiàn)表2。由結(jié)果可知，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組神經(jīng)功能改善情況比較 ［n（％）］

2.3 2組經(jīng)口攝食量和1個(gè)月內(nèi)拔除胃管情況 2組患者經(jīng)口攝食量和1個(gè)月內(nèi)拔除胃管情況見(jiàn)表3。由結(jié)果可知，康復(fù)訓(xùn)練組平均每日經(jīng)口攝食量顯著多于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1個(gè)月內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練組拔除胃管顯著多于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在我國(guó)，腦卒中每年超過(guò)200萬(wàn)例的新發(fā)病例，已成為僅次于癌癥的第2位致死疾?。?］。腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是吞咽困難。資料顯示，47％～73％的患者在腦卒中后發(fā)生不同程度的吞咽困難［8］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一即營(yíng)養(yǎng)不良。高代謝狀態(tài)、消化道功能紊亂、胃腸道黏膜屏障損傷、營(yíng)養(yǎng)支持不足等多種因素可加速患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。留置胃管是傳統(tǒng)的解決腦卒中吞咽困難患者進(jìn)食問(wèn)題的方法之一，但實(shí)際上該措施反而加重了吞咽困難的程度，因其減少了患者在進(jìn)食時(shí)的吞咽動(dòng)作，且鼻飼的食物不經(jīng)口腔、食道直接入胃，食物消化和吸收受到嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期單純鼻飼治療勢(shì)必會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良。

資料顯示［10］，早期插胃管鼻飼治療同時(shí)配合科學(xué)合理的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，不但可減少吸入性肺炎的發(fā)生率，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，而且可以最大程度促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，防止口腔和咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。

本研究首先對(duì)患者的吞咽能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者不同程度的吞咽障礙選擇側(cè)重點(diǎn)不同的訓(xùn)練模式，即以攝食訓(xùn)練為主或以基礎(chǔ)訓(xùn)練為主。治療過(guò)程中，時(shí)刻關(guān)注患者的情況變化，并及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的側(cè)重點(diǎn)。此外，家屬的支持和建立患者戰(zhàn)勝疾病的自信心同樣十分重要。吞咽功能恢復(fù)情況，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。2組神經(jīng)功能改善情況，康復(fù)訓(xùn)練組總有效率顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練組平均每日經(jīng)口攝食量顯著多于常規(guī)治療組（P＜0.05）。1個(gè)月內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練組拔除胃管顯著多于常規(guī)治療組（P＜0.05）。以上結(jié)果均表明，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中鼻飼患者吞咽障礙的程度，幫助其恢復(fù)吞咽功能和神經(jīng)功能。

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（收稿2014-06-28）

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