瑞芬太尼與舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)的影響

劉 杰 陳 偉（通訊作者）

1）湖北荊州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 荊州 434000 2）湖北荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科 荊州 434000

瑞芬太尼與舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)的影響

劉 杰1）陳 偉2）（通訊作者）

1）湖北荊州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 荊州 434000 2）湖北荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科 荊州 434000

目的 對(duì)比瑞芬太尼或舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)的影響。方法 將54例顱腦損傷患者分為2組，S組（n＝27）持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼，R組（n＝27）持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼，比較2組麻醉效果和早期認(rèn)知功能恢復(fù)情況。結(jié)果 R組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于S組（P＜0.05），S組術(shù)后的15、45、120min VAS評(píng)分顯著優(yōu)于R組（P ＜0.05），R組的15、45min簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)價(jià)優(yōu)于S組（P＜0.05），但120min組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼的術(shù)后麻醉蘇醒較快，舒芬太尼術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好；瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者均有短暫的認(rèn)知功能障礙，但術(shù)后均能夠獲得良好恢復(fù)。

顱腦損傷；早期認(rèn)知功能；瑞芬太尼；舒芬太尼；麻醉效果

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉要求誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛充分、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、顱內(nèi)壓降低、停藥后意識(shí)恢復(fù)迅速、無(wú)躁動(dòng)和呼吸抑制［1］，理想麻醉方案應(yīng)該滿足以下兩點(diǎn)要求：既可以隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度以適應(yīng)手術(shù)操作刺激的變化［2］，又能夠在術(shù)后較快蘇醒，以便早期評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)并盡早發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥［3］。舒芬太尼（sufentanil）和瑞芬太尼（remifentanil）均是μ型阿片受體激動(dòng)劑，是常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，常與丙泊酚復(fù)合使用，近年來(lái)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，在神經(jīng)外科的臨床麻醉中也日益受到推崇［4］。本研究選擇54例顱腦損傷患者對(duì)比瑞芬太尼或舒芬太尼對(duì)其術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院于2011-05—2014-03收治的54例行幕上入路開顱手術(shù)患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即S組（n＝27）和R組（n＝27），S組持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼和R組持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼。S組男14例，女13例；體質(zhì)量45～88kg，平均（61.2±11.3）kg；病變類型：膠質(zhì)瘤11例，腦膜瘤7例，動(dòng)脈瘤9例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例。R組男15例，女12例；體質(zhì)量46～89kg，平均（62.4±10.5）kg；病變類型：膠質(zhì)瘤12例，腦膜瘤8例，動(dòng)脈瘤7例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)11例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，2組患者均給予持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）維持，間斷追加維庫(kù)溴銨。S組（n＝27）持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼0.002 5μg/（kg·min），R組（n＝27）持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。麻醉深度監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持20～30min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及術(shù)后15、45、120min覺模擬評(píng)分（VAS）。記錄2組患者不良反應(yīng)情況。觀察術(shù)前以及術(shù)后15、45、120min時(shí)2組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）［5］評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

R組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于S組（P＜0.05），見表1。S組術(shù)后15、45、120min VAS評(píng)分顯著優(yōu)于R組（P＜0.05）。見表2。R組15、45min簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分優(yōu)于S組（P＜0.05），但120min組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。S組發(fā)生不良反應(yīng)4例（14.8％），包括惡心2例，嘔吐1例，寒戰(zhàn)1例；R組間5例（18.5％），包括惡心2例，嘔吐2例，低血壓1例；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 ±s，min）

表1 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 ±s，min）

組別 n 27 12.5±6.8 16.4±7.6 R組 27 6.6±2.3 11.5±5.2 t值蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間S組-1.562 -1.023 P值0.001 0.002

表2 2組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較 ±s，分）

表2 2組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較 ±s，分）

27 16.5±10.4 17.5±8.3 18.5±9.6 R組 27 35.2±11.6 31.5±9.5 32.1±8.7 t值120min S組組別 n 術(shù)后15min術(shù)后45min術(shù)后-1.623 -1.689 -1.625 P值0.000 0.000 0.000

表3 2組不同時(shí)段MMSE評(píng)分比較 （分±s）

表3 2組不同時(shí)段MMSE評(píng)分比較 （分±s）

27 28.2±3.4 16.3±3.9 21.8±4.2 26.8±3.7 R組 27 28.1±3.6 23.1±4.5 27.5±4.5 29.1±3.2 t值120min S組組別 n 術(shù)前 術(shù)后15min術(shù)后45min術(shù)后1.623 -0.682 -0.526 1.652 P值0.215 0.002 0.003 0.251

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)一般均需要持續(xù)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，加之手術(shù)部位特殊，其手術(shù)麻醉方案也具有特殊性。全身麻醉后，患者容易在麻醉藥物成分積蓄作用下出現(xiàn)蘇醒遲延，刺激強(qiáng)度不斷變化的手術(shù)操作需要與之適應(yīng)的麻醉深度為其配合，術(shù)者在術(shù)后還要對(duì)患者的意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。因此，理想的麻醉方案既需要隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度以適應(yīng)手術(shù)操作刺激的變化，又可在術(shù)后較快蘇醒以便早期評(píng)價(jià)患者神經(jīng)系統(tǒng)并盡早發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥。

血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)不僅會(huì)顯著增加麻醉管理的難度，還會(huì)為手術(shù)操作制造障礙，若發(fā)生顱內(nèi)血液循環(huán)改變與顱內(nèi)壓升高，則極易出現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。在神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)操作刺激會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重影響手術(shù)安全。研究指出，瑞芬太尼和舒芬太尼均可以有效維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［7］。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、消除半衰期10～20min，靶控輸注約5.7min效應(yīng)室濃度與血漿濃度基本達(dá)到平衡。舒芬太尼脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效能比芬太尼強(qiáng)5 ～10倍［8］。但瑞芬太尼和舒芬太尼均可引起呼吸抑制、胸部肌肉僵硬、心動(dòng)過(guò)緩等，因此，給藥方法和血藥濃度的控制至關(guān)重要［9］。

本研究中，瑞芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于舒芬太尼。也有報(bào)道顯示，瑞芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間未見顯著差異（P＞0.05）。本研究認(rèn)為，其原因可能是因術(shù)前患者身體素質(zhì)不同、神經(jīng)外科手術(shù)種類存在差別。

研究認(rèn)為，在神經(jīng)外科術(shù)中瑞芬太尼和舒芬太尼能夠獲得基本相同的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，而瑞芬太尼的術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間更短，但在對(duì)患者認(rèn)知功能影響方面的報(bào)道較少［10］。本研究中，R組15、45min簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分優(yōu)于S組（P＜0.05），但120min組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉藥物對(duì)患者的認(rèn)知功能有短暫影響，但在術(shù)后2h左右大部分患者認(rèn)知功能均能夠恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)果提示，麻醉是導(dǎo)致患者術(shù)后短暫認(rèn)知功能障礙的直接因素，而手術(shù)操作、疼痛感、低體溫等與術(shù)后認(rèn)知功能障礙無(wú)直接關(guān)系。因此，瑞芬太尼的術(shù)后麻醉蘇醒較快，舒芬太尼術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好；瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者均有短暫的認(rèn)知功能障礙，但術(shù)后均能夠獲得良好恢復(fù)。

［1］ 陽(yáng)婷婷，唐軼洋，張興安.舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)效果與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（12）：1 492-1 499.

［2］ 畢江江，羅愛林，樊龍昌，等，舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)的對(duì)比［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（2）：210-213.

［3］ 唐軼洋，張興安，陽(yáng)婷婷，等.舒芬太尼與芬太尼術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（12）：1 489-1 496.

［4］ Magni G，La Rosa I，Gimignani S，et al.Early postoperative complications ater intracranial surgery：comparison between total intravenous and balanced anesthesia［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2007，19（4）：229-234.

［5］ 張春梅，施沖，何洹，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)下舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在喚醒麻醉中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，12（12）：539-542.

［6］ 陶永忠，宮偉.靶控輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經(jīng)外科手術(shù)的比較研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（23）：37-39.

［7］ 肖彬，張興安，徐波，等.靶控輸注異丙酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（20）：3 140-3 142.

［8］ 甘國(guó)勝，周翔，秦明哲，等.瑞芬太尼對(duì)重型顱腦損傷患者腦氧代謝的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（19）：30-31.

［9］ 劉芳，徐志鵬，岳云，等.靶控輸注異丙酚意識(shí)消失時(shí)血漿和效應(yīng)室靶濃度的EC50與腦電雙頻譜指數(shù)的關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（11）：324-327.

［10］ 袁愛武，覃軍，許瑞環(huán)，等.瑞芬太尼對(duì)重型顱腦損傷圍術(shù)期S100B蛋白含量的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（13）：1 541-1 542.

（收稿2014-06-25）

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1673-5110（2015）07-0104-02