急性腦卒中靜脈溶栓后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊陸軍

河南鹿邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鹿邑 477200

急性腦卒中靜脈溶栓后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊陸軍

河南鹿邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鹿邑 477200

急性腦卒中；靜脈溶栓；出血；危險(xiǎn)因素

本文回顧性分析鹿邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012-06—2014-06收治的196例急性性腦卒中患者靜脈溶栓后出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2012-06—2014-06收住的急性腦卒中患者196例，男94例，女102例；年齡44～82歲。所有患者在溶栓后24h內(nèi)、2～14d、15～21d和病情變化時(shí)復(fù)查顱腦CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果分為靜脈溶栓后出血組和無(wú)出血組。出血組100例，其中溶栓后即出血4例，24h內(nèi)出血8例，其中6例為既往卒中部位缺血半暗帶區(qū)，2～14d內(nèi)出血58例，15～21d出血30例；無(wú)出血組96例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病6h內(nèi)，經(jīng)顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血；無(wú)早期腦梗死低密度改變；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h；且NIHSS評(píng)分4～24分；患者或家屬簽署知情同意書(shū)［2］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有顱內(nèi)出血史；近2周內(nèi)有重大手術(shù)或外傷史；有活動(dòng)性出血史；血小板＜10萬(wàn)/mm3；血糖＜2.7 mmol/L；收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞100mmHg；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者等［3］。

1.4 治療方法 所有患者入院后均給予溶栓治療，尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU溶于生理鹽水100mL中靜滴30min。同時(shí)給予神經(jīng)保護(hù)、中成藥改善微循環(huán)、調(diào)脂、調(diào)節(jié)血壓、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥支持治療，24h后加用抗血小板或抗凝藥物，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。發(fā)生出血后立即停用溶栓、抗血小板、活血化瘀藥物，給予中性治療。出血量＞30mL者轉(zhuǎn)外科治療。

1.5 危險(xiǎn)因素 回顧性總結(jié)患者的一般情況：高血壓史、糖尿病史、房顫史、溶栓前NIHSS評(píng)分值、溶栓后24h血壓水平，梗死面積大小、梗死部位（皮質(zhì)、髓質(zhì)）、既往卒中的面積大小等危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以明確上述因素與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系。其中梗死面積大小依據(jù)Adama分型法［3］：梗死面積＞3cm2，并累及2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)為大梗死灶；梗死灶1.5～3.0cm2，累及1個(gè)解剖部位的小血管分支供血區(qū)為小梗死灶；梗死灶＜1.5cm2為腔隙性梗死。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

既往糖尿病、房顫病史、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓后24 h血壓水平、大面積腦梗死、大腦皮質(zhì)梗死、既往大面積腦卒中均增加溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表1。

3 討論

腦卒中是由腦血管發(fā)生閉塞導(dǎo)致腦缺血狀態(tài)而引起的一種腦血管疾病，致殘、致死率高，且易復(fù)發(fā)，給患者及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。早期恢復(fù)和改善腦組織的灌注成為治療的重心，靜脈溶栓目前仍是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療急性缺血性腦卒中唯一有效方法［4-5］，腦卒中后血管遠(yuǎn)端缺血性損害、通透性增高，當(dāng)閉塞血管再灌注時(shí)在梗死區(qū)域出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，是腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的自然過(guò)程，但溶栓治療增加了其發(fā)生率，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率15％～43％，國(guó)內(nèi)3％～5％［6-7］。本研究回顧性分析急性腦卒中患者靜脈溶栓出血的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，6例患者溶栓后即出現(xiàn)腦出血，出血部位主要集中于既往腦卒中缺血半暗帶區(qū)，可能與梗死后局部血管受壓、缺血等通透性增高有關(guān)。2～14d內(nèi)出現(xiàn)出血的患者58例，是梗死后出血轉(zhuǎn)化的高峰期，主要以大面積腦梗死、腦栓塞、大腦皮質(zhì)梗死為主。15～21d發(fā)生出血的患者30例，可能與以上多種因素相互作用有關(guān)，且溶栓前NIHSS評(píng)分越高，出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。大面積腦梗死可能由于梗死團(tuán)塊效應(yīng)及周圍腦組織的廣泛水腫，梗死灶越大，水腫越嚴(yán)重，造成對(duì)周圍血管的壓迫和血流淤滯，待水腫減輕后，側(cè)支循環(huán)建立、壞死區(qū)域內(nèi)的血管再灌注，而這些小血管因通透性增加，引起出血。腦栓塞多見(jiàn)與房顫患者，腦血管被栓塞后，栓子碎裂、溶解或由于遠(yuǎn)端血管因缺血麻痹而擴(kuò)張使栓子隨血流移向血管遠(yuǎn)端，此時(shí)遠(yuǎn)端血管由于缺血缺氧已發(fā)生壞死，血管壁通透性增強(qiáng)，血管再通后血管壁承受的壓力突然增大，導(dǎo)致梗死后出血的發(fā)生。大腦皮質(zhì)血栓多由于側(cè)支循環(huán)豐富，新生的血管結(jié)構(gòu)不完善，通透性較高，導(dǎo)致滲血［7-9］。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后24h內(nèi)收縮壓及舒張壓高的患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道一致，發(fā)生相關(guān)可能是由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，從而導(dǎo)致組織的灌注時(shí)高時(shí)低，加重缺氧缺血，引起的靶器官損害。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用，而糖尿病則被視為一種親炎性疾病，更易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，微血管病變出血。

總之，既往糖尿病、房顫病史、溶栓后24h內(nèi)收縮壓、舒張壓的水平、大面積腦梗死、大腦皮質(zhì)梗死、既往大面積腦卒中均增加溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)患者治療前需嚴(yán)格評(píng)估患者溶栓條件，對(duì)既往有大面積腦梗死的患者更應(yīng)慎重評(píng)估患者血管情況，及時(shí)復(fù)查頭顱CT和調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素分析

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：559.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

［3］ 任雪梅，楊光福.腦梗死治療研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：113-115.

［4］ 程桂玲，遲兆富.出血性腦梗死的病因發(fā)病機(jī)制及臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2001，9（2）：100-101.

［5］ 王雪梅，杜會(huì)山，杜明艷.出血性腦梗死相關(guān)因素分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（2）：108-110.

［6］ 巫顧秀.出血性腦梗死常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2005，27（5）：358-359.

［7］ 陳立云，王擁軍，趙性泉.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)卒中雜志，2006，12（1）：904-906.

［8］ 陳育華，張麗娜，許力，等.出血性轉(zhuǎn)化對(duì)急性缺血性卒中患者轉(zhuǎn)歸的影響［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2010，8（9）：650-653.

［9］ 林智，苗玲.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的分型與針對(duì)性治療相關(guān)性研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（2）：132-134.

［10］ 洪亞軍，夏輝，袁作文.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（12）：1926.

（收稿2014-06-23）

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1673-5110（2015）07-0094-02