小劑量肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死效果觀察

陳百瑜

山東夏津縣人民醫(yī)院內(nèi)四科 夏津 253200

小劑量肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死效果觀察

陳百瑜

山東夏津縣人民醫(yī)院內(nèi)四科 夏津 253200

目的 觀察小劑量肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死的臨床效果。方法 選擇我院2011-01—2013-01收治的進展性腦梗死患者72例，隨機分為2組各36例，2組均予脫水降顱壓、抗血小板聚集、調(diào)控血壓及血脂，控制血糖，對癥支持等基礎治療，治療組在基礎上應用肝素50mg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜滴，2次/d，5～7d為一療程，依達拉奉30mg加入0.9％氯化鈉注射液100mL中靜滴，2次/d，14d為一療程。對照組在基礎治療上加用依達拉奉，方法同治療組。比較2組臨床療效及臨床神經(jīng)功能評分。結果 治療組總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組治療后神經(jīng)功能評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 小劑量肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死效果顯著。

腦梗死；肝素；依達拉奉

進展性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科急癥，病情進展迅速，病死率及致殘率高，復發(fā)率高，并發(fā)癥多，臨床需要及時控制病情進展，改善患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，降低病死率及致殘率?，F(xiàn)將我院應用小劑量肝素聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死的臨床療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-01—2013-01收冶的符合進展性腦梗死診斷標準［1］的患者72例，均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實，發(fā)病6h后病情仍呈進展狀態(tài)。排除標準：（1）出血性卒中；（2）有出血性疾病或出血傾向患者；（3）合并嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者；（4）有房顫史者；（5）血小板＜100×109L-1。以上患者均同意參加本實驗。隨機分為2組，治療組36例，男20例，女16例；年齡48～75歲，平均68.5歲；合并疾病：高血壓22例，糖尿病12例，血脂異常28例；腦梗死部位：基底節(jié)20例，額葉6例，枕葉3例，顳葉3例，頂葉2例，腦干2例；病程5～56h，治療前神經(jīng)功能缺損評分（21.10±6.10）分。對照組36例，男19例，女17例；年齡46～76歲，平均68歲；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病11例，血脂異常26例；腦梗死部位：基底節(jié)21例，額葉5例，枕葉3例，顳葉2例，頂葉3例，腦干2例；病程4～55h，治療前神經(jīng)功能缺損評分（20.40±5.80）分。2組發(fā)病年齡、性別、合并疾病、梗死部位及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均根據(jù)具體病情給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、調(diào)控血壓及血脂、控制血糖、對癥支持等治療。治療組：肝素50mg加入0.9％氯化鈉250mL中靜滴，2次/d，5～7d一療程；依達拉奉30mg加入0.9％氯化鈉100mL中靜滴，2次/d，14d一療程。對照組：依達拉奉30 mg加入0.9％氯化鈉100mL中靜滴，2次/d，14d一療程。2組均治療14d。

1.3 觀察指標 觀察2組臨床癥狀改善情況；定期復查肝功、腎功、血糖、血脂、血常規(guī)、血凝（重點觀察APTT）；治療前后采用1995年全國第4屆腦血管病會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》［2］評價神經(jīng)功能。

1.4 評定標準 基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少＞91％，肌力基本恢復到Ⅴ級；顯著：評分減少46％～90％，肌力恢復到Ⅳ級；進步：評分減少18％～45％，肌力恢復到Ⅱ～Ⅲ級；無效：評分減少0～17％，肌力無變化；惡化：評分≥18％?？傆行剩剑ɑ救?顯著+進步）/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較用卡方檢驗，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（％）］

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療后治療組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療14d后神經(jīng)功能缺損評分比較 ±s）

表2 2組治療14d后神經(jīng)功能缺損評分比較 ±s）

組別 n 治療前 治療后對照組36 20.40±5.80 13.52±4.80治療組36 21.10±6.10 10.10±4.56

2.3 不良反應 2組治療過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應，治療組3例，對照組2例出現(xiàn)心悸、頭部不適感，減慢輸液速度、休息后好轉(zhuǎn)，第7天及第14天復查血常規(guī)、肝腎功能無明顯變化，血凝（APTT）在基礎值的1.5～2倍以內(nèi)。

3 討論

腦梗死是一種發(fā)病率、致殘率及致死率高的腦血管疾病，最常見的病因為動脈粥樣硬化［3］。進展性腦梗死是腦梗死的病程時相之一，發(fā)生率20％～40％［4］。進展性腦梗死早期溶栓是重要的治療方法，但大部分患者入院時超過6h溶栓時間窗或無溶栓適應證，溶栓治療有一定的局限性。此時，抗凝治療顯得尤為重要，能有效改善血栓的進展。急性缺血后，在不可逆的缺血中心部位周圍存在缺血半暗帶區(qū)，急性腦缺血時周圍局部腦血流量明顯減少，使局部腦組織發(fā)生不可逆損傷，尤其腦缺血再灌注氧自由基大量產(chǎn)生，引起瀑布式的自由基級聯(lián)反應，是引起水腫形成和神經(jīng)細胞凋亡的重要原因。

依達拉奉是目前臨床上應用最多且有效的自由清除劑及抗氧化劑，可清除體內(nèi)活性氧分子及具有細胞毒性的羥自由基，抑制神經(jīng)細胞凋亡，減少自由基產(chǎn)生，減緩自由基對組成細胞磷脂膜多聚不飽和脂肪酸氧化損傷，延緩神經(jīng)元死亡，減輕神經(jīng)功能障礙。其穿透血腦屏障率高達60％，通過靜脈用藥，在腦內(nèi)迅速達到有效濃度［5］，能抑制再灌注損傷，保護缺血腦組織。

肝素是目前臨床應用最為廣泛的抗凝藥物，體內(nèi)、外均有抗凝血作用，作用機制較復雜，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，而增強后者對活化的Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa凝血因子的抑制作用，阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，中和組織凝血活素（因子Ⅲ）。肝素除抗凝外還具有：（1）使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酶，水解血中乳糜微粒及VLDL發(fā)揮調(diào)血脂作用；（2）抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細胞活動，呈抗炎作用；（3）抑制血管平滑肌細胞增生，抗血管內(nèi)膜增生等作用；（4）抑制血小板聚集［6］。王志勇等［7］報道，應用普通肝素早期治療急性腦梗死，與常規(guī)治療相比能降低病死率，改善遠期生活質(zhì)量。臨床應用肝素抗凝需注意：（1）最好24h內(nèi)達到肝素化（即用藥后APTT值達到用藥前1.5～2倍），否則因抗凝強度不夠，血栓延伸使肝素需用量增加，達到肝素化的時間延長，易引發(fā)出血；（2）定時監(jiān)測APTT變化，據(jù)此調(diào)整劑量；（3）維持5～7d。肝素進入體內(nèi)即可發(fā)揮強大的抗凝血作用，APTT隨即發(fā)生變化，血栓形成的趨勢開始減緩。我院所應用的小劑量肝素，劑量僅為常規(guī)全身肝素化的半量，每天總劑量100mg（1mg∶125U），治療前后對血凝的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，對APTT的影響在用藥前基礎值的1.5～2倍，本研究72例患者均未發(fā)生出血，可以看出小劑量肝素相對安全，從而減少了多次抽血檢驗對患者的身體損傷及經(jīng)濟負擔。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組無論總有效率還是治療后神經(jīng)功能評分均顯著優(yōu)于對照組，說明急性腦梗死早期在基礎治療上加用小劑量肝素及依達拉奉，對改善腦梗死患者的癥狀有協(xié)同作用，清除自由基，對于不能溶栓的患者是很好的選擇，能有效改善進展性腦梗死的臨床癥狀，有一定的指導作用。

［1］ 中華神經(jīng)醫(yī)學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準［J］.中華神經(jīng)神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］ Simonetti G，Stefanini M，Konda D，et al.Endovascular management of acute stroke［J］.J Cardiovasc surq（Torino），2013，54（1）：101-114.

［4］ Thanvi B，Tresdwell S，Robinson T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke：predictors，mechanisms and managemeng［J］.Postgrad Med J，2008，84（994）：412-417.

［5］ 王柞明.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床療效觀察［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（3）：98.

［6］ 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：284.

［7］ 王志勇，王利春，戈杰英，等.普通肝素微量持續(xù)靜脈滴注治療急性腦梗死的臨床研究［J］.中國卒中雜志，2006，1（11）：768-771.

（收稿2014-05-20）

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1673-5110（2015）07-0085-02