微血管減壓術(shù)與射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效分析

汪 雷

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）神經(jīng)外科 宜昌 443003

微血管減壓術(shù)與射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效分析

汪 雷

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）神經(jīng)外科 宜昌 443003

目的 分析微血管減壓術(shù)（MVD）與射頻溫控?zé)崮g(shù)（PRT）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效差異。方法 回顧性分析MVD治療的120例和PRT治療的120例三叉神經(jīng)痛病人的臨床資料，觀察兩種手術(shù)方法的臨床療效、并發(fā)癥及病情復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 MVD組總有效率99.2％，PRT組為97.5％。隨訪6～36個月，MVD組復(fù)發(fā)1例，PRT組復(fù)發(fā)5例。結(jié)論 兩種手術(shù)方式均安全、有效，對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)首選微血管減壓術(shù)，而射頻熱凝術(shù)尤其適用于三叉神經(jīng)痛（Ⅱ+Ⅲ支）、老年患者或有開顱手術(shù)禁忌證者。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；射頻溫控?zé)崮g(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)一支或多支感覺支配區(qū)出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，疼痛多為單側(cè)，性質(zhì)如電擊、針刺、刀割樣。該癥好發(fā)于中老年人，女性略多于男性。常見的治療方法有藥物控制和手術(shù)治療。藥物治療對疼痛的控制效果往往較差，目前多采用手術(shù)治療，而微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）和射頻溫控?zé)崮g(shù)（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRF）是兩種最常見的手術(shù)方式［1-2］，其在臨床應(yīng)用中均取得較好療效?，F(xiàn)將我科經(jīng)MVD和PRF方法治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的效果、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010-01—2014-01我院神經(jīng)外科就診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者240例，均經(jīng)CT或MRI排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其中予MVD治療和PRF治療各120例。MVD組中男56例，女64例；年齡48～73歲，平均（55.6±11.4）歲；病程3個月～26a，平均（62.4±24.6）個月；病灶位于右側(cè)78例（65.0％），左側(cè)37例（30.8％），雙側(cè)5例（4.2％）；三叉神經(jīng)第Ⅰ支痛24例，第Ⅱ支痛37例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛14例，第Ⅱ、Ⅲ支痛9例。PRF組中男58例，女62例；年齡45～77歲，平均（54.9±9.1）歲；病程4個月～23a，平均（59.7±22.3）個月；病灶位于右側(cè)79例（65.8％），左側(cè)38例（31.7％），雙側(cè)3例（2.5％）；三叉神經(jīng)第Ⅰ支痛22例，第Ⅱ支痛36例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛13例，第Ⅱ、Ⅲ支痛13例。2組患者年齡、病程、病灶部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 MVD手術(shù)：采用改良的微血管減壓術(shù)，為乙狀竇后鎖孔入路，于耳后發(fā)際作6～7cm長的內(nèi)斜切口，逐層切開，充分暴露乳突和枕骨。用自動牽開器將小腦半球牽向內(nèi)方，剪開橋小腦角蛛網(wǎng)膜，逐步放出腦脊液。用顯微剪銳性剪開巖靜脈上的蛛網(wǎng)膜，顯露其前方的三叉神經(jīng)，剪開貼附在神經(jīng)根入腦橋處蛛網(wǎng)膜，尋找壓迫神經(jīng)根的血管。當(dāng)發(fā)現(xiàn)動脈襻或異常血管走行壓迫神經(jīng)根后，先將責(zé)任動脈周圍的蛛網(wǎng)膜銳性分解與三叉神經(jīng)分離，分離后用滌綸片或特氟龍片墊入血管和神經(jīng)之間，從而達(dá)到減壓目的。

PRF手術(shù)方法：采用CT引導(dǎo)下的前入法（Hartel法）射頻溫控?zé)崮g(shù)，患者平臥于CT床上，取頭后仰、頸部過曲位。CT定位卵圓孔后體表進(jìn)針，并精確測量體表進(jìn)針點(diǎn)距卵圓孔距離。進(jìn)針6～7cm即達(dá)卵圓孔。借助CT可明確穿刺針是否已到達(dá)卵圓孔內(nèi)。通過方波試驗(yàn)證實(shí)穿刺部位是否準(zhǔn)確。經(jīng)方波試驗(yàn)證實(shí)刺入位置準(zhǔn)確無誤后，將射頻溫度控制鍵調(diào)至85℃，一次性加熱后，維持180s。用針刺及棉絮擦拭皮膚，測試患支分布區(qū)域的痛覺及觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺遲鈍。然后將射頻針后退2～3mm，再重新提溫至85℃，維持60s，破壞2～3個不同斷面的神經(jīng)。整個手術(shù)過程要對患者心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。術(shù)后予以抗感染治療3d，以防止顱內(nèi)感染。

1.3 療效評定 依據(jù)Brisman［3］判斷三叉神經(jīng)痛的治療效果。（1）治愈：術(shù)后疼痛100％緩解，無需服用藥物控制；（2）顯效：術(shù)后疼痛緩解超過90％，僅需偶爾服用藥物控制；（3）好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或服藥量減少超過50％，多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；（4）無效：術(shù)后疼痛同術(shù)前，無緩解；（5）復(fù)發(fā)：術(shù)后疼痛再次發(fā)作。

1.4 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括頭暈，惡心、嘔吐、腦脊液耳漏、感染化膿、顱內(nèi)血腫、腦積水、皰疹、聽力下降、耳鳴及輕微面癱、面部麻木、面部觸覺消失、角膜炎、角膜麻痹、角膜反射遲鈍、張口困難、后組腦神經(jīng)損害等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組均未出現(xiàn)死亡病例。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但MVD組治愈率明顯優(yōu)于PRF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：與射頻溫控?zé)崮g(shù)治療組比較，＊P＜0.05

2.2 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 MVD組出現(xiàn)7例（5.8％）面部麻木，聽力下降5例（4.2％），腦脊液感染化膿1例（0.8％），腦脊液漏2例（1.67％）；PRF組面部麻木3例（2.5％），聽力下降12例（10.0％），麻痹性角膜炎1例（0.8％），末次隨訪后，2組面、聽神經(jīng)以及腦脊液感染等相關(guān)癥狀均消失或明顯好轉(zhuǎn)。2組治療后均未出現(xiàn)面癱癥狀。2組術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥無明顯差異（P＞0.05）。

MVD組復(fù)發(fā)3例，分別出現(xiàn)于治療后9個月、14個月和22個月，2例行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)后治愈，1例藥物控制。PRF組復(fù)發(fā)12例，分別為治療后5個月復(fù)發(fā)3例、10個月6例、15個月3例，其中4例行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)后治愈，6例行MVD治療后好轉(zhuǎn)，2例藥物控制。MVD組的復(fù)發(fā)率（2.5％）明顯低于PRF組（10.0％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科的一類常見病、多發(fā)病，是神經(jīng)痛的主要原因之一。發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，病人難以忍受，給病人及家庭帶來極大的生理和心理痛苦。目前主要是藥物控制和手術(shù)治療。藥物治療主要是卡馬西平、苯妥英鈉等［4］。三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療方式目前主要有3種：感覺神經(jīng)根切斷術(shù)、射頻溫控?zé)崮g(shù)、微血管減壓術(shù)。感覺神經(jīng)根切斷術(shù)由于其痛苦大、風(fēng)險(xiǎn)大，效果不理想，現(xiàn)已很少采用。而MVD術(shù)因效果明顯，復(fù)發(fā)率低，目前已被廣泛應(yīng)用，已成為治療PTN的主要術(shù)式。而PRF治療因臨床療效確切，患者耐受性好以及費(fèi)用相對較低，臨床應(yīng)用也較為普遍。

PTN主要發(fā)病機(jī)制：三叉神經(jīng)根進(jìn)出腦干的過渡區(qū)受到血管搏動性壓迫，過渡區(qū)是中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)髓鞘的交接區(qū)，長5～10mm，缺乏雪旺細(xì)胞包裹，動脈袢騎跨該區(qū)，當(dāng)血管搏動性壓迫刺激時(shí)，可形成微血管壓迫征，臨床會出現(xiàn)陣發(fā)性的劇烈疼痛［5］。而研究表明，90％以上的PTN存在血管壓迫，也使MVD被當(dāng)作是一種病因治療，主要是術(shù)中用墊開物或使用可縫合的人工硬膜將單純壓迫在三叉神經(jīng)上方或外側(cè)方的血管包裹“懸吊”，將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根隔開，使得神經(jīng)根不再受血管壓迫刺激，起到治療作用。研究顯示，MVD疼痛緩解率超過85％，而治愈率也超過80％［5-6］。盡管微血管減壓術(shù)被認(rèn)為是一種針對病因治療的有效手段，但仍有一定的復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥。本組復(fù)發(fā)率為2.5％（3/120），低于其他文獻(xiàn)［7］報(bào)告，可能與我們采用改良的MVD有關(guān)。本文顯示，嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是面部麻木和聽力下降，占所有嚴(yán)重并發(fā)癥的80％，與正確的手術(shù)入路和術(shù)中“零牽拉”技術(shù)密切相關(guān)。

PRF三叉神經(jīng)痛的理論基礎(chǔ)［8］：利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，而保存對熱力抵抗力較好的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維，即達(dá)到止痛目的又保護(hù)了正常的觸感覺。其治療PTN的特點(diǎn)是緩解率高，但治愈率較低，且易復(fù)發(fā)。本文顯示，近97.5％的臨床緩解率，但治愈率僅72.5％，復(fù)發(fā)率也高達(dá)10％。在與MVD的臨床療效比較中，臨床緩解率無差別，但治愈率要明顯低于MVD，且復(fù)發(fā)率也高。特別對于三叉神經(jīng)痛（Ⅰ支）患者，應(yīng)用PRF容易引起麻痹性角膜炎，本文PRF組1例發(fā)生麻痹性角膜炎，為三叉神經(jīng)（Ⅰ支）痛。

因MVD與PRF各有優(yōu)缺點(diǎn)，常為不同患者所采用，我們應(yīng)個體化選擇。對于頑固性或伴頭痛的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者及年齡＜60歲、身體基礎(chǔ)條件好、無明顯重要臟器衰竭的患者，應(yīng)首選MVD治療，同時(shí)對于單純的三叉神經(jīng)痛（Ⅰ支）患者，也盡量選擇MVD治療以減少麻痹性角膜炎的發(fā)生；而對于不愿接受開顱MVD治療，或年老體弱伴全身或部分臟器功能衰竭或顱內(nèi)腫瘤而不能承受開顱手術(shù)者，應(yīng)選擇PRF治療?？傊?，筆者認(rèn)為，PTN治療方式的選擇要個體化，一般情況下，MVD的臨床療效優(yōu)于PRF，故在征得患者同意的前提下，應(yīng)首先選擇這一術(shù)式。

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（收稿2014-06-22）

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A

1673-5110（2015）07-0063-02