肛墊縫扎修復(fù)術(shù)治療III度痔的臨床對(duì)照研究

翟　敏，巫益珍，張永安，李金德，張　旗，周　峰，徐慧磊

肛墊縫扎修復(fù)術(shù)治療III度痔的臨床對(duì)照研究

翟敏，巫益珍，張永安，李金德，張旗，周峰，徐慧磊

目的：探討肛墊縫扎修復(fù)術(shù)治療III度痔的療效。方法：對(duì)100例III度痔患者隨機(jī)分組,50例采用肛墊縫扎修復(fù)術(shù)(治療組)治療,50例采用超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL，對(duì)照組)治療,對(duì)兩組療效、并發(fā)癥及患者滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：治療組治愈率為86%，優(yōu)于對(duì)照組的70%，（P＜0.05）；治療組治療費(fèi)用為3138.09元，對(duì)照組為4020.43元（二者比較P＜0.05）。隨訪24個(gè)月，治療組痔脫垂（2.3%）及總體復(fù)發(fā)率（7.0%）低于對(duì)照組（19.0%，23.8%，P＜0.05）；治療組患者認(rèn)為“好”、“很好”者分別為42例（95.4%）、39例（90.7%），對(duì)照組分別為37例（88.9%）、32例（76.2%）；兩組術(shù)后疼痛、Wexner評(píng)分、繼發(fā)出血、肛門不適等均具有較好的安全性(P＞0.05)。結(jié)論：肛墊縫扎修復(fù)術(shù)與DG-HAL相比，能有效解除III度痔病癥狀,有效、經(jīng)濟(jì)、安全，具有更高的患者滿意度。

痔；肛墊；縫扎修復(fù)術(shù)

目前痔的治療理念是通過(guò)手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，盡可能保留肛墊的組織結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響肛門精細(xì)控便能力的目的[1]。2010年3月—2011年5月，我們受超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)啟發(fā)，采用肛墊柱狀縫扎修復(fù)術(shù)治療III度痔，并與超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共100例，近3年接受過(guò)痔病手術(shù)，排除急性傳染病、腸道炎癥等禁忌癥。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位患者簽署知情同意書。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天被告知施行何種手術(shù)，術(shù)者并不清楚是否入組。術(shù)后觀察記錄由指定人員專門記錄保存數(shù)據(jù)。兩組年齡、病程、性別、癥狀評(píng)分、痔核處理數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,具有可比性。見表1。

表1　兩組病例一般情況比較(n，±s，n=50)

表1　兩組病例一般情況比較(n，±s，n=50)

平均年齡(歲)病程（月）男/女癥狀評(píng)分痔核處理數(shù)治療組44±15 34±15 23/27 5.52±1.11 2.2±0.9對(duì)照組50±14 36±14 16/34 5.80±1.47 2.9±0.8 P值0.6 0.21 0.15 0.22 0.93統(tǒng)計(jì)值t=-2.37 z=-1.25 χ2=2.05 z=-1.22 z=-0.88

1.2手術(shù)方法治療組行肛墊縫扎修復(fù)術(shù)。腰麻，指檢并肛門鏡檢查，將下移脫垂的痔核組織依次還納于肛內(nèi)，置入肛鏡縫扎器（類似于半開環(huán)的肛門鏡，江蘇金壇醫(yī)療器械廠產(chǎn)），清晰顯露齒線、隆起的內(nèi)痔痔核及肛墊。直視下，用強(qiáng)生5/8圓縫針、2-0快薇喬可吸收縫線（ETHICON），從齒線上2 mm處痔核開始沿痔黏膜柱向近心端環(huán)繞縫扎內(nèi)痔及其上直腸黏膜組織，深達(dá)黏膜下層。視痔核大小及黏膜松緊度，同一痔黏膜柱可連續(xù)縫扎2～4處，間距 3 mm。使松弛下移的肛墊組織上提并固定。同法縫扎修復(fù)其他點(diǎn)位痔黏膜柱（多為3、7、11點(diǎn)位）。注意行3個(gè)點(diǎn)位以上的痔上黏膜縫扎時(shí)，同一縫扎平面，各區(qū)域之間要保持適當(dāng)黏膜橋，以防止人為造成狹窄及繼發(fā)的黏膜撕裂。縫扎完成，可見縫扎區(qū)域痔核變暗萎縮及部分松弛脫垂黏膜收縮上移。若合并外痔，沿外痔隆起部分的最外側(cè)緣剪開皮膚潛行分離并去除皮下結(jié)締組織、血栓及曲張血管，保留至齒狀處。視對(duì)接后的張力大小，以可吸收線齒狀線下對(duì)接縫合皮瓣內(nèi)側(cè)。

對(duì)照組在超聲多普勒引導(dǎo)下行痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)。腰麻，指檢并擴(kuò)肛至2指，將消毒的超聲探頭置入肛管直腸內(nèi)，通過(guò)帶光源的多普勒肛門鏡（奧地利A.M.I）清晰顯露肛管上方的齒狀線、內(nèi)痔痔核及直腸黏膜，將脫垂痔核還納肛內(nèi)。使超聲多普勒探頭置于齒狀線上2～3 cm處，右手拇指和食指捏拄探頭手柄主體。從截石位6點(diǎn)肛門正中位置開始，沿肛管直腸縱軸順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)，同時(shí)聆聽設(shè)備發(fā)出的聲音。在接收到超聲多普勒信號(hào)明顯處時(shí)，由助手固定手柄，消毒肛門鏡內(nèi)的操作窗口(每進(jìn)針必須消毒)，長(zhǎng)持針器在距頂端1.5 cm處有一標(biāo)記，使縫針的操作被準(zhǔn)確定位于結(jié)扎窗中。通過(guò)該窗口，用2-0可吸收縫線和堅(jiān)固的5/8彎針對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行“8”字縫合，借助推線器對(duì)縫合的血管進(jìn)行結(jié)扎。完成所有的痔動(dòng)脈結(jié)扎，再次旋轉(zhuǎn)超聲探頭，檢測(cè)結(jié)扎效果。對(duì)不滿意處再次縫扎。將直腸鏡超聲探頭退出0.5 cm，重復(fù)上述操作。保證結(jié)扎點(diǎn)距離齒線上至少0.5～1 cm。合并有孤立性外痔予一并處理。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)定[2]。治愈：癥狀消失，痔核明顯萎縮或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。（2）癥狀體征：有無(wú)脫垂和便血。（3）疼痛評(píng)估采用VAS（visual analog scale）評(píng)分法:0分（無(wú)痛）～10分（劇烈疼痛），分別于術(shù)后第1、2、3 d中患者認(rèn)為符合自己感受的疼痛分值在疼痛標(biāo)尺上勾選。（4）住院時(shí)間：以無(wú)明顯疼痛出血，不影響日常工作為出院主要判定依據(jù)。（5）治療費(fèi)用：指在手術(shù)室產(chǎn)生的治療費(fèi)用。（6）術(shù)后并發(fā)癥：包括繼發(fā)大出血、肛門不適感、水腫、尿潴留、肛門狹窄等。（7）肛門功能評(píng)價(jià)：肛門控便功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Wexner法)。（8）隨訪：術(shù)后12～24個(gè)月隨訪，記錄有無(wú)復(fù)發(fā)（脫垂、出血）和患者滿意度主觀評(píng)價(jià)（很好、好、一般、差）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)原始記錄由專人保存，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.對(duì)服從正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料及等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1療效治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n，%）

2.2VAS評(píng)分兩組術(shù)后第1、2、3 d疼痛計(jì)分未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)vas評(píng)分比較(±s)

表3　兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)vas評(píng)分比較(±s)

n治療組對(duì)照組P值50 50 1 d 3.4±2.8 3.0±3.0 0.069 2 d 1.7±2.0 1.5±1.9 0.074 3 d 1.0±1.2 0.8±1.4 0.093

2.3觀察指標(biāo)兩組術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。治療組、對(duì)照組的住院時(shí)間、繼發(fā)出血、脫垂、肛門不適、尿儲(chǔ)留等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）。治療組、對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯肛門狹窄和肛門失禁。手術(shù)費(fèi)用治療組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后早期觀察指標(biāo)比較(±s，n，%，n=50)

表4　兩組術(shù)后早期觀察指標(biāo)比較(±s，n，%，n=50)

注：a采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)

住院時(shí)間（d）繼發(fā)出血脫垂例數(shù)肛門不適尿潴留治療費(fèi)用（元）治療組7.04±1.78 2（4）1（2）15（30）7（14）3138.09±552.00對(duì)照組5.3±1.25 1（2）4（8）7（14）5（10）4020.43±672.75 P值0.51 1.000a0.359a0.053 0.675 0統(tǒng)計(jì)值t=6.95 χ2=0.00 χ2=0.84 χ2=3.73 χ2=2.85 t=-5.39

2.4肛門功能術(shù)后3個(gè)月肛門功能評(píng)分經(jīng)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，未見差異（P＞0.05）。

2.5隨訪第12個(gè)月共有89例完成隨訪。痔脫垂對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，治療組未出現(xiàn)（P＞0.05）。治療組2例偶有便血，對(duì)照組1例P＜0.05）。第24個(gè)月治療組43例完成隨訪，1例脫垂，2例便血。對(duì)照組隨訪42例，8例脫垂，2例便血（P＜0.05）。

2.6滿意度評(píng)價(jià)第12、24個(gè)月治療組“好”、“很好”分別為42例（95.4%）、39例（90.7%），對(duì)照組分別為37例（88.9%）、32例（76.2%，P＜0.05）。

3　討論

痔的解剖學(xué)基礎(chǔ)是肛墊，肛墊是肛管的正常組織結(jié)構(gòu)。肛墊肥大并下移形成痔，可出現(xiàn)出血、脫出等癥狀[3]。肛墊下移學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，肛墊是肛管閉合的微調(diào)裝置。當(dāng)肛墊的支撐組織Parks韌帶和Treits肌發(fā)生斷裂時(shí)，肛墊下移形成痔脫垂[4]。2006年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)進(jìn)一步修訂了原來(lái)的痔病診治草案，新的指南明確指出，無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。治療的目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

傳統(tǒng)的痔切除術(shù)即Milligan-morgan術(shù)，由于其有效、經(jīng)濟(jì)和相對(duì)安全，至今仍在廣泛使用。其術(shù)后引發(fā)的劇烈疼痛和較長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間一直存在[6-8]。近年來(lái)，傾向于阻斷痔動(dòng)脈血供而發(fā)明的超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)發(fā)展迅速[9-11]。臨床研究表明，對(duì)于II、III度痔有較好的療效，但仍有一些并發(fā)癥如疼痛、出血、瘙癢、潮濕。對(duì)于III、IV度痔引發(fā)的脫垂，治療效果更不確定，復(fù)發(fā)率6%～14%[12-13]。此外，我們?cè)诓僮髦邪l(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，肛內(nèi)的超聲血流信號(hào)并未完全消失，1周后重新超聲探查，痔動(dòng)脈的血流信號(hào)依然明顯。Aigner等[14]也證實(shí)，直腸上動(dòng)脈的終末分支不單分布在直腸黏膜下層，多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)不能到達(dá)的直腸壁部分肌層也有分布，認(rèn)為多普勒引導(dǎo)的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)只能阻斷分布在直腸黏膜下層的直腸上動(dòng)脈的終末分支。這也印證了我們的判斷，通過(guò)痔動(dòng)脈結(jié)扎進(jìn)而完全阻斷血供治療，或許不能完全解決痔核脫垂。

理想的痔微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該是有效、安全，同時(shí)讓患者感到舒適。近年來(lái)，根據(jù)痔的成因及病理變化，我們直接采用肛墊縫扎修復(fù)術(shù)治療III度痔，共納入50例，并與超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎組進(jìn)行平行對(duì)照研究。發(fā)現(xiàn)肛墊縫扎修復(fù)術(shù)與超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎組相比，在術(shù)后并發(fā)癥方面，早期疼痛、繼發(fā)出血、脫垂、尿潴留及Wexner肛門功能評(píng)價(jià)均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）?？p扎修復(fù)組肛門不適數(shù)量高于DG-HAL組，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍引起我們的重視。這種不適主要表現(xiàn)為肛門異物、針刺不適感。后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，這是由于采用縫扎的可吸收線殘留線頭未脫落，線頭較硬刺激所引起，經(jīng)拆除殘余線頭后多消失，或在2周后自行消失或緩解，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？梢姡瑑山M手術(shù)均具有較高的安全性。

在住院時(shí)間方面，雖然肛墊柱狀縫扎修復(fù)術(shù)組平均住院時(shí)間7.0（4～14）d，多于超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎組為5.3（3～11）d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與國(guó)外的日間手術(shù)[15]相比，兩組的平均住院時(shí)間多于1 d，可能與病人的出院判定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。肛墊縫扎修復(fù)組的治療費(fèi)用明顯少于DG-HAL組（P＜0.05），主要是由于縫扎修復(fù)手術(shù)省去了特殊和昂貴的器械費(fèi)用。

值得注意的是，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)（＞12個(gè)月），在脫垂復(fù)發(fā)方面，肛墊柱狀縫扎修復(fù)組復(fù)發(fā)率（2.3%）低于DG-HAL組（19.0%，P＜0.05）。這與我們之前的經(jīng)驗(yàn)相符[16-17]，也與Scheyer等[13]的報(bào)道相符。在1～2年的隨訪中，患者的總體滿意度明顯高于DG-HAL組（P＜0.05）。

本研究基于肛墊下移學(xué)說(shuō)，將脫垂肥大之痔核回復(fù)原位，經(jīng)肛門用可吸收線直接通過(guò)縱向連續(xù)縫合，將脫垂痔核及其上松弛的直腸黏膜縫縫扎修復(fù)在黏膜下層的支持組織上，達(dá)到修復(fù)脫垂痔核的目的。因其對(duì)肛墊組織不做切除，減小了因切除而帶來(lái)的痛苦與并發(fā)癥，為痔的微創(chuàng)化治療提供了新的選擇。

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（收稿：2014-12-28修回：2015-04-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

Randomized Clinical Trial of Anal Cushion Suture-fixation Comparing with Doppler-Guided Haemorrhoid Artery Ligation for Grade III Haemorrhoids

ZHAI Min,WU Yi-zheng，ZHANG Yong-an,et al. Department of Anorectum,The TCM Hospital of Pudong New District,Shanghai(201299),China

Objective To investigate anal cushion suture-fixation operation in the treatment of grade III hem?orrhoids.MethodsOne hundred cases of grade III hemorrhoids were randomly divided into treatment group (anal cushion suture-fixation operation,50 cases)and control group(Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation DG-HAL),50 cases.The clinical effects and complications were compared between the two groups.Results Cure rates were 86%in treatment group and 70%in the control（P＜0.05），the cost of treatment group was￥3138.09 VS￥4020.43 in the control（P＜0.05）.Follow-up studies showed recurrences at 24 months after operation 7.0%and patients'satisfaction 95.4%(the treatment group)VS 23.8%and 88.9%(the control group)（P＜0.05）.There were no differences between the two groups(P＞0.05)in complications,in postoperative pain scores，Wexner scores,bleeding,and the anal discomfort.ConclusionAnal cushion suture-fixation operation is valid in eliminating symptoms induced by grade III hemorrhoids.It is effective,economical and with better sat?isfaction than by DG-HAL.

Hemorrhoid;anal cushion;suture-fixation operation

R657.1+8

A

1007-6948(2015)03-0257-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.014

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局青年基金項(xiàng)目（PW-2012B-8）；上海市衛(wèi)計(jì)委“杏林新星計(jì)劃”培養(yǎng)項(xiàng)目（ZY3-RCPY-2-2069）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)中青年骨干培養(yǎng)項(xiàng)目（PDZYXK-5-2014007）

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（上海 201299）

翟敏，E-mail：zhaimin80@sina.com