術中B超實時監(jiān)測在幕上病變精準手術中的臨床應用

鄭樹法，莊 勇，余良宏，林章雅，江常震，陳劍舞，吳喜躍，康德智

顱內(nèi)病變的定位以及手術切除邊界的確定是顱內(nèi)病變手術的關鍵，切除位于功能區(qū)附近、皮質下的深部病變對神經(jīng)外科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。立體定向技術以及術中MRI推動了精準神經(jīng)外科的發(fā)展，可輔助術者安全且最大程度地切除位于功能區(qū)附近的顱內(nèi)病變以及大腦深部病變，但也存在局限性，如立體定向技術手術參數(shù)是通過術前CT或MRI獲得的，且術中的影響如腦組織漂移使腫瘤的定位及邊界發(fā)生移位，所以立體定向技術除了價格昂貴外，還缺乏“實時性”。術中顱內(nèi)病變的移位雖可通過術中MRI輔助手術[1]，但由于價格昂貴且術中使用器械需經(jīng)消磁，難以在經(jīng)濟落后區(qū)域或發(fā)展中國家普及。而術中B超已是一種成熟的技術，可定位顱內(nèi)病變，確定病變的邊界，輔助術者最大程度且安全地切除病灶，且價格相對低廉，并具有實時性，可應用于監(jiān)測幕上病變的精準切除。2006年1月－2014年12月，筆者科室應用術中B超實時監(jiān)測進行輔助手術治療50例幕上病變患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例中，男性28例，女性22例，年齡（46±15）歲（21～73歲），病程l周～3年，病變的直徑0.5～6.0cm。病變部位：顳葉9例，額葉15例，頂葉12例，顳頂葉4例，枕頂葉4例，島葉5例，大腦后動脈P3段巨大動脈瘤1例；病理性質：膠質瘤35例（膠質母細胞瘤15例，星形細胞瘤Ⅲ級10例、Ⅱ級8例、Ⅰ級2例），海綿狀血管瘤8例，腦膜瘤3例，轉移瘤3例，動脈瘤1例。

1.2 儀器 顱腦術中扇形凸陣探頭（美國Sonosite公司），直徑9mm×22mm，發(fā)射頻率10MHz，具有接觸面小、顯示面大的特點，并可做術中測量。

1.3 方法 全麻，按照術前MRI定位或神經(jīng)導航確定患者手術體位及切口，常規(guī)消毒鋪巾后，開顱翻開骨瓣并懸吊硬膜于骨窗緣上。B超探頭涂滿耦合劑，用無菌透明塑料套套上術中探頭及導線，清除探頭與無菌套之間的殘余氣體后用皮筋扎緊。不同位置的腫瘤應注意調(diào)節(jié)視野深度，硬膜外探查時應持續(xù)沖水，確保B超探頭和硬腦膜間無空氣填充，變換探頭的角度和位置，確認病灶的位置、形態(tài)、大小以及距離皮層的深度，以指導硬膜剪開的位置和大小。若病灶在非功能區(qū)，選擇離皮層最近的部位切開腦皮層；若病灶在神經(jīng)功能區(qū)，則選擇遠離功能區(qū)的皮層切口潛行到達病灶。病灶切除后再次行B超檢查了解切除程度，如顯像不清，可在B超探頭與切除后瘤腔之間持續(xù)沖水。B超探頭移開后，如疑有殘留腫瘤組織，但又無法準確定位時，可置一小棉片于可疑殘留腫瘤的位置上，輕微拖動棉片即可定位，繼續(xù)切除殘余的腫瘤。

1.4 療效判定 膠質瘤、轉移瘤以及腦膜瘤患者于術后72h常規(guī)復查頭部增強MRI，對比手術前后增強MRI影像資料，進行腫瘤的殘余量分析，評估腫瘤的切除范圍；海綿狀血管瘤術后第1d常規(guī)行MRI復查；顱內(nèi)巨大動脈瘤術后行顱腦CTA復查。

2 結 果

2.1 手術結果 35例膠質瘤患者，準確定位及精準切除30例（圖1），余5例術后復查MRI顯示腫瘤有殘余，其中2例低級別膠質瘤在剪開腦膜后肉眼無法確定邊界，在B超輔助下（其中1例為功能區(qū)膠質瘤，術中使用電生理監(jiān)測避開功能區(qū)）定位，于顯微鏡下順利切除，復查術中B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。8例海綿狀血管瘤均順利切除，其中1例在神經(jīng)導航引導下設計手術切口并確定骨窗的位置，硬膜剪開后腦脊液的流失以及腦組織移位導致病變部位的漂移，于術中B超監(jiān)測下定位并安全切除（圖2）。3例凸面小腦膜瘤及3例轉移瘤均成功定位并切除。1例大腦后動脈巨大動脈瘤于術中B超實時監(jiān)測下順利行孤立術，即載瘤動脈夾閉術，由于載瘤動脈位于動脈瘤的深部，顯微鏡下無法明確其遠心端及與動脈瘤的相對位置，術中B超的使用除了可顯示瘤腔內(nèi)存在血栓，明確了載瘤動脈的相對位置及該動脈瘤遠端且無重要動脈，最終找到載瘤動脈并成功夾閉（圖3）。術中B超輔助定位準確率達100%，無術中B超相關并發(fā)癥，如傷口感染、傷口愈合不良、腦挫裂傷等。所有患者術后影像學復查均提示病變切除滿意，術后神經(jīng)功能保存良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無手術死亡病例。

圖1 術中B超實時監(jiān)測下左頂葉功能區(qū)膠質瘤手術前后影像學檢查結果對比Fig 1 The comparision of the images of the glioma in the left parietal lobe before and after surgical resection

2.2 術中B超聲像特點 低級別膠質瘤表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲區(qū)，與腦組織結構回聲類似，形態(tài)較為規(guī)整，內(nèi)部回聲較均勻，可伴有點狀強回聲的鈣化點；高級別膠質瘤多表現(xiàn)不均勻的強回聲區(qū)，形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，內(nèi)部回聲較為雜亂，因腫瘤具有浸潤性故其邊界顯示不清，周邊的水腫帶表現(xiàn)為低回聲。瘤內(nèi)部壞死者可出現(xiàn)無回聲的液化灶，瘤內(nèi)囊性變或鈣化出現(xiàn)強回聲，血供豐富的腫瘤瘤內(nèi)或周邊可探及稍豐富的彩色血流信號。腦膜瘤呈一均勻回聲結節(jié)，境界清；轉移瘤呈混合回聲結節(jié)，境界尚清，內(nèi)回聲不均；海綿狀血管瘤呈高回聲結節(jié)，境界尚清，內(nèi)回聲不均；顱內(nèi)巨大動脈瘤呈一混合回聲包塊，界清，內(nèi)回聲不均，瘤內(nèi)因血流的流動呈彩色血流信號，可探及動脈瘤載瘤動脈的相對位置。

圖2 左額葉深部海綿狀血管瘤術切除前后影像學檢查結果對比Fig 2 The comparision of the images of the cavernous hemangiomas in the left frontal lobe before and after surgical resection

圖3 右側大腦后動脈P3段巨大動脈瘤孤立前后影像學檢查結果對比Fig 3 The comparision of the images of a giant aneurysm in the P3segment of the right posterior cerebral artery before and after surgical clipping

3 討 論

在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術中，醫(yī)師主要是根據(jù)術前CT和MRI等影像學資料定位病灶，并設計手術方案；開顱后主要是依靠肉眼觀察局部腦組織即腦溝、腦回的形態(tài)及顏色的變化，再結合術者觸摸腦皮層的異常感覺來判斷病灶。但對于邊界不清特別是低級別的膠質瘤，單純靠肉眼和手感并不能準確定位，更談不上精準切除。精準神經(jīng)外科對顱內(nèi)病灶的精準切除賦予新的定義，當病灶準確定位后，以腦溝、腦回為邊界，沿腫瘤邊緣白質纖維束走向解剖性切除病灶，最大程度切除腫瘤并保護神經(jīng)功能。術中MRI作為精準神經(jīng)外科的時代標志物之一，可輔助術者安全且最大程度地切除位于功能區(qū)附近的顱內(nèi)病變以及大腦深部病變，但因其價格昂貴且術中使用的器械需經(jīng)消磁，難以在經(jīng)濟落后的區(qū)域或發(fā)展中國家普及。超聲是一種在CT和MRI誕生之前已廣泛應用于臨床的影像技術，但由于堅硬的顱骨阻礙了超聲進入顱內(nèi)，限制了其在神經(jīng)外科領域的應用。當手術將顱骨翻開，上述這種障礙去除后，超聲將在神經(jīng)外科領域充分發(fā)揮其作用。Rubin和Dohrmann首次報道B超在神經(jīng)外科的應用[2]，此后眾多研究探討其在腦和脊髓腫瘤手術中的應用價值[3－11]，尤其適用于轉移瘤和惡性膠質母細胞瘤的定位，甚至適用于CT上難以發(fā)現(xiàn)或術中肉眼無法辨認的低度惡性彌漫性膠質瘤的定位。它可辨認腫瘤的水腫帶、浸潤邊界以及正常腦組織等結構；能夠很好地鑒別實性或囊性腫瘤；對于腫瘤的活檢、分流或腦室內(nèi)、囊腔內(nèi)導管的放置可進行實時引導[12－14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術中B超在顱腦手術中具有便捷、實時監(jiān)測的特點，能夠精準定位顱內(nèi)病變，輔助術者切除病灶。總結術中B超的特點：（1）對于確定翻開顱骨骨瓣后硬腦膜的剪開位置和設計進入病變內(nèi)皮層的途徑具有引導作用，如可根據(jù)B超顯示的大腦凸面小腦膜瘤所附著的硬腦膜基底的位置和大小設計腦膜剪開的位置和大??；（2）對于進入病變的腦溝、腦回的定位具有指導作用，特別是功能區(qū)的膠質瘤，B超與神經(jīng)電生理的配合輔助使用具有明顯的神經(jīng)功能保護作用[15]；（3）如顱內(nèi)腫瘤大部分切除后，B超提示瘤壁上有殘留，但探頭移開后肉眼不能對殘留腫瘤的瘤壁位置進行準確定位時，可放置一小棉片于可疑位置上，輕微拖動棉片即“棉片拖動法”明確殘留位置；（4）切除病變后，術中B超若對腫瘤切除界面顯示不夠清楚，可利用溫水緩慢沖洗B超探頭下方的瘤腔，動態(tài)觀察瘤腔內(nèi)的流動界面即可明確界面；（5）開顱后，由于顱骨骨瓣的移開、腦脊液的流失和腦組織的移位等因素的影響，容易造成病變漂移，這種病變漂移特別是位于深部的小病灶可造成立體定向及單純的神經(jīng)導航輔助技術無法精確定位病灶，而術中B超可對此進行實時糾錯且可精準定位。本組圖2的患者為靠近中央前回額葉深部的海綿狀血管瘤，大小約0.5cm，術中因病變漂移使得神經(jīng)導航無法精準定位，后在B超引導下成功切除病灶，且術后無明顯神經(jīng)功能障礙。（6）本組圖3的患者為右側大腦后動脈P3段巨大動脈瘤，由于動脈瘤體較大，遮擋了載瘤動脈的遠心端，顯微鏡下無法判斷載瘤動脈與動脈瘤的相對位置，于B超下明確，并確認瘤內(nèi)是否存在附壁血栓及遠端有無重要動脈，在B超引導下成功夾閉載瘤動脈。（7）對于術中不明原因的腦膨出可利用術中B超明確是否存在遠隔部位的血腫以及具體的部位[16]。

術中B超亦有局限性。本研究顯示，35例膠質瘤中有5例術后MRI復查提示腫瘤殘瘤，其中3例為功能區(qū)膠質瘤，因考慮到腫瘤全切可能會遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙，所以僅行大部切除；余2例術后殘留考慮與術中B超圖像質量不夠高有關。除此之外，術中B超還有以下局限性：（1）對于功能區(qū)等重要結構并不能識別，需要結合顱腦MRI或神經(jīng)電生理監(jiān)測才能判斷；（2）如病灶與探頭的距離超過5cm，直徑＜5mm，超聲對病變定位的準確性會下降；（3）超聲圖像并非臨床CT或 MRI常見的斷層顯像，需要術者對超聲圖像有較深的認識才能熟練使用。

綜上所述，正確使用術中B超可提高患者的手術療效和生存質量，且不會產(chǎn)生不利的影響包括增加機械性腦損傷以及術后感染率等，更重要的是它的費用遠遠低于神經(jīng)導航及術中 MRI，具有易掌握、便捷、可靠、實時以及廣泛使用性等特點。隨著超聲圖像質量的提高以及三維超聲的出現(xiàn)，術中顱腦B超與術中MRI比較，是否更適合應用于腦腫瘤手術，有待進一步研究探討[17－18]。本研究收集的病例樣本量不夠大，所得的結論有待進一步收集病例加以驗證。

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