雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后即尼莫地平治療重型顱腦損傷與常規(guī)治療比較

楊 地 萬(wàn) 勇 胡繼良 徐 菲 梁 建

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）神經(jīng)外科 深圳 518020

重型顱腦損傷常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫。惡性顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，病死率高達(dá)42%～70%，往往應(yīng)用脫水、過(guò)度換氣、巴比妥類(lèi)藥物、亞低溫等保守治療方法也難以控制［1］。在傳統(tǒng)的治療急性重型顱腦損傷的過(guò)程中，單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)由于減壓不充分，易導(dǎo)致腦組織膨出及或腦組織嵌頓，腦水腫加重，甚或腦疝形成，而雙側(cè)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)具有減壓更加充分的優(yōu)點(diǎn)，能夠及時(shí)緩解腦水腫，降低顱內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)，能夠提高患者的治療效果［2］。而本次研究在急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，立即使用尼莫地平的患者與術(shù)后采取常規(guī)治療的患者進(jìn)行對(duì)比，獲得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性對(duì)比分析，選取2007—2009年我院?jiǎn)渭冃须p側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)患者20例為對(duì)照組，男14例，女6例，年齡28～75歲，平均（46.4±3.9）歲；發(fā)病原因：打擊傷3例，車(chē)禍傷10例，墜落傷7例。同時(shí)選擇2009—2012年收治的行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)同時(shí)使用尼莫地平的20例患者為實(shí)驗(yàn)組，男11例，女9例，年齡26～71歲，平均（48.3±4.3）歲，發(fā)病原因：打擊傷4例，車(chē)禍傷11例，墜落傷5例；所有患者均于發(fā)病2～6h內(nèi)入院，并急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)治療，2組患者性別、年齡、發(fā)病原因等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變 實(shí)驗(yàn)組中GCS 3～5分4例，6～8分16例；出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大12例。對(duì)照組中GCS 3～5分6例，6～8分14例；出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大10例。

1.3 CT表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)組：雙側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫9例，其中伴腦腫脹4例，彌漫性軸索損傷3例；一側(cè)額顳頂部廣泛性腦挫裂傷伴對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫8例，其中伴腦內(nèi)血腫4例；雙側(cè)額葉腦挫裂傷3例，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)5～16mm的移位。對(duì)照組：雙側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫8例，其中伴腦腫脹3例，彌漫性軸索損傷3例；一側(cè)額顳頂部廣泛性腦挫裂傷伴對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫10例；其中伴腦內(nèi)血腫5例；雙側(cè)額葉腦挫裂傷2例，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)5～17mm的移位。

1.4 治療方法 所有患者均經(jīng)CT檢查后急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)，在減壓的同時(shí)清除壞死組織和血腫，并對(duì)硬膜進(jìn)行減張縫合，在硬膜外、下放置引流管進(jìn)行引流，另對(duì)照組患者給予常規(guī)治療和護(hù)理，包括抗感染、降顱壓等常規(guī)治療，并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥發(fā)生及對(duì)癥治療，如果患者未清醒，可采取促清醒治療促進(jìn)患者清醒，如果患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，可給予語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練；而實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予尼莫地平治療，于術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始通過(guò)微量泵注入尼莫地平注射液50mL／d，速度0.5μg／（kg·min），qd；同時(shí)對(duì)患者血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，連續(xù)應(yīng)用14d后，可改用口服尼莫地平片40～60mg／次，2～3次／d，持續(xù)服用1個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者出院后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）或?qū)η逍鸦颊哌M(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE評(píng)分）［3］，計(jì)算2組患者的清醒率；6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)再次進(jìn)行MMSE評(píng)分，并觀察記錄患者的恢復(fù)情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)清醒率及GCS評(píng)分對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者治療1個(gè)月后14例清醒，清醒率70.0%；而對(duì)照組8例清醒，清醒率40.0%，實(shí)驗(yàn)組患者的清醒率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.6245，P＜0.05）。2組患者術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分顯示，2組治療后GCS評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分對(duì)比 （±s）

表1 2組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 n GCS 評(píng)分治療前 治療后 差值t值 P值實(shí)驗(yàn)組 20 7.35±0.86 9.82±1.27 2.79±0.26 3.175 ＜0.05對(duì)照組 20 7.28±0.91 9.23±1.14 2.83±0.21 2.986 ＜0.05

2.2 2組術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比 治療前2組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比 （±s）

表2 2組術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 n MMSE 評(píng)分治療前 治療后1月 治療后6月實(shí)驗(yàn)組20 11.2±6.51 19.2±7.54 21.1±6.25對(duì)照組 20 10.9±6.22 14.1±6.48 15.9±5.13 t 值0.0894 3.9671 4.8732 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

重型顱腦損傷的治療關(guān)鍵在于控制顱內(nèi)壓的升高，避免腦水腫，并改善腦部供氧和供血。目前，如何提高患者的搶救成功率及預(yù)后生活質(zhì)量是臨床面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)［4］。重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓的升高是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)［5］，由顱內(nèi)血腫、局灶性腦組織損傷、彌漫性腦組織損傷導(dǎo)致的腦水腫或血管擴(kuò)張，及腦脊液循環(huán)障礙等各種繼發(fā)性損傷，不及時(shí)有效處理，很容易導(dǎo)致患者殘疾，甚至死亡［6］。隨著手術(shù)方法的不斷發(fā)展，雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)比傳統(tǒng)的單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)能夠有效減少填塞效應(yīng)導(dǎo)致的二次出血的幾率，并能夠有效保證減壓時(shí)雙側(cè)壓力的平衡，提高了手術(shù)效果并改善預(yù)后，但雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)也增加了對(duì)腦部的損傷［7］，因此，需能夠進(jìn)一步緩解腦水腫和降低顱內(nèi)壓的治療方法，輔助雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)獲得更好的效果。

神經(jīng)細(xì)胞中超量的Ca2＋是重型顱腦損傷引發(fā)繼發(fā)性腦損傷的重要因素之一，且Ca2＋通道是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)以及某些神經(jīng)遞質(zhì)在造成繼發(fā)性損害過(guò)程中的重要因素［8］，而尼莫地平是一種Ca2＋拮抗劑，屬于神經(jīng)外科的常用藥物，近些年來(lái)被用在雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后，獲得較好的效果［9］。尼莫地平能夠有效降低神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)的Ca2＋濃度，降低毒性作用，有效保護(hù)了神經(jīng)細(xì)胞，改善了腦水腫的情況［10］，且尼莫地平有較高的Ca2＋拮抗作用，降低了血腦屏障的通透性，防止病毒、細(xì)菌入侵，減少了感染的發(fā)生，進(jìn)一步保護(hù)了患者的腦部組織［11］，同時(shí)它還可以緩解腦血管的痙攣，進(jìn)一步減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)［12］。

本次研究結(jié)果顯示，2組患者治療后1個(gè)月GCS評(píng)分均明顯提升，而實(shí)驗(yàn)組患者在急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后立即使用尼莫地平獲得更好的效果，雖然1個(gè)月時(shí)2組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者中14例清醒，清醒率70.0%，明顯高于未使用尼莫地平治療的對(duì)照組（8例，40.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)于2組MMSE評(píng)分，2組患者治療后均有明顯提升，且實(shí)驗(yàn)組患者在1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本次研究結(jié)果與其他學(xué)者的結(jié)果相似［13］。在急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的急救治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值的前提下，作者提議術(shù)后立即加用尼莫地平治療，盡管尼莫地平對(duì)改善患者GCS評(píng)分無(wú)明顯效果，但能夠有效促進(jìn)患者清醒，提高清醒率，促進(jìn)患者出院后的恢復(fù)，提高了MMSE評(píng)分。

綜上所述，重型顱腦損傷急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后立即使用尼莫地平，顯著提高了患者的治療效果，促進(jìn)了意識(shí)狀態(tài)和腦功能的恢復(fù)，改善了預(yù)后，值得臨床推廣使用。

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