地塞米松與甘露醇對(duì)急性重癥腦血管病腦保護(hù)作用觀察

張 帆 馮 駿 王 濤

1）西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管科 西安 710061 2）陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 咸陽(yáng) 712000

急性重癥腦血管病患者可能為突發(fā)性的血栓或腦血管破裂，引起腦梗死或腦出血情況，患者多伴神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，如失語(yǔ)、眩暈、肢體偏癱、精神癥狀等，嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)死亡［1］。而在臨床治療中，如何更好地提高急性重癥腦血管病患者的治療效果，降低患者的神經(jīng)缺損程度，加強(qiáng)腦保護(hù)作用一直是臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)。我院在臨床工作中對(duì)急性重癥腦血管病患者給予地塞米松聯(lián)合甘露醇治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-08—2014-03我院收治的急性重癥腦血管病患者60例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，患者從發(fā)病到入院時(shí)間不超過(guò)24h，入院出現(xiàn)昏迷／昏睡情況，患者均經(jīng)CT及MRI等證實(shí)，入院GCS評(píng)分8分以下（包括8分），無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)甘露醇過(guò)敏史，無(wú)外傷等導(dǎo)致腦部病變。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡43～72歲，平均（63.22±7.12）歲；腦梗死13例，腦出血17例；合并冠心病6例，肺部疾病3例。實(shí)驗(yàn)組30例，男19例，女11例，年齡45～73歲，平均（63.64±7.08）歲；腦梗死12例，腦出血18例；合并冠心病7例，肺部疾病2例。2組急性重癥腦血管患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者使用臨床常規(guī)的治療方法結(jié)合甘露醇治療，20%甘露醇每6h給藥1次，保證半小時(shí)左右滴注完畢，劑量根據(jù)患者的體質(zhì)量，一般1～2g／kg配置為20%濃度溶液。常規(guī)治療包括脫水、調(diào)整血壓及血糖、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞等。降低血壓使用硝酸甘油，每天統(tǒng)計(jì)患者的補(bǔ)液量，并根據(jù)尿量＋500mL作為補(bǔ)液量，給予質(zhì)子泵阻滯劑等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)根據(jù)患者的肺部感染、高熱等癥狀給予對(duì)癥治療。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上給予地塞米松治療，在20%甘露醇治療中加入地塞米松3mg靜滴，間隔6h給藥1次，持續(xù)給藥3d，隨后逐漸減少地塞米松的劑量至0.75mg，再次持續(xù)用藥2d。

1.3 觀察指標(biāo) 急性期后，對(duì)所有存活患者進(jìn)行GCS評(píng)分［2］。統(tǒng)計(jì)2組患者病死率和存活率。同時(shí)觀察并記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥（血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血和感染等）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后均準(zhǔn)確錄入到SPSS 19.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以95%作為可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP恢復(fù)時(shí)間、GCS評(píng)分為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)和病死率為計(jì)數(shù)資料，使用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者病死率更低，GCS評(píng)分優(yōu)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)組患者急性期并發(fā)癥主要為血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血和感染，分別為20例、7例、17例、19例，未發(fā)生與地塞米松藥物相關(guān)不良反應(yīng)。2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組病死率、GCS評(píng)分比較

表2 2組急性重癥腦血管病患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

腦血管疾病為臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)疾病，具有較高發(fā)病率及病死率，是導(dǎo)致人類死亡的一種重大疾病。而在急性重癥腦血管疾病中，臨床治療的關(guān)鍵是幫助患者降低致殘率，并降低病死率。在急性重癥腦血管病的初期，患者病死原因主要是由于腦水腫及腦血管并發(fā)癥，在臨床工作中，需要我們積極降低顱內(nèi)壓，并減輕腦部水腫，預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腦細(xì)胞［3］。

臨床對(duì)急性重癥腦血管病患者的腦保護(hù)多給予甘露醇脫水和甘油果糖，可以取得一定的效果。甘露醇為六碳糖醇，靜脈注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管滲透到組織，可促進(jìn)血漿滲透壓的升高，并使組織間液水分從血漿轉(zhuǎn)移，引起脫水。目前臨床使用甘露醇是降低顱內(nèi)壓的首選藥物［4］。但也有報(bào)道稱，對(duì)急性重癥腦血管病的患者給予甘露醇的治療可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性的出血。甘露醇僅對(duì)有正常血腦屏障的組織起較好的脫水作用，而在病損部位的血腦屏障破壞以后，如患者的凝血功能有減退，其血管的損傷出血停止困難，一旦過(guò)早使用甘露醇，甘露醇會(huì)從血管破損處進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致血腫部位的滲透壓升高，血腫間組織間液、血漿的聚集增加，患者的腦出血增加，血腫有明顯擴(kuò)大情況，即甘露醇反滲透現(xiàn)象［5］。因此，盲目地使用大劑量的甘露醇降低顱內(nèi)壓以提高腦保護(hù)是不可行的。

地塞米松是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，藥物可有效降低毛細(xì)血管通透性，并改善患者的局部大腦血流量，進(jìn)而起到較好的改善腦組織缺血的作用，且地塞米松有較好的抗自由基損傷作用，能夠減少患者的血小板激活因子和白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放，并可以直接抑制炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)的生成，使氧自由基對(duì)大腦局部組織損傷作用減輕。此外，地塞米松還具有較好的抗炎及抗細(xì)胞毒性，可降低患者的血腦屏障通透性，減輕患者的腦損傷周圍組織水腫情況。

從本次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果中我們也可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者使用地塞米松聯(lián)合甘露醇治療后，患者的顱內(nèi)壓得以早期恢復(fù)正常，且GCS評(píng)分改善更好，病死率更低，且2組患者治療過(guò)程中的并發(fā)癥對(duì)比無(wú)顯著差異，且未發(fā)現(xiàn)與地塞米松單藥相關(guān)的不良反應(yīng)，說(shuō)明地塞米松的安全性較好。而不良反應(yīng)中也有學(xué)者提出使用地塞米松可能會(huì)導(dǎo)致腦出血加重，引起再出血等，會(huì)增加患者的死亡危險(xiǎn)［6］。因此，我們?cè)诨颊呷朐呵?d給予3mg／次，3d后改為0.75mg，有效地減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，使用地塞米松聯(lián)合甘露醇對(duì)急性重癥腦血管病患者的治療效果更好，腦保護(hù)作用強(qiáng)，且安全性好。醫(yī)生在使用此治療方法時(shí)，要注意嚴(yán)格觀察患者的病情變化，并根據(jù)病情轉(zhuǎn)變隨時(shí)調(diào)整治療藥物，高度重視地塞米松、甘露醇等可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

［1］馬國(guó)勝，彭彩麗，張東，等.急性重癥腦血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析及預(yù)測(cè)［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，5（5）：540-541.

［2］Cheng TJ，Ke DS，Guo HR，et al.The association between arsenic exposure from drinking water and cerebrovascular disease mortality in Taiwan［J］.Water Research，2010，44（19）：5 770-5776.

［3］游建友.地塞米松與甘露醇合用對(duì)急性重癥腦血管病腦保護(hù)作用的臨床觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（32）：61-62；64.

［4］孫智善，孟然，焦力群，等.動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療急性重癥缺血性卒中患者療效分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（8）：406-409；420.

［5］周剛鑫，韓雪貞.地塞米松在蛛網(wǎng)膜下腔出血非感染性發(fā)熱中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（23）：67-69.

［6］賈瑞申，葛洪義，姜春蓮，等.急性腦血管病院前急救中甘露醇的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，11（z1）：155-155.