雙額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷臨床研究

鄧光策 王岳華 姚興軍 侯文仲 曾敏敏 關(guān)北漩 李國峰（通訊作者）

廣東清遠市人民醫(yī)院 清遠 511500

雙額葉腦挫裂傷傳統(tǒng)多采用保留骨橋手術(shù)方法［1-2］，國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)雙額顳去大骨瓣減壓方法對此類患者具有良好的臨床效果［3］。但國內(nèi)對一次成型去大骨瓣、結(jié)扎矢狀竇及剪開大腦鐮的雙額顳減壓方法報道不多。我科2008-06—2014-01采用隨機單盲對照試驗觀察雙額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 96例患者按1∶1比例經(jīng)Excel隨機數(shù)字法隨機分配到治療組（n＝48）和對照組（n＝48）。單盲法應(yīng)用，即患者不知道自己采用何種術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)患者分組采用相應(yīng)治療。隨訪3個月，治療組失訪1例，對照組失訪2例，失訪率3.13%，最終93例患者納入研究。治療組47例（51.09%），年齡（25.73±0.66）歲，中位病程6h；對照組46例（49.46%），年齡（28.09±1.03）歲，中位病程6h（表1）。2組性別、年齡、病程及入院格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。臨床表現(xiàn)主要為輕重度意識障礙、頭痛嘔吐、躁動不安、肢體抽搐等。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）前額葉底、雙額葉內(nèi)側(cè)或兩側(cè)額葉廣泛腦挫裂傷血腫，治療過程中意識障礙進行性加重，1h內(nèi)GCS下降＞3分，ICP監(jiān)測持續(xù)＞25mmHg；（2）急性彌漫性腦腫脹患者；（3）CT檢查：兩側(cè)腦室前額角之間的夾角＞120°，或單側(cè)腦室前角受壓消失，伴或不伴中線移位。排除標準：（1）GCS≤3分；（2）腦疝晚期；（3）呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者。

1.3 治療方法 治療組：沿冠狀縫劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點。采用開顱動力系統(tǒng)開顱，整塊取下骨瓣，注意控制矢狀竇出血，剪開硬膜，范圍需達骨窗兩側(cè)翼點處，有利于行硬腦膜減張成型縫合，予矢狀竇前份縫扎、剪開，并完全剪開大腦鐮充分減壓，仔細清除額葉腦挫裂傷壞死組織部分或腦內(nèi)血腫，確切止血，可視情況打開側(cè)裂池或視交叉池以充分釋放血性腦脊液，術(shù)后要進行硬膜擴大減張成型縫合，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性［4］。硬膜修補材料可以是顳淺筋膜、闊筋膜或人工硬膜補片，術(shù)后留置雙側(cè)引流管，分層縫合關(guān)顱。

對照組：雙額顳骨窗前緣盡量靠近前、中顱窩底，額部正中留一寬2～3cm骨橋。硬膜懸吊后沿額顳底部切開硬腦膜，清除血腫或腦挫裂傷壞死組織，顱壓較高時雙側(cè)快速大范圍剪開硬膜，以避免造成腦膨出加重腦損傷。在顱壓極高時則兩側(cè)同時小口切開硬腦膜，盡可能雙側(cè)減壓速度相等，顱壓下降后，再放射狀或瓣狀剪開硬膜以進一步清除血腫、仔細止血。雙側(cè)去骨瓣減壓，硬膜減張縫合，術(shù)后常規(guī)關(guān)顱。

1.4 療效評價 按照成人GCS中睜眼反應(yīng)（E）、言語反應(yīng)（V）、運動反應(yīng)（M）評分評估臨床效果。格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分級：1級死亡，2級植物生存狀態(tài)，3級嚴重殘疾，4級中度殘疾，5級恢復(fù)良好。分別于術(shù)后第1天、1周評價，并于術(shù)后第1月、第3月進行隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)［25%，75%百分位數(shù)］表示。2組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，計量資料比較采用獨立t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者治療后GOS評分分級結(jié)果見表2，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。其中治療組恢復(fù)良好（典型病例如 圖1）24例（51.06%），而對照組恢復(fù)良好10例（21.74%），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，治療組重度殘疾、植物生存狀態(tài)和病死率也均低于對照組，見表2。典型病例見圖1。

表2 2組GOS評分分級比較 ［n（%）］

圖1 男，26歲，騎摩托車摔倒，額顳部受傷，術(shù)前淺昏迷A：術(shù)前影像；B1：術(shù)中結(jié)扎矢狀竇，完全剪開大腦鐮，清除壞死腦組織后；B2：術(shù)畢嚴密修補硬腦膜；C：術(shù)后CT顯示，患者意識清醒，腦池、腦室結(jié)構(gòu)恢復(fù)，減壓滿意

治療組死亡5例，1例術(shù)后死于多發(fā)顱底骨折等合并傷失血性休克，1例廣泛額顳頂腦梗死并發(fā)多器官衰竭死亡，3例因原發(fā)傷重術(shù)后嚴重腦腫脹致腦死亡搶救無效；對照組死亡9例，4例腦水腫不能緩解死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，3例死于肺部感染繼發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，2例死于呼吸窘迫綜合征。

通過隨訪觀察，2組輕度患者GCS評分無明顯差異（P＞0.05），說明該兩種方法對于輕度患者均有較好效果（圖2）。而對于中度和重度患者，治療組與對照組治療后比較（中度：12.94±1.08vs 11.43±1.17；重度：7.95±1.68vs 5.71±1.73）和第1月隨訪（中度：12.94±1.08vs 11.65±1.08；重度：9.82±1.84vs 6.14±1.51）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨著時間的推移，至第3月隨訪時，治療組患者恢復(fù)良好率更為滿意。

圖2 治療前、治療后、第1月隨訪及第3月隨訪GCS評分情況

3 討論

臨床上雙額葉腦挫裂傷多為枕部著力的減速性對沖傷或前額直接沖擊傷所致，以交通事故、高處墜落、局部打擊為常見的損傷類型。由于額葉腦挫裂傷屬非重要功能區(qū)損傷，受傷早期癥狀較輕，無明顯定位癥狀及體征，隨著腦水腫范圍的擴大或顱內(nèi)血腫的發(fā)生和發(fā)展，病情有可能突然發(fā)生變化，易形成腦中心疝而危及生命。應(yīng)用雙額顳部開顱減壓，可有效降低顱內(nèi)壓，而且局部腦組織供氧顯著改善并出現(xiàn)高灌注，降低顱腦損傷的病死率，改善患者預(yù)后。

傳統(tǒng)手術(shù)方法多是采用雙額去骨瓣、中線保留骨橋、不結(jié)扎矢狀竇及剪開大腦鐮的減壓方法。認為此術(shù)式可以取得良好減壓，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷及后期的顱骨成形修補。雖對于腦損傷較輕的患者可獲得滿意的治療效果，但對于中重度腦損傷患者，在控制難治性顱高壓及改善預(yù)后方面，此術(shù)式恢復(fù)良好率極為有限。因其對前、中顱窩減壓不夠充分，不能有效緩解腦中軸結(jié)構(gòu)的壓迫，腦皮層還易受到骨窗邊緣的卡壓而加重腦損傷。本研究雙額顳部一次成型去大骨瓣減壓，在冠狀開顱雙額顳去大骨瓣減壓時，去除整塊大骨瓣，不留骨橋，同時結(jié)扎上矢狀竇并完全剪開大腦鐮至胼胝體上緣，不僅可使減壓更充分，顱內(nèi)壓相對平衡降低，避免了減壓不充分引起中線結(jié)構(gòu)移位或大腦鐮下疝發(fā)生，而且可以充分緩解幕上的腦壓，從而避免出現(xiàn)中央型腦疝。同時，術(shù)中徹底清除了血腫周邊失活壞死的腦組織，可減輕繼發(fā)惡性腦水腫，改善局部腦組織供氧，降低顱腦損傷的重度殘疾、植物生存和死亡的發(fā)生率。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于GCS評分≥13分的輕度患者中，兩種術(shù)式差異并不明顯。而對于GCS評分9～12的中度患者及GCS評分≤8分的重度患者，該術(shù)式短期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

雙額顳部一次成型去大骨瓣減壓主要針對雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴或不伴彌漫性腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓患者。臨床應(yīng)用于雙額葉腦挫裂傷患者居多。臨床上發(fā)現(xiàn)此類患者主要表現(xiàn)為：（1）傷后昏迷及臨床體征發(fā)生快，多于傷后4h出現(xiàn)；（2）在無顱內(nèi)血腫的情況下短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙加重，或雙側(cè)瞳孔散大；（3）傷后CT顯示枕孔大池（環(huán)池）、側(cè)裂池、第三腦室消失或狹窄，雙側(cè)腦室對稱性縮小，鞍上池、腳間池、環(huán)池顯示不清或閉塞；（4）腦白質(zhì)CT值普遍高于正常；（5）CT顯示不同程度的腦挫裂傷，尤其雙額葉，有時可見雙額葉腦內(nèi)散在點灶狀出血及硬腦膜下（外）少量血腫，但中線移位程度與血腫大小不一致。準確把握手術(shù)時機，盡早實施去骨瓣減壓術(shù)，可明顯改善此類患者的預(yù)后［5］。本研究宗旨為充分減壓，術(shù)中強調(diào)骨瓣需足夠大，兩側(cè)達額顴突，前方近眉弓，平前顱窩底，上方視情況可達冠狀縫。我科采用開顱動力系統(tǒng)開顱，不留骨橋一次成型整塊取下骨瓣，手術(shù)時間明顯縮短，出血明顯減少，不增加日后三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修復(fù)的難度［6］。術(shù)中常常開放額竇，需予電灼額竇黏膜，碘酒消毒，明膠海綿填塞，骨蠟嚴密封閉。硬膜剪開范圍要足夠大，需達骨窗兩側(cè)翼點處。如腦挫裂傷灶表面無明顯活動出血點，可在剪開硬膜后先結(jié)扎矢狀竇，完全剪開大腦鐮至胼胝體上緣，以緩解腦中軸結(jié)構(gòu)的壓迫。在清除額葉腦挫裂傷壞死組織部分或腦內(nèi)血腫后，情況允許應(yīng)盡可能打開側(cè)裂池或視交叉池以充分釋放血性腦脊液，以利患者的恢復(fù)。

術(shù)后的恢復(fù)與重癥監(jiān)護和綜合治療密切相關(guān)［7］。本研究并發(fā)癥及傷殘率明顯降低，死亡病人多死于病情過重、外傷性腦梗死或腦疝和呼吸系統(tǒng)疾病。提示除預(yù)防呼吸道感染、保持呼吸道通暢防止低氧血癥、控制腦水腫等常規(guī)防治并發(fā)癥外，手術(shù)過程中大腦鐮完全剪開后，腦組織得到充分減壓，為腦康復(fù)創(chuàng)造了更有利的條件，從而更有效減少了術(shù)后并發(fā)癥。

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