藥品價格改革中政府的角色定位

馬仁杰，程傳茹

（安徽大學(xué) 管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

一、藥價改革的歷程及政府發(fā)揮的作用

第一階段：從1996-2000年政府扮演“大政府角色”

1996年9月15日國家頒布了《藥品價格管理暫行辦法》，該辦法提出了對大部分藥品實(shí)行政府定價、政府指導(dǎo)價的方式，只有少部分藥品實(shí)行自主定價的方式。1998年11月3日頒布的《國家計委關(guān)于完善藥品價格政策改進(jìn)藥品價格管理的通知》，規(guī)定部分普通藥品實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，質(zhì)優(yōu)的藥品在一定情況下可以單獨(dú)定價，但是定價的方式還是由政府主導(dǎo)。從1996年至2000年期間，政府對于藥價的管理大致處于大部分干預(yù)階段，即扮演著大政府的角色，不管是藥品分類定價還是多次降低藥品價格都是由政府進(jìn)行管理和指導(dǎo)。

第二階段：從2000-2014年政府對藥價管制開始向“市場化”傾斜

2000年11月國家計委發(fā)布了《藥品定價辦法》，對藥品定價的方式進(jìn)行了具體明確的規(guī)定，該辦法對醫(yī)保類藥品、少數(shù)壟斷性藥品等作出了具體的定價方式，即實(shí)行政府定價或政府指導(dǎo)價；但是對于各類優(yōu)質(zhì)藥品，政府開始放開管制。2006年4月7日國家發(fā)改委發(fā)布了《國家發(fā)展改革委辦公廳關(guān)于對部分藥品進(jìn)行成本價格調(diào)查的通知》，開始對一些藥品成本進(jìn)行調(diào)查，這一成本調(diào)查是政府關(guān)注藥品市場化的開始。 2014年4月16日國家發(fā)改委公布了《關(guān)于改進(jìn)低價藥品價格管理有關(guān)問題的通知》，通知取消政府指導(dǎo)價范圍內(nèi)的低價藥最高零售價，這份清單也預(yù)示著政府對低價藥的管控開始“解綁”。從2000年相關(guān)規(guī)定的出臺到2014年4月低價藥品最高零售價的取消可以看出，政府開始轉(zhuǎn)變思想，在藥價的某些領(lǐng)域開始讓市場介入。

第三階段：從2014年至今政府開始向“小政府角色”轉(zhuǎn)變

2014年11月25日國家發(fā)改委下發(fā)了《推進(jìn)藥品價格改革方案（征求意見稿）》，表示自2015年1月1日起，原政府指定的最高零售限價或出廠價格將被取消；2015年3月17日由國家衛(wèi)計委起草的《建立藥品價格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》正式結(jié)束了15部門的意見征集，該方案表示將由國家衛(wèi)計委牽頭成立國家藥品價格談判指導(dǎo)委員會，對獨(dú)家藥、專利藥等實(shí)行談判價格機(jī)制［1］。2015年4月24日在第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議通過修改《中華人民共和國藥品管理法》的決定，該決定把原來的版本第五十五條刪掉；舊版本第五十五條規(guī)定，依法實(shí)行政府定價、政府指導(dǎo)價的藥品［2］。2015年5月5號，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等部門發(fā)出通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，對專利、獨(dú)家藥品實(shí)行藥價談判機(jī)制［3］。2015年6月11日國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》，提出了新的藥品采購機(jī)制。從2014年至今政府對藥價管制向市場調(diào)節(jié)邁出了一大步，政府逐漸由“管制的大角色”向“監(jiān)管的小角色”轉(zhuǎn)變，對于解決藥價虛高問題有著重要的作用。

二、目前藥價改革出臺、醞釀的改革方式

（一）取消大部分藥品的政府定價，去行政化

2015年5月5號，通知決定2015年6月1日取消絕大部分藥品政府定價，同步完善藥品采購機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用，強(qiáng)化醫(yī)療行為和價格行為監(jiān)管，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制［3］。這次藥品價格改革的通知是藥價向市場邁出的關(guān)鍵一步，這次改革取消的是藥品行政定價，即去行政化，放開管制的主要是醫(yī)保類藥品，這些藥品價格仍由地方招標(biāo)決定。

（二）建立藥品價格談判機(jī)制，實(shí)行市場化

專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥等其價格由多方參與、公開透明的談判機(jī)制形成。近日，由國家衛(wèi)計委起草的《建立藥品價格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案（征求意見）》中提到：政府主導(dǎo)、多方參與，充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控和市場監(jiān)管職能，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，建立由醫(yī)療、醫(yī)保、企業(yè)、社團(tuán)、群眾代表等多方參與的價格談判機(jī)制，構(gòu)建統(tǒng)一市場、促進(jìn)競爭［4］。實(shí)行價格談判機(jī)制，更大發(fā)揮市場競爭的作用，體現(xiàn)了公平、公正的原則，可以起到有效抑制專利藥藥價過高的作用。

（三）出臺醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，形成合理藥價

醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，制定程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機(jī)制，通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購，由市場競爭形成藥品價格［3］。因?yàn)獒t(yī)保部門管控著醫(yī)保金總額，出臺醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)必將會帶動藥品價格的變化，會逐漸讓一些價格水平比同類藥高的藥品“放低身段”。目前，重慶已經(jīng)在當(dāng)?shù)卦圏c(diǎn)醫(yī)保支付價，并且下發(fā)了試點(diǎn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文件，全國是否會統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是目前主要的問題。

從今年的改革方式中可以看出，藥價改革致力于最大限度縮小政府定價范圍和最大力度改革定價機(jī)制?？傮w上是弱化政府對藥價的行政干預(yù)，朝著政府“要管的少，但要管的好”的方向發(fā)展，即在藥價改革方面奉行“小政府、大市場”的理念。

三、新醫(yī)改以來藥價改革的現(xiàn)狀及原因分析

（一）藥價改革現(xiàn)狀

新醫(yī)改以來，藥品價格虛高、人們看病貴的問題一直存在，相關(guān)部門也相繼出臺了各種制度、措施來控制藥價，但是效果一直不容樂觀。目前，藥價改革的狀況開始向好的趨勢發(fā)展，隨著取消大部分藥品政府定價的步伐加快，各地區(qū)積極響應(yīng)國家對公立醫(yī)院改革的要求，三千五百多家公立醫(yī)院取消了藥品加成，其余的公立醫(yī)院也在積極執(zhí)行、實(shí)施這一措施，預(yù)計今年年底將全部取消藥品加成，這對解決藥價虛高、低價藥退出市場等問題有積極的作用。

但是這其中還有一些潛在的問題并沒有得到解決，一是雖然公立醫(yī)院實(shí)行的省級藥品集中招標(biāo)采購制度出臺了“新政”，未來將實(shí)行“三個機(jī)制、一個平臺”的方式采購，但是此次改革取得的成效還是個未知數(shù)，政府在這方面的角色定位還需仔細(xì)斟酌，否則，藥價虛高、暗箱操作等問題就不能根除。二是據(jù)國務(wù)院會同專家評估的報告顯示，大部分地區(qū)雖然取消了藥品加成，但是其藥品生產(chǎn)、流通、采購等他方面的改革 還是很滯后。另外，藥品加成取消僅僅是解決了藥品和醫(yī)院之間的問題，由于醫(yī)療服務(wù)價格水平偏低，醫(yī)生無法靠其技術(shù)獲得可觀的收入，醫(yī)生的“灰色收入”還是同樣存在，原來是在以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制驅(qū)動下，藥品價格越高，回扣空間越大，銷量也就越好，而藥企為了給藥品定高價或者避免“降價死”，往往不惜代價打通“關(guān)節(jié)”，催生了大量的權(quán)力尋租行為，這種問題沒有得到根本解決的同時，現(xiàn)在卻出現(xiàn)了以檢查、化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)的一種新問題［4］。種種現(xiàn)狀表明政府對藥價虛高的管理已經(jīng)出現(xiàn)了失靈，所以政府需要理清原因、正確定位來解決藥價高的問題。

（二）藥價虛高的原因分析

1.缺乏藥價充分競爭的環(huán)境

一直以來，政府都處于藥品定價的主導(dǎo)地位，雖然取消了大部分藥品的政府定價，但是要使藥價回歸市場、正常運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要政府有關(guān)部門的繼續(xù)努力。就像人們所說的“政策很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”，要想真正掌握適合的度來對藥品價格管制得當(dāng)，確實(shí)不是一件易事。

價格是市場供求關(guān)系的“指示燈”，市場在價格關(guān)系中起決定性作用，應(yīng)該讓藥價反映市場供求關(guān)系、讓市場供求關(guān)系影響藥價。價格本來是在市場的調(diào)節(jié)下才能保持正常的水平，如果政府過多的干預(yù)價格或者調(diào)控不當(dāng)，勢必會影響價格的走勢，干擾市場正常發(fā)展的規(guī)律。即便是政府放松了對藥品價格的管制，若不能提供一個良好的市場競爭環(huán)境，藥價也很難成為市場公平交易的價格，例如，雖然藥價改革中提到了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對抑制藥價虛高有一定的作用，但是醫(yī)保藥品由醫(yī)保部門來確定醫(yī)保支付價，如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則制定不合理，定價權(quán)只是發(fā)生了轉(zhuǎn)移，若政府有關(guān)部門缺乏這方面的監(jiān)管，必定還會引起醫(yī)保部門的尋租性腐敗。那么，藥價虛高的問題將不會得到根本解決。所以改革中有很多細(xì)節(jié)的東西，政府需要去仔細(xì)推敲；另外，對于推行的取消政府定價政策其可行性有待提高、其細(xì)節(jié)也有待完善。

2.缺乏相關(guān)配套藥價制度

看病貴的問題一直存在，針對看病就醫(yī)問題，溫州市統(tǒng)計局對市區(qū)近3000戶居民進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76.1%市民反映看病有點(diǎn)貴［5］。導(dǎo)致了看病貴的根源就是藥貴。最近，普利瓦阿奇霉素因改變劑型和包裝成為單獨(dú)定價藥，其價格比其他中標(biāo)企業(yè)高出20倍仍然能中標(biāo)，一家藥企以單獨(dú)定價沒有法律依據(jù)，以有失公平、公正為由，將國家發(fā)改委告上了法庭［6］。這則新聞反映的就是藥品管理的體制不健全、制度不完善等問題，從而導(dǎo)致了藥品采購政策實(shí)施的合理性偏頗。

藥品招標(biāo)是國際通行的采購方式，世界上很多國家一般是誰付款、誰采購，誰就是招標(biāo)主體，招標(biāo)主體一般通過招標(biāo)降低采購價獲利，他們是直接利益相關(guān)者［7］。而我國的省級招標(biāo)辦只是醫(yī)院和藥企的中間環(huán)節(jié)，即對藥品進(jìn)行招標(biāo)來確定中標(biāo)價格，他們不是直接利益相關(guān)者，藥品招標(biāo)由他們主導(dǎo)不但會導(dǎo)致“重低價、輕質(zhì)量”問題出現(xiàn)，而且也會使得企業(yè)為了高價中標(biāo)獲得更高利潤而賄賂有關(guān)部門，這就為權(quán)力尋租提供了空間，滋生腐敗的發(fā)生。

3.醫(yī)療服務(wù)薪酬制度不健全

“廣東省教育廳發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年畢業(yè)的研究生、本科生中，醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生的平均薪酬均為最低，分別為4127元/月和2836元/月，分別比畢業(yè)研究生、本科生的平均就業(yè)薪酬低19.82%和9.88%；平均月薪最低的前20個研究生專業(yè)中，醫(yī)學(xué)類專業(yè)占了13個。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)是本科畢業(yè)生平均初次就業(yè)薪酬排名倒數(shù)第二的專業(yè)，僅為2515元/月。平均月薪最低的前20個本科專業(yè)中，醫(yī)學(xué)類專業(yè)占了12個。”［7］從數(shù)據(jù)來看，醫(yī)學(xué)專業(yè)薪酬水平跟其他行業(yè)相比偏低；同時與其他專業(yè)學(xué)習(xí)的年限相比，醫(yī)學(xué)類專業(yè)的學(xué)時通常要長一年，這說明醫(yī)療服務(wù)薪酬與他們的付出未能對等，這勢必會導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢必使藥品價格上漲，因?yàn)樵谶@樣的背景下，各種明或暗的“回扣”成就了醫(yī)生和藥企之間得利益鏈條，使得藥品的價格除了正常的利潤外，還多了一部分的“回扣”；甚至為了脫離政府價格的管制，有些藥企會通過開發(fā)新的藥品替代原來政府管制的藥品，致使藥價上升?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”也會致使個別醫(yī)生違背醫(yī)德，加劇醫(yī)患糾紛。因?yàn)榘凑蔗t(yī)患“委托—代理”困境的說法，醫(yī)生是代理人，而患者則是委托人，由于信息不對稱的關(guān)系，“代理人——醫(yī)生”存在未經(jīng)委托人的同意可以從中獲得了私人利益或者濫用委托人的授權(quán)謀取私利，而“委托人——患者”則沒有談判能力，也不能設(shè)計博弈規(guī)則、懲罰代理人的道德失范行為［8］。這些往往會使患者失去對醫(yī)生的信任，而又別無選擇，一旦發(fā)生醫(yī)療無效行為，則會使醫(yī)患矛盾升級。

四、藥價改革中相關(guān)政府部門的角色定位

在藥價改革方面不僅要發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用，更要發(fā)揮政府這只“看得見的手”的作用。雖然目前藥價改革一直倡導(dǎo)政府放開價格管制，但這并不代表政府完全放手、對藥價改革不管不問，政府要履行好藥價市場調(diào)控者、監(jiān)管者、政策制定者的角色。

（一）藥品價格方面的市場調(diào)控者

藥價管制是國際上通行做法，“藥價全面放開，政府全面退出”并不能成為現(xiàn)實(shí)，因?yàn)槭袌鲆矔霈F(xiàn)失靈，由于過度競爭造成價格體系癱瘓的情況也是屢見不鮮，所以政府“這只看的見的手”是必要的。

政府在這方面應(yīng)該做個市場的調(diào)控者，不應(yīng)管得太多，也不能不管，要做到放管得當(dāng)?！斑@方面可以充分借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，英國允許制藥公司自行定價，但藥品的利潤率必須控制在一定范圍，超額利潤返還政府”［9］。首先對部分藥品如專利藥品要適當(dāng)?shù)毓苤?，衛(wèi)生計生等政府部門要根據(jù)藥品的特征和市場競爭的實(shí)際情況，實(shí)行藥品分類采購，不同類的藥品采取不同的采購方式，充分調(diào)動多方參與的積極性，促進(jìn)藥品價格市場透明，引導(dǎo)各類市場主體有序競爭；二是對于放開定價的藥品，政府應(yīng)該研究制定藥品價格行為規(guī)則，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營者遵循公平、合法和誠實(shí)信用的原則合理制定價格，規(guī)范藥品市場價格行為，保護(hù)患者的合法權(quán)益［10］。同時，提供一個良好的市場競爭環(huán)境至關(guān)重要，因?yàn)橹挥薪?jīng)過充分的市場競爭，才更容易形成合理的藥價。總之，政府要在宏觀上調(diào)控好藥價，為藥價進(jìn)入市場“鋪平道路”。

（二）藥品采購方面的監(jiān)管者

目前，我國的省級藥品集中采購制度對藥品實(shí)行集中統(tǒng)一招標(biāo)，藥品進(jìn)入市場必須跨過兩道坎，一是進(jìn)入政府招標(biāo)目錄，由政府確定醫(yī)院的藥品品種。二是醫(yī)院采購，由醫(yī)院賣到患者手中［11］。倘若不能及時對藥企、政府有關(guān)部門、醫(yī)院這三者之間的工作流程進(jìn)行監(jiān)管，勢必會引起權(quán)力腐敗、醫(yī)院“拿回扣”等問題，從而造成藥價虛高。那么，政府在藥價采購中應(yīng)該扮演著什么樣角色？

政府應(yīng)該做好藥價采購方面的監(jiān)管者，一是完善藥品監(jiān)管的相關(guān)制度。新的采購機(jī)制要求強(qiáng)化對藥品采購的監(jiān)管，對怎么管，政府應(yīng)該提前做好相應(yīng)藥品成本價的調(diào)查，按照市場規(guī)律衡量藥品價格，而不是給藥品定價；二是加強(qiáng)對藥品價格質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)院在采購藥品時，讓醫(yī)院根據(jù)自身需要采購藥品，這樣醫(yī)院為了獲得更多的利益就會采購價格較低的藥品。同時，政府要履行好監(jiān)管者的角色，藥品價格主管部門要健全藥品價格監(jiān)測體系，嚴(yán)格監(jiān)督競爭不充分的藥品價格行為，對于各種藥品壟斷行為、故意抬高價格行為，要依法嚴(yán)肅處理，同時嚴(yán)格把關(guān)藥品采購的質(zhì)量和程序，防止各種違法違規(guī)、暗箱操作行為。

（三）醫(yī)院人事薪酬制度方面的政策制定者

造成以藥養(yǎng)醫(yī)的最主要原因是醫(yī)院人事薪酬制度的不合理，要從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，政府在這方面就必須適應(yīng)新形勢的要求，做好人事制度的改革，并且把握全局、制定科學(xué)合理的制度。

一是實(shí)施分級診療制度。分級診療不是強(qiáng)調(diào)明顯的等級制度，而是清晰明確各層的任務(wù)，達(dá)到合理分工的目的，此時政府的角色要做好頂層設(shè)計，明確中層、基層的任務(wù)，為建立適當(dāng)?shù)男匠晏峁┲贫缺Ｕ稀Ｒ凑蔗t(yī)務(wù)人員自身的能力和貢獻(xiàn)來確定薪酬水平。在基層，要適當(dāng)提高基層醫(yī)務(wù)人員的工資水平，解決醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)院和大醫(yī)院收入不均衡的問題，政府要向基層提供必要的資金支持，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)類人才的吸引力。

二是出臺調(diào)整醫(yī)務(wù)人員工資、獎金的意見。適度的績效獎金可以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，但是過度注重績效，勢必會增加工作人員的精神負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)療工作的開展；為了減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力，增強(qiáng)醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，政府應(yīng)該扮演好政策制定者的角色，出臺相應(yīng)政策和意見，讓醫(yī)務(wù)人員的基本工資、津貼的比例高于其績效獎金。根據(jù)實(shí)際狀況，醫(yī)院可制定合理的工資、績效獎金比例，盡量保持醫(yī)生收入的穩(wěn)定性，但同時又能起到調(diào)動其積極性的作用。

三是推動醫(yī)務(wù)人員的人事編制向合同聘用制轉(zhuǎn)變。雖然國家已經(jīng)允許并鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但由于沒有具體細(xì)則來規(guī)范和保證醫(yī)生多點(diǎn)、自由執(zhí)業(yè)，所以醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的效果并不理想。“政府應(yīng)該出臺相應(yīng)細(xì)則，通過推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度，大力推動醫(yī)生由‘單位人’向‘職業(yè)人’轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)?！保?］

五、結(jié) 語

當(dāng)前我國正處在發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的背景下，倡導(dǎo)政府簡政放權(quán)，發(fā)揮市場的決定性作用是主流，但是政府這只看得見的手所發(fā)揮的作用同樣不容忽視。李克強(qiáng)總理說，政府不僅要簡政放權(quán)，也要放管結(jié)合。藥品價格改革雖旨在全面“去行政化”，但并不是說明藥價將全面走向“市場化”，政府對于藥價的管制是必要的，至于“管多少，放多少”需要政府根據(jù)當(dāng)前的形勢做出決定。不管藥價怎樣改革，政府始終扮演著監(jiān)管者、市場調(diào)控者、政策制定者的角色，所以政府要定位好自己的角色，適應(yīng)大形勢的需要，來全面推進(jìn)藥價改革的順利進(jìn)行。

［1］ 1996-2015年我國藥價改革歷程匯總分析［EB/OL］.（2015-03-20）［2015-05-23］.http：//www.chinabgao.co m/freereport/65364.html.

［2］ 解析《藥品管理法》修訂的特點(diǎn)和亮點(diǎn)［EB/OL］.（2015-04-28）［2015-05-23］.http：//www.cpi.gov.cn/p ublish/default/hyzx/content/2015042716254918228.htm.

［3］ 李丹丹.絕大部分藥品取消政府定價［N］.新京報，2015-05-06（01）.

［4］ 陶小興.藥價放開政府如何作為［N］.人民日報，2014-12-08（05）.

［5］ 李中.醫(yī)改五年，看病貴 貴在哪?［N］.溫州日報，2014-11-19（02）.

［6］ 陸志霖.藥價高出同類20倍竟也中標(biāo)，廣東一藥企怒告國家發(fā)改委［N］.羊城晚報，2015-04-21（A08）.

［7］ 洪奕宜.民進(jìn)中央：推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革［N］.南方日報，2015-03-09.

［8］ 張孜儀，張建.我國醫(yī)療行為失范的邏輯及其規(guī)制［J］.中國行政管理，2015，（1）：137-141.

［9］ 關(guān)于藥品價格談判機(jī)制的幾個要點(diǎn)及思考［EB/OL］.（2015-03-23）［2015-05-23］.http：//www.zyzhan.com/news/detail/45851.html.

［10］ 馮蕾.藥價改革：讓政府和市場歸其位［N］.光明日報，2015-05-06（005）.

［11］ 宋清輝.取消藥品集中招標(biāo)采購還有多遠(yuǎn)？［J］.中國招標(biāo)，2015（12）：4-6.