臨床護(hù)理路徑對(duì)蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)及滿意度的影響

馬秀君，葉文琴，湯樹(shù)慶，王衛(wèi)忠

（1.上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433）

【心理衛(wèi)生】

臨床護(hù)理路徑對(duì)蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)及滿意度的影響

馬秀君1，葉文琴2，湯樹(shù)慶1，王衛(wèi)忠1

（1.上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433）

蝮蛇咬傷是臨床最常見(jiàn)的蛇傷類別，不及時(shí)救治可致殘致死，危害極大[1]。因發(fā)病突然且病勢(shì)兇猛，幾乎所有的蝮蛇咬傷患者都有不同程度的恐懼及焦慮情緒?；颊叩倪@些負(fù)性情緒會(huì)對(duì)自身免疫功能和身體的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。有必要通過(guò)系統(tǒng)、完善的護(hù)理措施減輕患者的負(fù)性情緒。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是指通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，將護(hù)理過(guò)程規(guī)范化，并有序、高效地實(shí)施，使患者得到最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)[3]。本課題將CNP應(yīng)用于蝮蛇咬傷患者，觀察其對(duì)患者焦慮狀態(tài)及住院滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2012年6月—2013年8月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的蝮蛇咬傷患者93例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入選患者分為路徑組46例和對(duì)照組47例，依據(jù)“毒蛇咬傷臨床嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[4]對(duì)患者進(jìn)行臨床分型。兩組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得中心學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

表1 兩組蝮蛇咬傷患者一般情況比較

2 方法

2.1 對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理 由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察和健康教育等，并遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)藥物治療：抗蝮蛇毒血清、腎上腺皮質(zhì)激素、季德勝蛇藥片等。健康教育內(nèi)容包括：介紹住院相關(guān)制度及病區(qū)環(huán)境、責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士、疾病相關(guān)知識(shí)講解、輔助檢查指導(dǎo)等。對(duì)宣教內(nèi)容的先后順序安排、宣教次數(shù)未做統(tǒng)一規(guī)定。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行抽查，監(jiān)督各護(hù)理措施落實(shí)情況。

2.2 路徑組應(yīng)用CNP

2.2.1 組建CNP實(shí)施小組 分別在科內(nèi)的主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士中隨機(jī)抽取一半護(hù)理人員，組成CNP實(shí)施小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，另有1名從事多年蛇咬傷護(hù)理工作的高年資主管護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及考核。

2.2.2 構(gòu)建蝮蛇咬傷CNP 在訪談、病歷回顧、查閱文獻(xiàn)、咨詢專家的基礎(chǔ)上，制定適用于蝮蛇咬傷患者的CNP[5]。見(jiàn)表2。同時(shí)，制定與之配套使用的蝮蛇咬傷評(píng)估與觀察記錄單、蝮蛇咬傷健康教育記錄單，以及3個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理方案：抗蝮蛇毒血清的使用及護(hù)理、疼痛護(hù)理、傷口及患肢處置方案。此外，制定CNP患者版告知書(shū)，采用通俗易懂的表述，將蝮蛇咬傷的治療護(hù)理流程以及需要患者配合的事項(xiàng)作簡(jiǎn)要說(shuō)明。

表2 蝮蛇咬傷臨床護(hù)理路徑

2.2.3 CNP的實(shí)施 藥物治療同對(duì)照組。由CNP實(shí)施小組成員按CNP表單落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。（1）針對(duì)蝮蛇咬傷患者恐懼、焦慮程度，患者一入院，在進(jìn)行病情觀察和評(píng)估的同時(shí)即給予心理護(hù)理，待患者情緒有所平穩(wěn)，發(fā)放CNP患者版告知書(shū)，鼓勵(lì)患者積極參與疾病的自我管理。（2）執(zhí)行抗蝮蛇毒血清的使用及護(hù)理方案：患者入院10 min內(nèi)進(jìn)行血清過(guò)敏試驗(yàn)；根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果為陰性、陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性分別進(jìn)入不同的處理流程；嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及血清病。（3）執(zhí)行疼痛護(hù)理方案：每日用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估；指導(dǎo)患者通過(guò)精神放松、轉(zhuǎn)移注意力、局部保暖等方法減輕疼痛；評(píng)分≥4分者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥。（4）執(zhí)行傷口及患肢處置方案：觀察傷口腫脹、滲液等情況；傷口有滲液者，協(xié)助取患肢低位，便于毒液流出；外敷蛇藥時(shí)敷在傷口周圍，不堵住傷口，保持毒液引流通暢；傷口無(wú)滲液者，協(xié)助抬高患肢 15°～30°，以利消腫、止痛；指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體鍛煉，但下肢受傷者忌過(guò)早行走。（5）病情觀察：依據(jù)蝮蛇咬傷CNP評(píng)估與觀察記錄單的內(nèi)容，逐項(xiàng)評(píng)估患者局部及全身情況并以打勾方式記錄；入院24 h內(nèi)評(píng)估4次，24 h后每日評(píng)估1次。（6）健康教育：將“蝮蛇咬傷CNP健康教育記錄單”懸掛于患者床尾，按宣教流程逐項(xiàng)完成并記錄執(zhí)行時(shí)間；對(duì)于飲食、大小便、體位、傷口等重點(diǎn)內(nèi)容采用宣教2次的方式；為避免患者短時(shí)間內(nèi)接受超量信息，每日采用分次宣教的方式。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）患者焦慮情況：采用焦慮自評(píng)量表[6]，于兩組患者入院當(dāng)天和第3天分別評(píng)估。分值越高表明焦慮程度越高；焦慮自評(píng)量表的國(guó)內(nèi)常模為 29.80±10.07（n=1 158）[7]。 （2）患者住院滿意度。采用自設(shè)問(wèn)卷于出院當(dāng)日對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查。住院滿意度問(wèn)卷包括10道題，了解患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度和技能、治療效果等的滿意程度。采用4級(jí)評(píng)分：0分為不滿意，5分為一般，8分為較滿意，10分為滿意，總分100分。問(wèn)卷的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.825，效度為 0.742，信效度較好[8]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者入院首日的焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；路徑組入院第3天的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組、出院日的住院滿意度問(wèn)卷得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者焦慮評(píng)分、住院滿意度比較（±S，分）

表3 兩組患者焦慮評(píng)分、住院滿意度比較（±S，分）

焦慮評(píng)分入院首日 入院第3天路徑組 46 53.41±5.50 34.61±4.24 98.43±2.49對(duì)照組 47 51.87±5.89 37.74±4.46 95.53±3.66 t 1.304 3.476 4.463 P 0.196 0.001 0.000組別 n 住院滿意度

4 討論

4.1 應(yīng)用CNP促進(jìn)了蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)的緩解 蝮蛇咬傷通常都在人猝不及防的情況下突然發(fā)生，且病情往往迅速發(fā)展、加劇，特別是受傷局部的嚴(yán)重腫痛和蝮蛇毒素導(dǎo)致的視力模糊等癥狀，不僅造成患者軀體的不適，也使患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。同時(shí)，蛇咬傷患者多數(shù)都是田間務(wù)農(nóng)者，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，不少外來(lái)務(wù)工人員沒(méi)有醫(yī)療保障，更是雪上加霜。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心進(jìn)一步加劇了患者的焦慮。從表2可見(jiàn)，兩組患者入院首日的焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都高于國(guó)內(nèi)常模。入院后，經(jīng)過(guò)積極的治療、護(hù)理，尤其是隨著抗蝮蛇毒血清的應(yīng)用，基本解除了危及患者生命安全的危險(xiǎn)，故患者入院第3天的焦慮水平均有所下降。但從組間比較可以看出，路徑組的評(píng)分比對(duì)照組下降更明顯（P<0.01），提示應(yīng)用CNP有效促進(jìn)了患者焦慮狀態(tài)的進(jìn)一步緩解。

CNP作為一種針對(duì)特定疾病的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在疾病的不同發(fā)展階段，制定不同的護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目，有效規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為[9]。本課題構(gòu)建的CNP重點(diǎn)突出，有效引導(dǎo)護(hù)士通過(guò)加強(qiáng)疼痛護(hù)理、傷口及患肢的護(hù)理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，滿足蝮蛇咬傷患者最迫切的護(hù)理需求，在促進(jìn)患者軀體癥狀盡快好轉(zhuǎn)的同時(shí)，也有利于其焦慮情緒的緩解。同時(shí)，每個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)均有詳細(xì)的護(hù)理方案，如抗蝮蛇毒血清的使用及護(hù)理方案，有明確的血清過(guò)敏試驗(yàn)執(zhí)行時(shí)間、試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)、不同結(jié)果相應(yīng)的處理流程等。護(hù)士根據(jù)不同的試驗(yàn)結(jié)果，采取不同的后續(xù)處理，即使遇到過(guò)敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的患者也不會(huì)慌了手腳，而是對(duì)號(hào)入座有序進(jìn)行。護(hù)士嫻熟的搶救和護(hù)理技能、有條不紊的工作狀態(tài)，不僅提升了自身的職業(yè)形象，也提高了患者的安全感和信任感，從而減輕其焦慮情緒。其次，CNP的應(yīng)用加強(qiáng)了對(duì)患者的病情觀察和健康教育。以往護(hù)士在進(jìn)行病情觀察和健康宣教時(shí)，由于缺乏針對(duì)專病的觀察項(xiàng)目、宣教項(xiàng)目的系統(tǒng)歸納和執(zhí)行流程安排，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)目的性差、隨意性大，易出現(xiàn)病情觀察無(wú)針對(duì)性、健康教育不全面的情況。本課題構(gòu)建的CNP根據(jù)疾病特點(diǎn)及病程發(fā)展規(guī)律，將每日評(píng)估觀察項(xiàng)目和健康教育項(xiàng)目整理歸類，制成專用的記錄單，護(hù)士逐條執(zhí)行后，在相應(yīng)的內(nèi)容上以打勾方式記錄，能有效引導(dǎo)護(hù)士規(guī)范落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)動(dòng)態(tài)掌握患者的客觀癥狀及主觀感受，使患者感受到護(hù)士對(duì)其病情的關(guān)心，能有效減輕患者的焦慮情緒。同時(shí)，通過(guò)提高健康教育質(zhì)量，使患者更全面地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，也有利于減輕其焦慮感。

此外，應(yīng)用CNP可以提高患者的自我效能感[10]。CNP使患者獲得更加完整、系統(tǒng)的疾病相關(guān)知識(shí)，所以主動(dòng)參與意識(shí)更強(qiáng)、治療依從性更好[11]。本課題在應(yīng)用CNP的過(guò)程中，通過(guò)簽署CNP患者版告知書(shū)，使蝮蛇咬傷患者及家屬一入院就對(duì)整個(gè)治療護(hù)理方案有所了解，不僅減輕了患者的焦慮情緒，還能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理措施。通過(guò)護(hù)患雙方的共同努力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，從而促進(jìn)了疾病康復(fù)，也有利于減輕患者因擔(dān)心疾病久治不愈、醫(yī)療費(fèi)用高而產(chǎn)生的焦慮。

4.2 應(yīng)用CNP提高了蝮蛇咬傷患者的住院滿意度 表3結(jié)果顯示，路徑組的住院滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明應(yīng)用CNP對(duì)提高患者的滿意度有積極的影響。應(yīng)用CNP，通過(guò)規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理行為，提高了患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度及技能的滿意程度；通過(guò)引導(dǎo)護(hù)患合作、促進(jìn)疾病康復(fù)，提高了患者對(duì)治療效果的滿意程度。同時(shí)，實(shí)施CNP讓護(hù)士隨時(shí)從患者的角度出發(fā)，理解、鼓勵(lì)和關(guān)心患者，充分體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理服務(wù)理念[12]。本課題通過(guò)應(yīng)用CNP，對(duì)蝮蛇咬傷患者實(shí)施系統(tǒng)、完整的健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，不僅滿足了患者的知情權(quán)，也構(gòu)建了和諧的護(hù)患關(guān)系，有效提高了患者的住院滿意度。

總之，在蝮蛇咬傷患者的護(hù)理中應(yīng)用CNP，可以更好地體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，能有效減輕患者的負(fù)性情緒，提高其住院滿意度。

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Influence of Clinical Nursing Path on Anxiety and Satisfaction of Patients with Viper Bites

MA Xiu-jun1,YE Wen-qin2,TANG Shu-qing1,WANG Wei-zhong1

目的探討臨床護(hù)理路徑對(duì)蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)及住院滿意度的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表法將93例蝮蛇咬傷患者分為路徑組46例和對(duì)照組47例。路徑組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者的焦慮狀態(tài)及住院滿意度。結(jié)果路徑組焦慮得分低于對(duì)照組，住院滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用臨床護(hù)理路徑促進(jìn)了蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)的緩解、提高了其住院滿意度。

臨床護(hù)理路徑；蝮蛇咬傷；焦慮；住院滿意度

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.065

2014-06-06

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目（PKJ2011-Y27）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（PWRq2012-26）

馬秀君（1978-），女，上海人，本科學(xué)歷，學(xué)士，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

王衛(wèi)忠（1962-），男，上海人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

陳伶俐]