老年尿毒癥吞咽障礙患者改良插胃管法的效果觀察

趙小紅 ，趙 紅 ，孫曉蕊 ，郭 文

（1.陜西省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，陜西 西安 710068；2.西安市第五醫(yī)院 門診手術(shù)室，陜西 西安 710082）

老年尿毒癥吞咽障礙患者改良插胃管法的效果觀察

趙小紅1，趙 紅2，孫曉蕊1，郭 文1

（1.陜西省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，陜西 西安 710068；2.西安市第五醫(yī)院 門診手術(shù)室，陜西 西安 710082）

目的探討并評價改良插胃管法在老年尿毒癥吞咽障礙患者中應(yīng)用的效果。方法將41例腎內(nèi)科老年尿毒癥吞咽障礙需要鼻飼患者作為研究對象，按照入院的先后順序分為對照組20例和改良組21例。對照組采用傳統(tǒng)插胃管法，改良組采用改良插胃管法。觀察比較兩組患者置管成功率、置管時間、惡心嘔吐和嗆咳發(fā)生率。結(jié)果改良組1次置管成功率、2次置管成功率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.111，χ2=4.221，均 P＜0.05）；改良組置管時間明顯少于對照組（t=2.271，P＜0.05），置管時嗆咳發(fā)生率低于對照組（χ2=4.667，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.006，P＞0.05），置管費(fèi)用無差異。結(jié)論改良插胃管法能顯著提高置管成功率，縮短置管時間,減輕患者痛苦。

老年；吞咽障礙；插胃管；護(hù)理；尿毒癥

老年尿毒癥吞咽障礙患者一般通過胃管注入食物、藥物和水分，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，需要長期留置胃管并定期更換。而對患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，對于改善患者的營養(yǎng)狀況，保護(hù)其腸道的正常功能，防止發(fā)生腸道菌群移位，有著重要的臨床意義[1]。但由于患者吞咽障礙，在插胃管時不能吞咽，或者僅能部分吞咽而難以配合，常規(guī)插胃管法很難成功。鑒此，對21例患者采取改良插胃管法，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科符合診斷、需留置胃管的老年患者41例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與研究；符合尿毒癥、吞咽障礙診斷，病情較為穩(wěn)定；意識清楚能配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清無法溝通；有生命危險者；情緒明顯躁動者。研究對象年齡60～89歲，男24例，女17例。其中原發(fā)病為糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎15例，其他5例。

1.2 方法

1.2.1 研究對象分組方法 將研究對象按入組先后順序分為改良組和對照組。2013年9月—2014年8月入組患者21例為改良組，男12例，女9例，年齡60～89歲，平均65.4歲。原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，其他3例，其中腹膜透析狀態(tài)9例，血液透析狀態(tài)7例。本組伴有不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙1級1例，2級7例，3級4例，4級4例，5級3例，6級2例。吞咽障礙分級采用才藤氏的7級評價法[2-3]，依據(jù)該法將患者吞咽障礙劃分為7級,從輕到重分別是，7級：吞咽無困難，正常；6級：吞咽有輕度困難，口腔有少許殘留物，不誤咽；5級：吞咽時口腔內(nèi)殘留物增多，吞咽時口腔有中度障礙，吃飯時間變長，攝食時需要他人提示；4級：用正常的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或改變喂食的量，可以充分防止患者誤咽；3級：飲水誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級：出現(xiàn)食物誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)的攝入要靠靜脈供給，這種情況盡管間接訓(xùn)練，不管什么時間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進(jìn)行；1級：對唾液產(chǎn)生誤咽，必須進(jìn)行持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不能夠直接訓(xùn)練。2012年9月—2013年8月入組患者20例為對照組,男12例,女8例，年齡60～87歲，平均64.3歲。原發(fā)病為糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎7例,其他2例,其中腹膜透析狀態(tài)8例,血液透析7例。本組均伴有不同程度吞咽障礙，吞咽障礙1級1例，2級6例，3級 4例，4級5例，5級2例，6級 2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、吞咽障礙程度、治療方法等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組均由經(jīng)過培訓(xùn)、技術(shù)相當(dāng)?shù)?名護(hù)士插胃管，采用潔瑞牌硅膠胃管（威海醫(yī)用高分子廠生產(chǎn)）。兩組均評估患者，操作中給患者喂0.5～2.0 mL的溫水[4]，與患者充分溝通并不斷鼓勵，確定胃管在胃內(nèi)，妥善固定胃管等。

1.2.2.1 對照組插胃管方法 對照組采用傳統(tǒng)插胃管法[5]，包括：患者取平臥位；操作者左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入,當(dāng)胃管插入10～15 cm（咽喉部）時，鼓勵患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長度（鑷子插入法）。

1.2.2.2 改良組插胃管方法 改良組采用改良插胃管法，主要包括：（1）插胃管前先吸痰。患者取平臥位，用吸痰管吸凈患者咽部尤其是附著在咽后壁的黏痰，避免因痰液濕滑使胃管經(jīng)過時滑入并盤曲在口腔。（2）直立坐位。吸痰后給患者取直立坐位（患者上身與床的角度為90°）。如果患者不能堅(jiān)持直立坐位，可抬高床頭45°～60°，在頭頸部和腰背部墊軟枕，使患者保持直立坐位，利于胃管插入。（3）徒手捻入法插胃管。操作者左手持紗布托住胃管，右手拇、食指的指腹挾持胃管前端，胃管與拇指呈90°角，沿鼻孔輕輕插入。插入10～15 cm時，以捻入法捻動胃管（如中醫(yī)針灸手法），向食管遠(yuǎn)端推進(jìn)至預(yù)定長度，推進(jìn)速度1 cm/次左右。

1.2.3 評價方法 （1）1次置管成功率和2次置管成功率：每次置管后記錄操作過程中胃管有無盤曲，插管是否順利，1次或2次置管是否成功。插管順利，無中途反復(fù)退出為1次插管成功。插管比較順利，中途有1次反復(fù)退出為2次插管成功。插管不順利，反復(fù)退出2次以上，患者出現(xiàn)憋氣、呼吸困難等致使置管受阻則為不成功。（2）記錄操作過程中患者有無惡心嘔吐、嗆咳等情況：患者頻繁干嘔或嘔吐出胃液、胃內(nèi)容物甚至將胃管嘔出者，為有嘔吐；輕微惡心或無惡心者為無嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)干咳伴或不伴呼吸急促為有嗆咳，反之為無嗆咳。（3）置管時間：置管時間指胃管進(jìn)入鼻孔開始至證實(shí)胃管在胃內(nèi)的時間。（4）置管費(fèi)用：單次操作耗材費(fèi)（胃管）和插胃管的操作費(fèi)用。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用統(tǒng)計(jì)描述、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插胃管效果比較 兩組患者置管時惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但改良組患者1次置管成功率、2次置管成功率高于對照組，置管時間和置管時嗆咳發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者插胃管效果比較

2.2 兩組患者插胃管費(fèi)用比較 兩組每例患者置管費(fèi)用均為18元。

3 討論

3.1 改良插胃管法提高了置管成功率 本研究結(jié)果顯示，改良插胃管法提高了1次置管成功率（χ2=4.111,P＜0.05）和 2 次置管成功率（χ2=4.221,P＜0.05），1次置管成功率由35%上升至67%；2次置管成功率由 35%上升至86%。

老年尿毒癥患者，尤其合并腦卒中時，因身體機(jī)能的退行性改變，吞咽反射低下而出現(xiàn)吞咽障礙，患者不能自主進(jìn)食；尿毒癥患者因體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹脹等消化道癥狀，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)43.2%[6]。鼻飼法是一種安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的腸內(nèi)營養(yǎng)方法,可有效改善老年尿毒癥患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，但患者往往因吞咽障礙而使插胃管失敗，其次在插胃管過程中如果患者反復(fù)惡心或嗆咳，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、心力衰竭等并發(fā)癥而危及患者生命。

近年來，護(hù)理同仁在插胃管手法上做了大量的探索，如內(nèi)鏡直視下置胃管法，或者使用帶有金屬導(dǎo)線的胃管[7-8]等等，這些方法使某些患者插胃管成功率有了很大提高。但在臨床實(shí)踐中，因需要儀器設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時長費(fèi)人力或者價格貴等原因，而不作為首選方法。除非遇到多次插胃管失敗，才考慮使用。改良插胃管法最大優(yōu)點(diǎn)是考慮患者年齡、疾病特點(diǎn)，對操作手法作了改進(jìn)。直立坐位，更符合人們吞咽的生理，利于胃管插入；吞咽障礙患者呼吸道自潔能力降低，痰液黏附在咽后壁導(dǎo)致咽部濕滑、變窄，插胃管時會導(dǎo)致胃管滑入口腔并盤曲打折，使胃管難于插入。通過對患者咽后壁吸痰，咽部不再濕滑，便于胃管順利通過咽喉部。綜上所述，改良插胃管法提高了置管成功率，減輕患者痛苦。

3.2 改良插胃管法降低了嗆咳發(fā)生率，縮短了置管時間 本研究結(jié)果顯示，改良插胃管法能有效降低嗆咳發(fā)生率（χ2=4.667，P＜0.05），縮短置管時間（t=2.271，P＜0.05）。老年尿毒癥吞咽障礙患者，插胃管至咽喉部時不能有效吞咽，筆者曾借鑒昏迷患者插胃管的方法[4]，即將患者下頜靠近胸骨柄緩緩插入胃管，此法對此類患者難以湊效，因?yàn)榛颊咄i項(xiàng)強(qiáng)直，下頜不能靠近胸骨柄。改良插胃管法通過操作者手法的改進(jìn)（鑷子插入法改為徒手捻入法），提高了插管的速度和力度，加快了胃管沿食道向胃內(nèi)推進(jìn)，同時結(jié)合咽后壁吸痰、直立坐位等方法，縮短了插管時間；同時，因胃管在咽喉部停留時間短，對局部刺激減少，嗆咳發(fā)生率也明顯降低。

3.3 改良插胃管法使患者惡心嘔吐改善不明顯，置管費(fèi)用無差異 本研究結(jié)果顯示，兩組患者在置管時惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.006，P＞0.05），可能與尿毒癥患者本身有惡心嘔吐癥狀有關(guān)，也可能與病例數(shù)較少有關(guān)。置管費(fèi)用包括耗材和操作費(fèi)用，對照組和改良組鼻飼法每例患者單項(xiàng)置管費(fèi)用（含一次性胃管）均為18元，兩組無差異，表明改良組在不增加患者醫(yī)療費(fèi)用的情況下，仍能達(dá)到良好的置管效果。

因此，改良插胃管法對老年尿毒癥吞咽障礙患者尤為重要，其提高了置管成功率，縮短了置管時間，降低了插胃管過程中嗆咳的發(fā)生，不失為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用利于患者的插胃管方法。但此種方法低年資護(hù)士在操作時尚存在一定難度，需培訓(xùn)和嚴(yán)格帶教，不斷提高操作水平方能掌握。

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Improved Gastric Tuber Intubation for Elderly Uremia Patients with Swallowing Disorder

ZHAO Xiao-hong1,ZHAO Hong2,SUN Xiao-rui1,GUO Wen1
(1.Dept.of Nephrology,Shanxi Provincial People’s Hospital,Xi’an 710068,China;2.Outpatient Operating Room,The 5th Hospital of Xi’an,Xi’an 710082,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of improved gastric tuber intubation on elderly uremia patients with swallowing disorder.MethodsForty-one elderly uremia patients with swallowing disorder were divided into control group with convention gastric tuber intubation(n=20)and experiment group with improved gastric tuber intubation(n=21).Success rate of intubation,intubation time,the incidence of nausea,vomiting and bucking were compared in two groups.ResultsThe one-time and second-time success rate of gastric tube intubation in experiment group were higher than those in control group,which indicated statistical significance(χ2=4.111，χ2=4.221，P＜0.05)and there was shorter intubation time (t=2.271，P＜0.05)and lower incidence of bucking (χ2=4.667，P＜0.05)in experiment group than those in control group but there was no statistical significance in the comparison of the incidence of nausea and vomiting (χ2=0.006，P＞0.05）) and the intubation cost.ConclusionThe improved gastric tube intubation is effective for improving the success rate of intubation,shortening intubation time and relieving patients’pain.

elderly patient;swallowing disorder;gastric tube intubation;nursing;uremia

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.004

2014-09-09

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012KRM31）

趙小紅（1965-），女，陜西合陽人，碩士研究生在讀，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂]