42例功能性鼻內(nèi)窺鏡治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床觀察

沈子鴻

（射洪縣中醫(yī)院 耳鼻咽喉科，射洪629002）

隨著抗生素和激素在鼻腔和鼻竇炎治療中的長(zhǎng)期應(yīng)用，鼻腔和鼻竇的真菌感染逐漸增多，據(jù)報(bào)道，上頜竇真菌病已占上頜竇感染性疾病的15．8%。對(duì)于真菌性鼻竇炎傳統(tǒng)的治療方法是 采用Caldwell-luc手術(shù)［1］，但因術(shù)后下鼻道造口易狹窄、閉鎖，導(dǎo)致通風(fēng)引流不良，而且局部創(chuàng)傷也較大，故療效不理想。本院2008～2012年采用功能性內(nèi)窺鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例，經(jīng)臨床觀察，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

治療患者42例，其中男22例，女20例，年齡22～65歲，平均39．8歲，病程3年～15年。均單側(cè)發(fā)病，左側(cè)13例，右側(cè)29例。涕中帶血或回吸性血涕5例，帶血絲或暗紅色涕，單 純膿涕20例，鼻塞11例，排出帶有臭味的豆渣樣污穢，檢查見(jiàn)碎屑團(tuán)塊2例，頭痛、面頰部脹感5例，鼻粘膜慢性充血41例；中鼻甲、鉤突水腫、息肉樣變16例，中鼻道積膿40例；中鼻道及鼻底后部見(jiàn)灰黃色、黑褐色樣物5例；鼻中隔偏曲10例。有2例鼻腔常規(guī)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但用鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中鼻道內(nèi)有灰黃色干酪樣物，取出涂片檢查為曲菌病。全部病例的C T示患側(cè)上頜竇竇腔密度增高，其中13例伴同側(cè)篩竇腔密度增高，有不規(guī)則的軟組織陰影，其中23例可見(jiàn)鈣化斑，6例見(jiàn)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)吸收，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，中鼻道均密度增高變窄。其余竇腔未見(jiàn)異常。

1．2 方法

本組42例均局麻下行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（Functional Endoscopic Sinus Surgery ．FESS），21例采用單徑路（經(jīng)中鼻道開(kāi)窗）術(shù)式。參照Kennedy等［2］及許庚等［3］的方法，在鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇口，伴篩竇病變者行篩竇開(kāi)放術(shù)，有鼻息肉者同時(shí)摘除，中鼻甲肥大或鼻中隔偏曲而影響操作或引流 通暢者，則同時(shí)行中鼻甲外側(cè)部分切除術(shù)（16例）和（或）鼻中隔成型術(shù)（10例），上頜竇竇口粘膜常肥厚，予以切除并用反咬鉗將其擴(kuò)大至平1．8cm×2．2cm左右，用70°鼻內(nèi)鏡觀察，竇腔可見(jiàn)數(shù)量不等的黃膿液和灰黃色或黑褐色的豆渣樣、干酪樣團(tuán)塊，用彎吸引管及上頜竇抓鉗將其取出后清除，粘膜常水腫，部分有肉芽呈乳頭狀。徹底清除上頜竇腔內(nèi)病變組織，保留竇內(nèi)正常粘膜及明顯水腫增厚的粘膜，病變組織送病理檢查，用雙氧水和生理鹽水沖洗術(shù)腔，沖出殘留的霉菌團(tuán)塊，術(shù)后定期換藥2～8次。

21例采用雙徑路（經(jīng)中下鼻道聯(lián)合開(kāi)窗）術(shù)式。術(shù)前均擬診為上頜竇占位性病變，手術(shù)時(shí)先 同上行中鼻道上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)，如伴篩竇病變行篩竇開(kāi)放術(shù)，然后在下鼻道外側(cè)壁前 部開(kāi)窗，置入內(nèi)鏡觀察上頜竇腔并徹底清除上頜竇內(nèi)褐色干酪樣物霉菌團(tuán)塊及膿性分泌物等病變組織，保留正常粘膜及明顯充血水腫增厚的粘膜，用雙氧水和生理鹽水沖洗術(shù)腔，沖出殘留的霉菌團(tuán)塊，術(shù)畢病變組織送病理檢查。術(shù)后定期換藥2～8次。

2 結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示：所有病例均找到曲霉菌菌絲或孢子。治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)創(chuàng)面愈合，竇口開(kāi)放良好，竇腔粘膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，并可見(jiàn)血管紋分布，上頜竇沖洗液（未查見(jiàn)霉菌菌絲）清潔。所有病例均獲治愈，愈合期（從手術(shù)至達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間的長(zhǎng)短）與手術(shù)徑路有關(guān)，單路徑（經(jīng)中鼻道開(kāi)窗）術(shù)式的術(shù)后愈合期為（11．4±0．6）周，兩組差異有顯著性（P＜0．01）（見(jiàn)表1）。經(jīng)隨訪1～3年有3例復(fù)發(fā)，均為術(shù)后定期換藥患者。其中1例為雙徑路式，2例為單徑路式手術(shù)患者。復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次換藥后治愈。

表1 兩種徑路的術(shù)后恢復(fù)狀況比較

3 討論

真菌感染可見(jiàn)于正常人，也可見(jiàn)于體弱或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，皮質(zhì)類固醇激素或抗生素患者。感染常見(jiàn)的是曲霉菌［4］，可長(zhǎng)期存在于鼻腔和鼻竇的粘膜上，并不引起任何癥狀，通常是一種條件致病菌［5］，鼻竇真菌病可分為侵襲性和非侵襲性，本組患者均為非侵襲性曲菌病，大多數(shù)局限于一個(gè)竇腔（上頜竇），與該竇內(nèi)常有分泌物潴留，內(nèi)壁及開(kāi)口處具有粘膜皺褶隱窩，有利于真菌生長(zhǎng)、定居有關(guān)。本病臨床表現(xiàn)類似一般炎癥［6］，霉菌團(tuán)塊標(biāo)本對(duì)非侵襲型真菌性鼻竇炎的診斷具有重要意義［7］，本病應(yīng)與一般炎癥和腫瘤相鑒別［8］，本組21例術(shù)前懷疑為上頜竇占位性病變，經(jīng)鼻內(nèi)竇鏡探查和取得曲菌標(biāo)本并排除腫瘤或出血壞死性息肉后方可確診。結(jié)果表明，不同手術(shù)徑路對(duì)FESS治療真菌性鼻竇炎療效的影響很大，本組患者雙徑路的愈合期為（3．7±0．9）周，單徑路式的術(shù)后愈合期為（11．4±0．6）周，差異有顯著性 （P＜0．05），即雙徑路式術(shù)后愈合期比單徑路短，雙徑路式優(yōu)于單徑路式。筆者認(rèn)為，單徑路式在鼻內(nèi)鏡下通過(guò)自然竇口處理上頜竇病變時(shí)，難免會(huì)有一些“死角”，致病變殘留，雙徑路術(shù)式可分別在兩個(gè)方向上用內(nèi)窺鏡和器械交替觀察操作，病變不易殘留，較易沖洗出霉菌團(tuán)塊。

對(duì)于非侵襲型真菌性鼻竇炎是否必須要用抗真菌藥物治療目前尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者不主張抗真菌藥物治療，一則由于其確切療效尚未得到證實(shí)，其次又因抗真菌藥物均有較大副作用，這些副作用甚至比鼻竇炎本身更嚴(yán)重［9］。定期用1．0%H2O2沖洗竇腔，因其具有消毒殺菌作用，并可改變真菌生長(zhǎng)環(huán)境，有助于炎癥消退和黏膜愈合，防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)非侵襲性真菌性上頜竇炎采用雙徑路加雙氧水灌洗治療可加快術(shù)腔愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床推薦。

［1］ ChongKolwatana C，Nilsunwan A．Nasopharyngeal tuberculosis［J］．J Med As soc Thai，1998：81l329．

［2］ Kennedy DW．Functional endoscopic sinus Surgery［J］．Arch Otolaryngol，1985，111（10）：1643．

［3］ 許庚，李源．功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科 ［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30（2）：119．

［4］ 郭潔波，蘇振忠．鼻竇真菌10例臨床分析［J］．耳鼻咽喉一頭頸外科。1999，6（3）：135．

［5］ 楊秀敏，王毓新，劉銘．100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析［J］．耳鼻咽喉頭頸外科，2000，15（1）：9．

［6］ 王大昌，趙恭華，王躍．鼻竇曲菌病的內(nèi)窺鏡手術(shù)治療［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30（3）：169．

［7］ 農(nóng)輝圖，李菊裳，黃光武，等．鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究［J］．耳鼻咽喉頭頸外科，2000，7：3．

［8］ 張艷紅，楊新明．鼻腔鼻竇真菌感46報(bào)道［J］．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6：48．

［9］ Ferguson BJ．What role do systematic cortiosteroids，immunotherap and an ifungaldrugs play in the rapy of anergic fungal rhinosinllsilis？［J］．Arch Otolaryngol Head Neck，1998，124（10）：1174-1178．