子宮動脈栓塞治療晚期產(chǎn)后出血27例臨床分析

趙 超，馮對平，楊敏玲，龐寧東，陳 毅，南志宇，謝春明(山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，太原 03000;山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院介入科;通訊作者，E-mail:xiechunming00@hotmail.com)

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因，也是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h后至產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的陰道大量出血［1］。與產(chǎn)后24 h內(nèi)出血相比，晚期產(chǎn)后出血發(fā)病率及死亡率相對較低，沒有引起足夠的重視，但部分產(chǎn)婦持續(xù)大量的出血仍然危及生命。臨床上對晚期產(chǎn)后出血保守治療失敗的患者行子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)或子宮切除術(shù)。其中UAE由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保留產(chǎn)婦生育功能等優(yōu)點，已成為晚期產(chǎn)后出血治療中的重要選擇。我院2010-01～2014-09對27例晚期產(chǎn)后出血患者行介入栓塞治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010-01～2014-09我院收治的晚期產(chǎn)后出血行介入治療患者27例。其中，剖宮產(chǎn)18例，經(jīng)陰道分娩9例;初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;院外出血9例，院內(nèi)18例。所有患者平均年齡為(27.3±6.5)歲，平均孕周(37.7 ±1.2)周，平均孕次(3.8±2.3)次，平均產(chǎn)次(2.0 ±1.6)次。產(chǎn)后出血的病因中，胎盤殘留8例，子宮切口感染6例，胎盤異常(胎盤植入或前置胎盤)及子宮內(nèi)膜炎各4例，子宮復(fù)舊不全2例，產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙各1例，出血原因未知1例。出血時間為術(shù)后3 d-6周，其中21例(78%)發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。

1.2 方法

在積極抗休克、抗感染、對癥治療的同時，采用Seldinger技術(shù)，局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，在DSA引導(dǎo)下送入4F Cobra導(dǎo)管于左側(cè)髂內(nèi)動脈，造影明確出血部位后對子宮動脈或其他出血動脈進(jìn)行栓塞，必要時栓塞髂內(nèi)動脈前干，栓塞完成后退至髂總動脈再次造影證實栓塞效果，同法完成右側(cè)出血動脈的栓塞。術(shù)中栓塞材料主要為可吸收性明膠海綿，若子宮動脈破裂栓塞效果不滿意時加用彈簧圈。

2 結(jié)果

2.1 療效

27例患者中止血成功25例(92.6%)，2例術(shù)后再出血后早期給予二次介入治療，其中成功1例，失敗1例，失敗者行子宮切除術(shù)后無再出血征象。所有出血產(chǎn)婦均在30-55 min內(nèi)完成栓塞治療，平均42 min。術(shù)后3個月及半年進(jìn)行隨訪，所有患者均無異常出血，月經(jīng)恢復(fù)正常，無閉經(jīng)、月經(jīng)過少等卵巢、子宮功能障礙表現(xiàn)。2例假性動脈瘤患者隨訪時一并監(jiān)測血清卵泡刺激素(FSH)及血清雌二醇(E2)水平，與術(shù)前比較未見明顯差異。

2.2 并發(fā)癥

24例患者出現(xiàn)不同程度的子宮體及臀部疼痛，大部分于1周內(nèi)緩解。7例患者術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn)，3-5 d內(nèi)癥狀消失。

2.3 術(shù)中DSA表現(xiàn)及栓塞方法

27例患者中DSA造影表現(xiàn)為子宮局灶性造影劑濃染14例(51.8%);子宮動脈分支破裂出血6例(22.2%);宮腔彌漫性造影劑濃染3例(11.1%);術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮假性動脈瘤2例(7.4%)，表現(xiàn)為突出血管腔外的囊狀陰影及供血動脈(見圖1);未見明顯血管破裂4例(14.8%)。2例介入失敗患者行二次栓塞，1例患者術(shù)中雙側(cè)子宮動脈未見顯影，造影可見多支髂內(nèi)動脈細(xì)小分支供應(yīng)子宮區(qū)，局部未見造影劑外溢;另外1例患者一側(cè)髂內(nèi)動脈分支與子宮動脈末梢分支溝通。6例行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。栓塞髂內(nèi)動脈原因為:3例髂內(nèi)動脈參與供血;2例子宮動脈主干明顯痙攣收縮，超選擇困難;1例失血量過多，生命體征不穩(wěn)定。栓塞材料為明膠海綿顆粒，其中2例假性動脈瘤患者加用彈簧圈栓塞一側(cè)子宮動脈。

圖1 彈簧圈栓塞子宮動脈假性動脈瘤Figure 1 Embolization of uterine artery pseudoaneurysm with microcoil

3 討論

3.1 晚期產(chǎn)后出血的臨床特點

晚期產(chǎn)后出血又稱產(chǎn)褥期產(chǎn)后出血、繼發(fā)性產(chǎn)后出血，發(fā)生在產(chǎn)后24 h后至產(chǎn)褥期，以產(chǎn)后1-2周多見［2］。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約為 0.5%-1.3%［3，4］，低于產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血。本組資料中有9例(33.3%)在院外出現(xiàn)癥狀，一定程度上延誤了出血的早期診斷和治療，并可能因此危及患者生命，需引起足夠的重視。

產(chǎn)后24 h內(nèi)出血最常見的病因是宮縮乏力，占70%以上。相較而言，晚期產(chǎn)后出血最常見的病因為胎盤殘留，占發(fā)病總數(shù)的40%-50%，其原因主要與殘留的胎盤組織壞死、脫落使未閉合的血竇開放有關(guān)［2］;其次為子宮內(nèi)膜炎、蛻膜炎及宮腔感染等引起的胎盤血栓脫落，血竇開放［1，2］。在剖宮產(chǎn)患者中，晚期產(chǎn)后出血最常見的原因是子宮切口感染，所占比例高達(dá)43.5%［5］，這主要與近年來剖宮產(chǎn)率升高有關(guān)。剖宮產(chǎn)時切口位置不良、組織縫扎不當(dāng)，都容易引起產(chǎn)褥期的出血。此外，產(chǎn)道損傷、子宮復(fù)舊不全等也是引起晚期產(chǎn)后出血的病因。本文報道的病因構(gòu)成與文獻(xiàn)相近［6］:胎盤殘留與子宮切口感染最多見，提示我們臨床中應(yīng)注意防治該類因素引起的晚期產(chǎn)后出血。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的治療

晚期產(chǎn)后出血的保守治療主要是應(yīng)用抗生素及縮宮素，并常規(guī)給予補(bǔ)液、輸血等一般支持治療。當(dāng)懷疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留及子宮復(fù)舊不全時，及時行清宮術(shù)可以有效地控制出血。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)也是一種有效的止血方法，但只能阻斷48%的血流［7］，且無法控制盆腔側(cè)支循環(huán)引起的出血，手術(shù)成功率相對較低，我院目前已較少使用。

UAE是臨床治療中的又一重要選擇。它適用于患者生命體征尚平穩(wěn)時經(jīng)保守治療無效的各種產(chǎn)后出血［8］，具有手術(shù)時間短、止血效果顯著、并發(fā)癥少、保留子宮等優(yōu)點。本研究結(jié)果表明UAE治療晚期產(chǎn)后出血成功率在90%以上，極大地降低了切除子宮的風(fēng)險，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致［3，9，10］。同時，有學(xué)者指出子宮動脈結(jié)扎失敗后行介入治療成功率高，認(rèn)為UAE可以作為止血失敗后的補(bǔ)救性措施［11］。其相對禁忌證為:生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者;合并有其他臟器出血的DIC;嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙;對造影劑過敏者。

3.3 UAE術(shù)中造影表現(xiàn)及栓塞方式的選擇

晚期產(chǎn)后出血最常見的出血來源是子宮動脈，為避免栓塞后側(cè)支循環(huán)的建立及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞靶血管首選雙側(cè)子宮動脈;但觀察本組資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者大量失血或是術(shù)前使用多種宮縮劑時，子宮動脈明顯收縮，插管困難，此時栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干亦取得了較好的效果，術(shù)后無再出血及明顯并發(fā)癥的發(fā)生。Sentilhes等［12］也指出髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療晚期產(chǎn)后出血成功率達(dá)88%以上，療效顯著。

晚期產(chǎn)后出血子宮動脈假性動脈瘤的發(fā)生在文獻(xiàn)報道中極為少見［13］，但本組病例造影中出現(xiàn)兩例，且均為剖宮產(chǎn)后出血，考慮其與剖宮產(chǎn)引起的子宮動脈損傷有關(guān)。兩例患者經(jīng)明膠海綿及彈簧圈栓塞后無再出血征象，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)子宮及卵巢功能未受影響，表明UAE是治療晚期產(chǎn)后出血假性動脈瘤的有效方法［14，15］。值得一提的是，以往產(chǎn)后24 h內(nèi)出血的病例中我們見到多例髂外動脈參與供血的情況，但本組資料無此發(fā)現(xiàn)，查閱大量文獻(xiàn)亦未見相關(guān)報道。此外，文獻(xiàn)中還有關(guān)于造影時發(fā)現(xiàn)子宮動靜脈瘺及卵巢動脈參與出血血供的報道，經(jīng)栓塞后均達(dá)到了良好的止血的效果［10，16］。

栓塞材料的選擇我們以明膠海綿為主，因為它在栓塞后2-3周即可被吸收，血管復(fù)通。Park等［10］學(xué)者認(rèn)為，彈簧圈的使用能夠在某種程度上提高介入治療成功率?？紤]到患者多數(shù)為生育期婦女，本組患者中彈簧圈的使用相對保守，低于國外相關(guān)報道，但止血效果依然較為理想，手術(shù)成功率基本與之持平。

綜上所述，晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引起產(chǎn)婦及臨床醫(yī)師的足夠重視，積極采取預(yù)防和治療措施。介入子宮動脈栓塞術(shù)治療晚期產(chǎn)后出血安全、有效，無嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地保留了患者生育功能，是保守治療無效時的重要選擇。

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