阿維A聯(lián)合雷公藤及他卡西醇軟膏治療中重度銀屑病的臨床療效

周 艷，韓 丹，牟寬厚，武 萌，張志靈，趙恩兵，殷 董(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，西安7006;陜西省人民醫(yī)院皮膚科)

銀屑病屬于一種慢性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)以鱗屑性紅斑伴瘙癢為主，可能是遺傳、免疫和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果［1］。目前，醫(yī)學(xué)界缺乏理想的根治方法，治療難度大，且容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重病患可出現(xiàn)其他并發(fā)癥等，給患者帶來(lái)很大痛苦。因此，臨床上尋求安全、有效的方法顯得至關(guān)重要。中西醫(yī)結(jié)合治療常達(dá)到增效減毒的目的，極具優(yōu)勢(shì)。目前臨床上治療手段很多，特別是口服及外用藥物因方便易行應(yīng)用最廣泛。阿維A、雷公藤及他卡西醇均為常用的治療銀屑病藥物。目前三藥聯(lián)合治療中重度銀屑病罕見報(bào)道，我們首次將三藥聯(lián)合治療79例中重度銀屑病患者資料進(jìn)行回顧性研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn):患者來(lái)自2011-07～2014-11西安交大一附院及陜西省人民醫(yī)院皮膚科門診，均符合尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮疹符合之外可合并關(guān)節(jié)病型銀屑病。PASI評(píng)分＞10分［2］，1月內(nèi)未接受過(guò)系統(tǒng)治療，2周內(nèi)未使用過(guò)治療銀屑病的外用藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn):紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病;孕婦、哺乳期婦女及3年內(nèi)有生育愿望的婦女;有嚴(yán)重肝、腎功能損害者及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;脂質(zhì)代謝異常者;有嚴(yán)重藥物過(guò)敏者;3月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑者;正合并使用其他抗銀屑病藥物者。不能遵醫(yī)囑及繼續(xù)治療者。

入選病例依從性較好，均能按時(shí)復(fù)診及檢查。

1.2 分組及治療方法

將入選的79例中重度銀屑病患者進(jìn)行回顧性分析，并按不同治療方法將其分為三組。其中雷公藤組23例，雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z33020422)，口服，20 mg/次，2-3 次/d，4 周為1療程，4周后酌情減量，10-40 mg/d，共治療8周;阿維A組26例，阿維A(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010126)，口服，20-40 mg/d，4 周為1療程，4周后酌情減量，10-20 mg/d，共治療8周;聯(lián)合組30例，將上述2種口服藥聯(lián)合應(yīng)用，用法與單獨(dú)應(yīng)用相同。三組均外用他卡西醇軟膏(帝人制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090570)，1-2次/d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中，對(duì)患者進(jìn)行PASI評(píng)分，將人體表面分為頭面、軀干、雙上肢、雙下肢4部分，然后對(duì)紅斑、浸潤(rùn)深度、鱗屑的面積和嚴(yán)重程度進(jìn)行加權(quán)評(píng)分［3］。所有患者在治療前、治療4周、治療8周分別進(jìn)行評(píng)分。PASI降低指數(shù)=(治療前PASI分值-治療后PASI分值)/治療前PASI分值×100%。痊愈:PASI分值降低≥90%;顯效:PASI分值降低60%-89%;有效:PASI分值降低20%-59%;無(wú)效:PASI評(píng)值降低＜20%。痊愈+顯效例數(shù)所占總例數(shù)百分比記為有效率。

1.4 安全性評(píng)價(jià)

盡可能仔細(xì)檢查和記錄患者在用藥期間所發(fā)生的任何不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年齡、病程及PASI分值為計(jì)量資料，三組間比較用One-Way ANOVA;銀屑病種類、性別、有效率及并發(fā)癥比率為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者銀屑病種類、性別、年齡及病程等指標(biāo)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 三組患者的一般資料Table 1 General data of patients in three groups

2.2 PASI分值評(píng)價(jià)

各組治療4周及8周，PASI分值與治療前比較差異均有顯著性(P＜0.001)。三組治療前及治療8周時(shí)PASI分值差異不顯著(P＞0.05)，而治療4周時(shí)聯(lián)合組PASI分值與雷公藤組及阿維A組比較差異有顯著性(P ＜0.05，見表2)。

2.3 療效評(píng)價(jià)

各組在治療8周和治療4周時(shí)的有效率均有不同程度提高，但治療8周和4周有效率相比并無(wú)顯著提高(P＞0.05)。治療4周時(shí)聯(lián)合組有效率明顯高于雷公藤組(P＜0.05)，聯(lián)合組有效率與阿維A組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，雷公藤組與阿維A組有效率差異亦無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療8周時(shí)聯(lián)合組有效率明顯高于雷公藤組(P＜0.05)及阿維A組(P＜0.05)，而雷公藤組與阿維A組有效率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05，見表3)。另外，79例患者中有7例合并關(guān)節(jié)炎型銀屑病，其中阿維A組3例，治療8周后皮疹改善，但關(guān)節(jié)疼痛無(wú)緩解，其余4例則可減輕關(guān)節(jié)痛，因樣本量太小，未做統(tǒng)計(jì)分析。

表2 三組患者PASI評(píng)分對(duì)比Table 2 Comparison of PASI score among three groups

表3 三組患者治療效果對(duì)比 例(%)Table 3 Com parison of efficacy among three groups cases(%)

2.4 安全性評(píng)價(jià)

本次研究中，三組間血常規(guī)、肝功、腎功異常、高脂血癥、月經(jīng)異常、消化道不適、乏力、脫發(fā)、皮膚黏膜干燥、光敏感以及瘙癢加重等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。聯(lián)合組至少一種不良反應(yīng)發(fā)生率最高，但三組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。2種及以上不良反應(yīng)發(fā)生率三組間差異亦無(wú)顯著性(P＞0.05，見表4)。治療過(guò)程中患者耐受性較好，均完成8周療程。

表4 三組患者并發(fā)癥比較 例(%)Table 4 Com parison of com p lications among three groups cases(%)

3 討論

阿維A是近年來(lái)治療中重度銀屑病使用較多的西藥，其治療銀屑病的主要作用是影響角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和終末分化，降低角質(zhì)層的黏聚力［4］。而傳統(tǒng)中藥雷公藤已在臨床廣泛應(yīng)用，藥理研究證明，雷公藤有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等多種作用，從而發(fā)揮其治療銀屑病的功效［5］。他卡西醇軟膏作為維生素D3衍生物已成為斑塊狀銀屑病局部治療的一線用藥，可直接作用于皮膚抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常角化［6，7］。

本臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組治療4周及8周后，PASI分值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，這說(shuō)明阿維A加他卡西醇軟膏、雷公藤加他卡西醇軟膏或者三者聯(lián)合應(yīng)用治療重癥銀屑病均可緩解銀屑病癥狀。治療4周時(shí)聯(lián)合組PASI分值低于雷公藤組和阿維A組(P＜0.05)，同時(shí)聯(lián)合組有效率明顯高于雷公藤組(P＜0.05)，而治療8周時(shí)聯(lián)合組有效率明顯高于雷公藤組及阿維A組(P＜0.05)。這說(shuō)明三種藥物聯(lián)合應(yīng)用療效更佳，在治療4周即出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于雷公藤組;治療8周優(yōu)勢(shì)更明顯，優(yōu)于阿維A及雷公藤組。三藥聯(lián)合治療，起效較快，治療4周PASI評(píng)分就降為7.98±4.10，下降了70%之多，有效率則達(dá)到了76.67%，而且隨著療程延長(zhǎng)，PASI評(píng)分更降低為4.88±3.32，有效率則升高達(dá)93.33%。由此可見，這三種藥物可能從抑制增生、調(diào)節(jié)免疫、改善角化異常等不同方面共同發(fā)揮其藥理作用，從而縮短了療程，取得更好效果。研究發(fā)現(xiàn)7例合并關(guān)節(jié)炎型銀屑病，其中4例口服雷公藤者治療后，除皮疹改善外，均可減輕關(guān)節(jié)痛，而單用阿維A治療的3例，僅有皮疹改善。盡管樣本量較少，也提示雷公藤的抗炎效應(yīng)優(yōu)于阿維A。

眾所周知，雷公藤具有較大的毒副作用，能引起腎臟、消化、生殖、造血、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中，生殖系統(tǒng)受損最為嚴(yán)重。然而因無(wú)法監(jiān)測(cè)生殖系統(tǒng)受損，在選擇患者時(shí)，盡可能避免未生育者。由于有研究證實(shí)1月內(nèi)應(yīng)用雷公藤每日40 mg，其不育是可恢復(fù)的。所以如果遇到適合雷公藤治療而病情較重的未生育者，盡可能縮短療程并減少劑量［8］。本次研究中聯(lián)合組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為血常規(guī)、肝功、腎功異常、高脂血癥、月經(jīng)異常、消化道不適、乏力、脫發(fā)、皮膚黏膜干燥、光敏感以及瘙癢加重。雷公藤組除高脂血癥、皮膚黏膜干燥、光敏感以外其余不良反應(yīng)均有，符合雷公藤常見并發(fā)癥［8］。阿維A組除血常規(guī)、腎功及月經(jīng)異常以外其余副反應(yīng)均可見，這與阿維A常見不良反應(yīng)一致［9］。但是各種并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且各組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。聯(lián)合組中至少一種不良反應(yīng)發(fā)生率最高，為43.33%，但三組間差異亦無(wú)顯著性(P＞0.05)。三組間2種及以上不良反應(yīng)發(fā)生率差異亦無(wú)顯著性(P＞0.05)。因此三種藥物聯(lián)合并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與聯(lián)合治療療程短、藥物劑量低等因素有關(guān)。而他卡西醇軟膏在維生素D3衍生物中副作用較少，可以在頭面部使用，安全性很高［10］。

綜上所述，口服阿維A及雷公藤，聯(lián)合外用他卡西醇軟膏治療中重度銀屑病療效滿意。雖然其并發(fā)癥較多，但是這些并發(fā)癥患者均能夠承受。在治療中重度銀屑病時(shí)，我們應(yīng)該擴(kuò)展思維，根據(jù)患者情況采用藥物聯(lián)合治療，在治療過(guò)程中根據(jù)患者的臨床癥狀等進(jìn)行藥物增減，從而快速改善病情，更好地提高治愈率，減少并發(fā)癥。

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