自體與異體肌腱重建前十字韌帶的對比研究*

康明吳家文江玲波陳海濤郭漢明馬澤萍

自體與異體肌腱重建前十字韌帶的對比研究*

康明①吳家文①江玲波①陳海濤①郭漢明①馬澤萍①

目的：探討自體與異體肌腱重建前十字韌帶（ACL）臨床療效與不良反應(yīng)的差異。方法：選取本院膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組50例，采用自體肌腱（取自體半腱及股薄肌腱）行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)；對照組48例，采用異體肌腱（同種異體脛前肌腱）行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，比較兩組的近遠(yuǎn)期療效與不良反應(yīng)率的差異。結(jié)果：觀察組的術(shù)后發(fā)熱時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗(yàn)陰性率、Lysholm與IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)3例，觀察組無明顯不良反應(yīng)，兩組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：自體與異體肌腱重建ACL的臨床療效相當(dāng)，但同種異體材料更容易出現(xiàn)免疫排斥風(fēng)險，且價格較為昂貴，對于單純性膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者優(yōu)先采用自體肌腱重建ACL。

自體肌腱； 異體肌腱； 前十字韌帶； 重建

膝關(guān)節(jié)前十字韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）損傷常見于交通意外傷與運(yùn)動損傷。膝關(guān)節(jié)ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能與日常生活質(zhì)量[1]。同時，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨與膝半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變。目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的主要手段，但對于自體肌腱與異體肌腱兩種重建移植材料在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中的應(yīng)用價值差異尚存在明顯的爭議[2-3]。本研究通過比較自體肌腱與異體肌腱兩種重建移植材料重建膝關(guān)節(jié)ACL的臨床療效與不良反應(yīng)，為膝關(guān)節(jié)ACL重建移植材料的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月-2014年8月期間膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組50例，其中男41例，女9例；年齡20～52歲，平均（30.21±5.84）歲；損傷原因：交通意外傷23例，運(yùn)動損傷22例，扭傷3例，摔傷2例；合并癥：半月板損傷40例，后交叉韌帶斷裂5例，側(cè)副韌帶損傷6例。對照組48例，其中男40例，女8例；年齡19～53歲，平均（30.19±5.79）歲；損傷原因：交通意外傷24例，運(yùn)動損傷20例，扭傷2例，摔傷2例；合并癥：半月板損傷38例，后交叉韌帶斷裂4例，側(cè)副韌帶損傷5例。兩組的性別、年齡、損傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者經(jīng)手術(shù)前體格檢查，手術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI檢查，手術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為單純性膝關(guān)節(jié)ACL損傷，具有關(guān)節(jié)鏡下ACL自體或異體肌腱重建術(shù)適應(yīng)證[4]。治療與隨訪資料完整，全部患者對本研究試驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病與肢體嚴(yán)重畸形，合并Ⅲ度以上內(nèi)側(cè)付韌帶損傷。

1.2 儀器與材料 全套關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與監(jiān)視器（美國Stryker公司），配有十字韌帶重建器械、電動刨削系統(tǒng)、攝像成像系統(tǒng)、冷光源、直徑4.0 mm的30°角關(guān)節(jié)鏡頭；Endo-Button帶袢鋼板與可吸收擠壓螺釘（美國 Smith& nephew， Inc.Endoscopy Division）；同種異體脛前肌腱（中國山西奧瑞生物材料有限公司）。

1.3 方法 觀察組采用自體肌腱（取自體半腱及股薄肌腱）行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，對照組采用異體肌腱（同種異體脛前肌腱）行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。全部患者股骨端肌腱采用微孔鋼板（Endo-button）固定，脛骨端肌腱采用可吸收擠壓螺釘固定。手術(shù)步驟如下：（1）麻醉滿意后取平臥位，患側(cè)大腿根部上止血帶，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾。采用髕韌帶兩側(cè)膝前內(nèi)外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)鏡下全面探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，明確ACL損傷程度與部位。①觀察組屈膝90°，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行3cm縱行切口，逐層切開皮膚，皮下組織，暴露鵝掌腱，分離鵝掌腱后用取腱器取出自體半腱及股薄肌腱，刮除肌肉組織，修整后采用2號滌綸編織線編織肌腱兩端2cm，反折成四股，測定直徑，在80N牽張力作用下預(yù)牽張5min，鹽水紗布包裹備用。②對照組選用一條同種異體脛前肌腱，常溫生理鹽水下解凍，修整后采用2號滌綸編織線編織肌腱兩端2cm，反折成兩股，測定直徑，在80N牽張力作用下預(yù)牽張5min，鹽水紗布包裹備用。（2）清理ACL殘端、髁間窩外側(cè)壁，顯露髁間窩側(cè)壁后緣，采用瞄準(zhǔn)器、定位器45°定位于脛骨止點(diǎn)，采用鉆頭（直徑與肌腱直徑相同）鉆孔，脛骨止點(diǎn)的中點(diǎn)位于ACL殘端中點(diǎn)稍偏后內(nèi)側(cè)2cm，經(jīng)脛骨骨道定位股骨止點(diǎn)，中點(diǎn)距股骨外髁后緣5 mm，10點(diǎn)半位，4.5 mm直徑鉆頭鉆通股骨外側(cè)皮質(zhì)，測量股骨骨道長度并選擇合適的Endo-Button帶袢鋼板長度，鉆制適當(dāng)長度的粗骨道，確保粗骨道與肌腱直徑相同，長導(dǎo)引克氏針引導(dǎo)肌腱進(jìn)入股骨骨道，Endo-Button帶袢鋼板出股骨骨道后采用翻轉(zhuǎn)固定，確保膝關(guān)節(jié)屈伸時移植物無移動，伸直時膝關(guān)節(jié)前方與側(cè)方無撞擊，30°拉緊移植材料，后推應(yīng)力下移植材料下止點(diǎn)脛骨骨道采用可吸收擠壓螺釘固定。檢查前抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-），關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，縫合創(chuàng)面。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）Lachman試驗(yàn)：用于檢查前十字韌帶斷裂情況，平臥，屈膝15°～20°，足置于床上，一手抓住股骨下端，一手抓住脛骨上端行相反方向，前后推動，脛骨向前移位＜5 mm為陰性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度＞10 mm；（2）中立位前抽屜試驗(yàn)（Anterior drawer test，ADT）：仰臥屈膝90°，固定足背，小腿中立位向前牽拉脛骨上端，脛骨向前移位＜5 mm為陰性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度＞10 mm；（3）Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分與國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)功能評分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組術(shù)后發(fā)熱時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時間與住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組近期療效比較（±s）

表1 兩組近期療效比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)后發(fā)熱時間（d）住院時間（d）觀察組（n=50）61.25±10.322.13±0.5214.36±2.65對照組（n=48）60.15±9.624.25±0.8514.42±2.71 t值0.5514.960.11 P值＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 兩組Lachman與ADT試驗(yàn)陰性率比較 兩組手術(shù)前、手術(shù)后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗(yàn)陰性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗(yàn)陰性率均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

2.3 兩組Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組手術(shù)前、手術(shù)后1、3、6、12個月Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的手術(shù)后1、3、6、12個月Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4～5。

2.4 兩組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)3例，觀察組無明顯不良反應(yīng)，兩組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=1.46，P＞0.05）。

表2 兩組Lachman試驗(yàn)陰性率比較 例（%）

表3 兩組ADT試驗(yàn)陰性率比較 例（%）

表4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

表4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

*與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別手術(shù)前手術(shù)后1個月手術(shù)后3個月手術(shù)后6個月手術(shù)后12個月觀察組（n=50）40.25±3.2675.14±4.01*79.26±5.01*89.52±6.01*92.51±6.54*對照組（n=48）40.19±3.2575.15±4.03*79.65±6.02*89.42±6.02*92.34±5.41*t值0.090.010.350.080.14 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表5 兩組IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

表5 兩組IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

*與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別手術(shù)前手術(shù)后1個月手術(shù)后3個月手術(shù)后6個月手術(shù)后12個月觀察組（n=50）40.35±3.1465.20±4.14*69.19±5.14*79.43±6.15*82.71±6.31*對照組（n=48）40.31±3.1165.15±4.11*69.15±5.09*79.39±6.14*82.64±5.32*t值0.060.060.040.030.06 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL損傷可嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，影響運(yùn)動功能與日常生活，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變，嚴(yán)重者甚至造成骨關(guān)節(jié)炎。由于ACL獨(dú)特的生物學(xué)特征，膝關(guān)節(jié)ACL損傷的愈合功能欠佳，膝關(guān)節(jié)ACL斷裂后不能自行愈合，單純ACL縫合術(shù)的臨床療效欠佳[5]。大量研究證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡下肌腱移植重建ACL的臨床療效滿意，能有效恢復(fù)

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6]。目前關(guān)于ACL重建術(shù)的手術(shù)指征，手術(shù)操作要點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成共識，但ACL重建術(shù)中肌腱移植材料的選擇尚具有較大的爭議[7]。理想的肌腱移植材料應(yīng)與ACL正常解剖結(jié)構(gòu)相一致，重建術(shù)后ACL與原ACL具有相同的生物力學(xué)特點(diǎn)，生物學(xué)愈合時間短[8]。肌腱移植材料主要有自體肌腱移植材料，同種異體肌腱移植材料或人工韌帶[9]。自體肌腱移植材料包括髂脛束、跟腱、骨-髕腱-骨（Bone Patellar Tendon Bone，BPTB）、股四頭肌腱、腘繩肌腱（半腱/股薄肌腱），采用自體BPTB前十字韌帶重建術(shù)的臨床療效較好，曾證實(shí)為ACL重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。同種異體移植材料有脛后肌腱、脛前肌腱、跟腱、BPTB、腘繩肌腱等[11]。

本研究結(jié)果顯示，自體肌腱重建術(shù)發(fā)熱時間明顯縮短，可能與自體肌腱重建術(shù)降低免疫排斥風(fēng)險有一定的關(guān)系。與自體或異體肌腱重建ACL術(shù)前患者比較，全部患者手術(shù)后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗(yàn)陰性率、Lysholm與IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯增高，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；自體肌腱重建ACL術(shù)與異體肌腱重建ACL術(shù)后患者的上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示自體與異體肌腱重建ACL術(shù)在治療單純性膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者中的治療價值相當(dāng)，與相關(guān)文獻(xiàn)[12]結(jié)果相一致。自體腘繩肌腱由于取材簡便，供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)與自體BPTB前十字韌帶重建術(shù)的臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。目前自體肌腱移植材料用于重建ACL在膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者中取得良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與組織學(xué)恢復(fù)效果，但由于自體肌腱移植材料是肌腱組織，其生物力學(xué)特點(diǎn)與ACL具有明顯的差異。此外自體肌腱移植材料存在明顯的局限性，如自體BPTB存在髕骨軟化、髕骨骨折、髕腱攣縮、髕腱內(nèi)鈣化、髕腱炎、伸膝力弱與膝前痛等并發(fā)癥，自體腘繩肌腱存在隱神經(jīng)損傷、屈膝力降低等并發(fā)癥。同時，自體移植材料的來源與取材面積由于供區(qū)條件常導(dǎo)致移植材料的取材不滿意，需取半腱肌腱、股薄肌腱、跟腱、髕腱用于ACL重建，提示需要犧牲膝關(guān)節(jié)正常、穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)作為代價，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)后恢復(fù)時間緩慢[14]。同種異體移植材料有效解決了移植材料來源問題。關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱重建ACL無供區(qū)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，瘢痕小、切口小，手術(shù)時間短與膝關(guān)節(jié)粘連少等優(yōu)勢。同時，同種異體材料的數(shù)量與大小不受限制，適用于ACL重建，特別是ACL重建后翻修術(shù)與多發(fā)性韌帶損傷[15]。但關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱行膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時間明顯延長，重建移植材料昂貴，免疫排斥與疾病傳播感染等局限性。因此，對于單純性膝關(guān)節(jié)ACL損傷提倡采用自體肌腱移植重建，但對于不愿接受自體肌腱移植、自體肌腱源差，經(jīng)濟(jì)條件較好、膝關(guān)節(jié)多韌帶復(fù)雜性損傷、十字韌帶重建翻修術(shù)的患者應(yīng)采用異體肌腱移植術(shù)。

綜上所述，自體與異體肌腱重建ACL的臨床療效相當(dāng)，但同種異體材料更容易出現(xiàn)免疫排斥風(fēng)險，且價格較為昂貴，對于單純性膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者優(yōu)先采用自體肌腱重建ACL。

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The Comparative Study of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autograft and Allograft Tendon/

KANG Ming，WU J ia-wen，J IANG Ling-bo，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（32）：026-029

Objective：To investigate the clinical efficacy and adverse reactions of autologous and allogeneic tendon reconstruction for anterior cruciate ligament （ACL）.Method： 98 patients with ACL injury were selected and divided into the observation group and the control group randomly.50 cases in the observation group were performed arthroscopic ACL reconstruction from autologous semi tendon and femoral thin tendon.48 cases in the control group were performed ACL reconstruction with allogeneic tendon （allogeneic anterior tibial tendon），the short-term and longterm clinical efficacy and adverse reaction rate of the two groups were compared.Result：The postoperative fever time of observation group was significantly shorter than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The Lachman and ADT test negative rate， Lysholm and IKDC knee function score of two groups after surgery 1 month and 3，6，12 months were significantly higher than those of pre-surgery， the differences were statistically significant（P＜0.05）. In control group， there were 3 cases of immune rejection， the observation group had no obvious adverse reaction， the incidence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion： The clinical efficacy of autologous and allogeneic tendon reconstruction of ACL are quite similar， but allogeneic tendon reconstruction is more prone to the risk of immune rejection and the price is more expensive，it is priority using autologous tendon reconstruction for simple knee joint ACL injury.

Autologous tendon； Allograft tendon； Anterior cruciate ligament； Reconstruction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.008

2015-09-18） （本文編輯：周亞杰）

惠州市科技計劃項(xiàng)目（20130802）

①廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001

康明

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China