實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床技能

金貞愛(ài)　劉紅　沈明花

摘要：素質(zhì)教育是醫(yī)學(xué)教育的主流，臨床技能是醫(yī)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容。本文淺談標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)的體會(huì)，為提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平，提供新的教學(xué)思路。

關(guān)鍵詞：臨床技能；標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）52-0208-02

一、加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)的必要性

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)更是教學(xué)的重要內(nèi)容，也是教學(xué)評(píng)估不可忽視的重要指標(biāo)。臨床技能培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手操作能力，將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐操作相結(jié)合的必要過(guò)程，是通過(guò)臨床實(shí)踐而形成的解決病人實(shí)際問(wèn)題的能力，是醫(yī)學(xué)生必備的最基本、最核心的能力。

目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程的教學(xué)模式仍用傳統(tǒng)的先概念、病因、病理、病理生理，后臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療的模式。但這種授課方式與醫(yī)生正常臨床診斷思維方式，即先根據(jù)癥狀、體征做出診斷，再結(jié)合輔助檢查，看病因、病理的過(guò)程恰好相反，導(dǎo)致課堂理論的講授與臨床實(shí)踐的過(guò)程相脫節(jié)，不符合臨床教學(xué)規(guī)律，更不利于醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，造成當(dāng)今醫(yī)學(xué)生臨床分析和解決問(wèn)題無(wú)法提高，不利于培養(yǎng)創(chuàng)新性人才。

二、標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

案例教學(xué)始于19世紀(jì)70年代，由哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)蘭德?tīng)柺状我胝n題教學(xué)。所謂的案例教學(xué)是由任課教師課前準(zhǔn)備案例材料，并把案例的詳細(xì)內(nèi)容介紹給學(xué)生，然后由學(xué)生結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行思考，再提出問(wèn)題，分析研究案例，并找出解決的方法，最終提出具體診斷和治療方案。一般以小組為單位進(jìn)行討論，最后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下進(jìn)行集體討論，將學(xué)生提出建議及分析意見(jiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，這有利于學(xué)生鞏固所學(xué)理論認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)臨床某一疾病。標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下幾方面：（1）案例式教學(xué)模式是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)法，符合醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，既有利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。（2）案例式教學(xué)為學(xué)生模擬一個(gè)臨床環(huán)境，幫助學(xué)生形成臨床思維結(jié)構(gòu)。醫(yī)學(xué)生通過(guò)案例分析切身感受對(duì)某一疾病的診斷、鑒別診斷和治療過(guò)程，有助于加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。（3）在模擬臨床環(huán)境的學(xué)習(xí)過(guò)程中使學(xué)生增加對(duì)臨床醫(yī)生工作環(huán)境、性質(zhì)的感性認(rèn)識(shí)，學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)，活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)的積極性，使臨床教學(xué)不僅達(dá)到傳播知識(shí)又能達(dá)到培養(yǎng)能力的效果。（4）案例教學(xué)模式學(xué)生通過(guò)模擬臨床環(huán)境中的思考、實(shí)踐，提高人際交往能力及語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)也能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力。

總之，案例教學(xué)模式改變單純傳授知識(shí)、忽視培養(yǎng)學(xué)生分析及解決問(wèn)題能力的舊觀念，從傳統(tǒng)的以教師、課堂、教材為中心的模式中解脫出來(lái)，建立以課堂教學(xué)、實(shí)踐活動(dòng)為主體結(jié)構(gòu)的新型教學(xué)模式，加強(qiáng)學(xué)生基本素質(zhì)的培養(yǎng)。案例教學(xué)模式既能保證教師的主導(dǎo)地位，又能保證學(xué)生的主體地位，真正實(shí)現(xiàn)了從重教、重知、重灌到素質(zhì)教育中的重學(xué)、重思、重導(dǎo)的轉(zhuǎn)換，形成新的教育模式及教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生運(yùn)用自己所學(xué)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，更重視學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的技能和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

三、標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)的實(shí)施（以兒科為例）

筆者近年來(lái)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科學(xué)部分理論課采取案例導(dǎo)入新課的教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方法不僅能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，提高醫(yī)學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，其教學(xué)效果明顯優(yōu)于教師“灌輸式”的教學(xué)模式。

（一）案例準(zhǔn)備和提出問(wèn)題

病例：患兒，王某某之子，2014年2月26日23時(shí)出生于某市婦幼保健院產(chǎn)科，因皮膚黃染1天，于2014年2月28日6時(shí)入我院NICU。系第2胎第1產(chǎn)，孕39周順產(chǎn)，出生體重3.2kg，Apgar評(píng)分9～10分。羊水清，臍帶無(wú)異常。母孕期檢查正常，患兒母RH（+）、O型。生后母乳喂養(yǎng)，吃奶好，已排胎糞3次。病程中無(wú)發(fā)熱及抽搐。否認(rèn)家族中有肝膽疾病、貧血病人。查體：生命征平穩(wěn)，足月新生兒貌，反應(yīng)良好，頭形正常，前囟平軟，皮膚黃染明顯，手足心黃染，唇色較白，心肺無(wú)著變，腹軟，肝右肋下2cm，質(zhì)軟，脾未及，肌張力正常，擁抱反射引出。

提出問(wèn)題：（1）根據(jù)病史及查體，首先考慮哪些疾??；（2）該病案的主訴是什么；（3）還需詳細(xì)詢問(wèn)哪些病史；（4）確診該病需做哪些檢查；（5）本病需與哪些疾病相鑒別；（6）本病的治療原則和治療方案是什么；（7）需要跟家長(zhǎng)溝通的問(wèn)題。

（二）討論案例

案例討論是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，以各小組討論后發(fā)言的方式進(jìn)行。發(fā)言前各小組內(nèi)部可以查閱資料，針對(duì)問(wèn)題充分準(zhǔn)備，甚至可以向教師提出問(wèn)題，最終寫(xiě)成發(fā)言稿，以小組代表發(fā)言表達(dá)自己的觀點(diǎn)，其他組員可以對(duì)其做出補(bǔ)充或反駁。整個(gè)討論過(guò)程的時(shí)間有教師加以控制。最后教師以問(wèn)答的教學(xué)方式進(jìn)行總結(jié)和歸納。涉及到新的知識(shí)點(diǎn)，則先介紹主要理論，由點(diǎn)及面，通過(guò)系統(tǒng)的案例分析，讓學(xué)生明確該病的難點(diǎn)和重點(diǎn)。這樣既培養(yǎng)了學(xué)生臨床診治疾病的能力，又達(dá)到了教學(xué)目的。

四、實(shí)踐總結(jié)及展望

案例教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但在實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)多種因素的制約與限制，使臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練在早期未達(dá)到應(yīng)有的效果，影響了教學(xué)任務(wù)的完成，因此可采取以下措施。

1.樹(shù)立醫(yī)學(xué)觀念，養(yǎng)成良好醫(yī)德。從事醫(yī)療行業(yè)與人類性命息息相關(guān)，注定了醫(yī)學(xué)生與其他院校的大學(xué)生具有特殊要求，對(duì)于每一位剛踏入醫(yī)學(xué)殿堂的學(xué)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)生的大學(xué)生活、學(xué)習(xí)方式和方法是陌生而艱巨的。為了使其更好的完成學(xué)習(xí)任務(wù)，從大一開(kāi)始應(yīng)該教育學(xué)生明確醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的目的和任務(wù)，培養(yǎng)自我約束能力，養(yǎng)成良好的從醫(yī)道德和職業(yè)習(xí)慣，為后續(xù)完成學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)任務(wù)打好基礎(chǔ)。

2.注重教師資質(zhì)培訓(xùn)。優(yōu)秀的學(xué)生永遠(yuǎn)離不開(kāi)優(yōu)秀的指導(dǎo)教師。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該始終把師資培訓(xùn)放在重要位置。對(duì)學(xué)生培訓(xùn)的前提是帶教教師的專業(yè)技能過(guò)關(guān)，可以派送個(gè)別教師前往重點(diǎn)優(yōu)秀學(xué)校進(jìn)行教學(xué)前培訓(xùn)或者觀摩學(xué)習(xí)，將教學(xué)方法傳教給相關(guān)帶教教師，進(jìn)行分組責(zé)任制，由1～2位教師負(fù)責(zé)一個(gè)病種，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)小組在普通兒科病房、新生兒科及重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，掌握基本技能，為臨床操作打好基礎(chǔ)。

3.教學(xué)材料新穎，多種教學(xué)方法并存。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，新型醫(yī)患關(guān)系的建立，患者有自主權(quán)和隱私權(quán)。在臨床實(shí)習(xí)中，只有在患者知情同意的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)行示教、觀摩和操作，造成實(shí)習(xí)病歷選擇困難，給臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了很大的壓力，影響了學(xué)生臨床操作能力的培養(yǎng)。因此，可采用各種多媒體教學(xué)軟件、醫(yī)學(xué)教育視頻、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)站等，為醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)開(kāi)辟了廣闊的途徑，臨床見(jiàn)習(xí)教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生適當(dāng)?shù)厥褂眠@些新技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，拓寬學(xué)生的知識(shí)面，彌補(bǔ)教學(xué)病例的不足。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法（Standardized patient，SP）為醫(yī)學(xué)生臨床基本技能訓(xùn)練提供了充分的鍛煉機(jī)會(huì)。

案例教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)，這種既能提高醫(yī)學(xué)生對(duì)各項(xiàng)臨床操作技能的應(yīng)用能力，又能提高綜合臨床素質(zhì)，如果能夠長(zhǎng)期而有效的應(yīng)用于臨床教學(xué)過(guò)程中，相信會(huì)成為醫(yī)學(xué)事業(yè)的一大改革，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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