頸部血管超聲與同型半胱氨酸檢測(cè)在腦梗塞合并頸動(dòng)脈狹窄病變的臨床應(yīng)用價(jià)值

沈卉君， 陳曉鵬， 江忠文

臨床研究

頸部血管超聲與同型半胱氨酸檢測(cè)在腦梗塞合并頸動(dòng)脈狹窄病變的臨床應(yīng)用價(jià)值

沈卉君， 陳曉鵬， 江忠文

目的：探討頸部血管超聲與血清同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）在腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方法：2012-01至2013-12選取115例腦梗塞患者為腦梗塞組，另選取110例健康體檢者為對(duì)照組，采用血管超聲測(cè)定各組頸動(dòng)脈狹窄情況（無(wú)狹窄者：狹窄率為0；輕度狹窄者：狹窄率≤29%；中度狹窄者：狹窄率為30%～69%；重度狹窄者：狹窄為70%～99%；完全閉塞者：狹窄為100%）、斑塊形成情況及頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（Intima-media thickness, IMT）。采用循環(huán)酶法測(cè)定兩組血清Hcy，采用日立全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定兩組甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平。

結(jié)果：腦梗塞組頸動(dòng)脈血管狹窄發(fā)生率高于對(duì)照組（89.56% vs 10.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。腦梗塞組與對(duì)照組比，斑塊發(fā)生率（73.91% vs 6.08%）、IMT水平[（1.85±0.42 ）mm vs （0.75±0.21）mm]、Hcy水平[（42.32±12.02）μmol/L vs （6.32±2.45）μmol/L]、高Hcy血癥發(fā)生率（71.30% vs 3.63%）、甘油三酯[（4.25±1.12）mmol/L vs （1.63±0.74）mmol/L]、低密度脂蛋白膽固醇水平［（5.96±1.36 ）mmol/L vs （2.32±0.82）mmol/L］均明顯增高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。腦梗塞組患者中根據(jù)狹窄程度進(jìn)一步分析可見(jiàn)，完全閉塞者、重度狹窄者的斑塊發(fā)生率、IMT水平、血清Hcy水平、高Hcy血癥發(fā)生率、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于輕、中度狹窄者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Logistic分析可知，IMT水平、血清Hcy水平、低密度脂蛋白膽固醇為腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：腦梗塞合并頸動(dòng)脈狹窄病變患者血清Hcy水平顯著升高，且血清Hcy水平與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。

頸部血管超聲；同型半胱氨酸；腦梗塞；頸動(dòng)脈狹窄

Methods: Our research included 2 groups. Cerebral infarction group, n=115 patient who were treated in our hospital from 2012-01 to 2013-12, and Control group, n=110 healthy subjects from physical check-up. Neck vascular ultrasound was conducted to classify the degree of carotid stenosis as ①no stenosis, ②mild degree, the stenosis rate ≤ 29%, ③moderate degree, the stenosis rate at 30%～69%, ③severe degree, the stenosis rate at 70%～99%, ④complete occlusion. Carotid plaque formation and vascular intima-media thickness (ⅠMT) were examined by neck ultrasound. Blood levels of Hcy and triglyceride (TG), total cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) were

measured in clinical laboratory.

Results: Compared with Control group, Cerebral infarction group had the higher rate of carotid stenosis 89.56% vs 10.91%, more plaque formation 73.91% vs 6.08% and increased ⅠMT (1.85 ± 0.42) mm vs (0.75 ± 0.21) mm; higher blood levels of Hcy (42.32 ± 12.02) μmol/L vs (6.32 ± 2.45) μmol/L and higher rate of high blood Hcy syndrome 71.30% vs 3.63%; higher levels of TC (4.25 ± 1.12) mmol/L vs (1.63 ± 0.74) mmol/L and LDL-C (5.96 ± 1.36) mmol/L vs (2.32 ± 0.82) mmol/L, P＜0.05. Ⅰn Cerebral infarction group, the patients with complete carotid occlusion and severe stenosis had the higher rate of plaque formation and increased ⅠMT; higher levels of Hcy and more high blood Hcy syndrome; higher levels of TG and LDL-C than the patients with mild and moderate carotid stenosis, P＜0.05. Logistic analysis indicated that the levels of ⅠMT, Hcy and LDL-C were the independent risk factors for cerebral infarction and carotid stenosis.

Conclusion: The patients with cerebral infarction and carotid stenosis have obviously increased blood level of Hcy. Hcy may predict various degree of carotid stenosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:30.)

缺血性腦卒中（腦梗塞）是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，患者致殘率及病死率較高，既往研究認(rèn)為吸煙、高血壓、高血糖、高血脂是引起腦梗塞的高危因素[1]。近年研究認(rèn)為[2]，血清同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）與血管動(dòng)脈粥樣硬化具有密切的關(guān)系，是腦梗塞新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李遞通等[3]認(rèn)為同型半胱氨酸可作為冠狀動(dòng)脈血管病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而冠狀動(dòng)脈血管病變與腦梗塞病理基礎(chǔ)均為動(dòng)脈粥樣硬化，因此可以推測(cè)血清同型半胱氨酸水平同樣可能參與腦梗塞的病變過(guò)程。為證實(shí)上述推論，本研究應(yīng)用頸部血管超聲測(cè)定腦梗塞患者頸動(dòng)脈狹窄程度，并分析血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

臨床資料：2012-01至2013-12選取115例腦梗塞患者（腦梗塞組）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議中對(duì)腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)頭部磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）證實(shí)；③均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管疾病、肝腎功能不全、自身免疫性系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者；②近3個(gè)月服用過(guò)影響Hcy水平藥物的患者；③預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月或可能再度發(fā)生腦梗塞的患者。115例患者中男65例，女50例，年齡48～78歲，平均年齡（58.3±2.8）歲；體質(zhì)指數(shù)22.8～28. 5 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（25.3±2.8）kg/m2。另選取110例健康體檢者為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)與腦梗塞組相同；其中男 62例，女 48例，年齡45～80歲，平均年齡（58.9±3.4）歲；體質(zhì)指數(shù)23.5～28.7 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（25.3±3.2）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

方法：①頸部血管超聲診斷：采用美國(guó)SIEMENS ACUSON X150彩色超聲診斷儀，探頭頻率為10～15 MHz，所有受試者取頭后俯臥位，檢查一側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)頭部偏向?qū)?cè)45°，分別從縱切面或橫切面探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處，測(cè)定雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、觀察是否存在頸動(dòng)脈斑塊。②血清同型半胱氨酸水平：腦梗塞組患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，對(duì)照組體檢者與體檢當(dāng)天清晨空腹抽取靜脈血5 ml，其中2 ml加入乙二胺四乙酸抗凝，經(jīng)離心處理，留取血清。采用循環(huán)酶法測(cè)定同型半胱氨酸，試劑盒由上海生物儀器有限公司提供，儀器為日立7080全自動(dòng)化生化分析儀。正常人血清同型半胱氨酸水平為5～15 μmol/L，同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L為高同型半胱氨酸血癥。③余下3 ml靜脈血液經(jīng)離心處理后留取血清，采用7600-010型日立全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定各受試者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平。

頸動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈狹窄率=（1-N/D）×100%。其中N為橫斷面上最狹窄處直徑，D為遠(yuǎn)端正常血管直徑。狹窄程度分為無(wú)狹窄者：狹窄率為0；輕度狹窄者：狹窄率≤29%；中度狹窄者：狹窄率為30%～69%；重度狹窄者：狹窄為70%～99%；完全閉塞者：狹窄率為100%。

2 結(jié)果

腦梗塞組與對(duì)照組頸動(dòng)脈血管狹窄程度及血管狹窄發(fā)生率對(duì)比：腦梗塞組頸動(dòng)脈血管狹窄程度及血管狹窄發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。表1

表1 腦梗塞組與對(duì)照組頸動(dòng)脈血管狹窄程度及血管狹窄發(fā)生率對(duì)比（例）

腦梗塞組與對(duì)照組斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及生化指標(biāo)對(duì)比：腦梗塞組斑塊發(fā)生率、高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、血清同型半胱氨酸水平、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均高于對(duì)照組，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表2

腦梗塞患者中不同狹窄程度患者斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及血清同型半胱氨酸對(duì)比： 115例腦梗塞患者中頸動(dòng)脈無(wú)狹窄者12例，輕度狹窄者36例，中度狹窄者32例，重度狹窄者25例，完全閉塞者10例。①斑塊發(fā)生率、高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率兩項(xiàng)指標(biāo)，與無(wú)狹窄者、輕度狹窄者比較，中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者增多，而重度狹窄者、完全閉塞者比較中度狹窄者減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。②頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、血清同型半胱氨酸、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇四項(xiàng)指標(biāo)，與無(wú)狹窄者、輕度狹窄者比較，中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；且中度狹窄者、重度狹窄者、完全閉塞者是漸進(jìn)升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），與中度狹窄者比較，重度狹窄者和完全狹窄者以上四項(xiàng)指標(biāo)均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表3

表2 腦梗塞組與對(duì)照組斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及生化指標(biāo)對(duì)比

表2 腦梗塞組與對(duì)照組斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及生化指標(biāo)對(duì)比

注：IMT：頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 Hcy：同型半胱氨酸

?

表3 腦梗塞組中不同狹窄程度患者斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及血清同型半胱氨酸對(duì)比

表3 腦梗塞組中不同狹窄程度患者斑塊發(fā)生率、頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及血清同型半胱氨酸對(duì)比

注：與無(wú)狹窄者及輕度狹窄者相比*P＜0.05；與中度狹窄者相比△P＜0.05；與重度狹窄者相比▲P＜0.05。余注見(jiàn)表2

?

影響腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄病變的Logistic多因素回歸分析：以腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄為因變量，以頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度水平、血清同型半胱氨酸水平、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白膽固醇為腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表4

表4 影響腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄病變的Logistic多因素回歸分析

3 討論

血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管病變可導(dǎo)致腦血管狹窄、閉塞及形成血栓，從而引起缺血缺氧性腦組織壞死[4]。Wang等[5]研究指出，中、重度血管狹窄是引起腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加患者死亡率。本研究中腦梗塞組頸動(dòng)脈血管狹窄發(fā)生率及狹窄程度均高于對(duì)照組（P＜0.05），從而表明頸總動(dòng)脈狹窄與腦梗塞具有密切的關(guān)系。因此對(duì)腦梗塞患者頸動(dòng)脈狹窄病變發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究對(duì)腦梗塞臨床防治具有重要的指導(dǎo)意義。

目前普遍認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊的形成是腦梗塞患者病理基礎(chǔ)，血管狹窄程度及斑塊厚度可直接影響腦血管血流灌注，并與腦梗塞患者病情進(jìn)展及預(yù)后具有密切的關(guān)系[6]。近年隨著血管影像技術(shù)的發(fā)展，使得人們對(duì)粥樣動(dòng)脈斑塊有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。趙文新等[7]研究指出，腦梗塞的發(fā)生相當(dāng)大部分與頸動(dòng)脈斑塊脫落或缺損有關(guān)，而大部分發(fā)生腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄者中其頸動(dòng)脈斑塊均為易于脫落及破損的斑塊。本研究結(jié)果也表明，腦梗塞組斑塊發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且隨著腦梗塞患者頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，其頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率顯著升高，從而提示頸動(dòng)脈斑塊的形成與腦梗塞患者頸動(dòng)脈狹窄具有密切的關(guān)系。

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，其主要由甲硫氨基酸經(jīng)脫甲基代謝后產(chǎn)生的。目前已有不少研究表明同型半胱氨酸的發(fā)生與腦血管疾病具有密切的關(guān)系[8]。Veringa等[9]研究指出，同型半胱氨酸水平升高缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立因素。血清同型半胱氨酸水平升高可促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[10]。同型半胱氨酸還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)炎性因子生成，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)。在上述多種因素共同作用下引起血管動(dòng)脈粥樣硬化，并加速血管狹窄[11]。本研究結(jié)果顯示，腦梗塞組血清同型半胱氨酸水平顯著高于對(duì)照組，且隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，患者血清同型半胱氨酸水平顯著升高（P＜0.05），從而表明血清同型半胱氨酸水平升高與腦梗塞頸動(dòng)脈狹窄具有密切的關(guān)系。此外，本研究結(jié)果還表明，腦梗塞組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于對(duì)照組，且隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，兩者水平顯著升高（P＜0.05），從而提示血脂異常代謝與頸動(dòng)粥樣硬化關(guān)系密切。紀(jì)文洋等[12]研究也表明，血清中甘油三酯水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化病變的生理病理基礎(chǔ)。這提示臨床工作者通過(guò)控制腦梗塞高危人群脂肪的攝取量可有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生，降低腦梗塞患者頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)Logistic多因素顯示，頸動(dòng)脈硬化的因素除了同型半胱氨酸外還與其他因素如頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度水平及低密度脂蛋白膽固醇水平有關(guān)，進(jìn)一步表明腦梗塞動(dòng)脈狹窄病變是多因素共同作用的結(jié)果。

綜上所述，腦梗塞合并頸動(dòng)脈狹窄病變患者血清同型半胱氨酸水平顯著升高，且血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。

[1] 劉曉紅, 吳玉芙, 臧婷臻, 等. 應(yīng)用CT血管成像檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與短暫性腦缺血發(fā)作的關(guān)系研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16: 3916-3919.

[2] 華先平, 楊勇, 婁國(guó)平, 等. 瑞舒伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及血清炎癥因子的影響. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011, 26: 198-201.

[3] 李遞通, 王日成, 陳玉, 等. 腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄與血清同型半胱氨酸的相關(guān)性分析. 廣西醫(yī)學(xué) , 2013, 8: 993-994.

[4] Suano de Souza FI1, D'Almeida V, Fonseca FL, et al. Lack of association of homocysteine concentrations with oxidative stress, alterations in carotid intima media thickness and endothelial reactivity in prepubertal children. Ann Nutr Metab, 2013, 63: 25-31.

[5] Wang H, Liu J, Wang Q, et al. Descriptive study of possible link between cardioankle vascular index and homocysteine in vascularrelated diseases. BMJ Open, 2013, 3: 896-899.

[6] Alsulaimani S, Gardener H, Elkind MS, et al. Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the northern manhattan study. Stroke, 2013, 44: 457-461.

[7] 趙文新, 彭巧玲, 嚴(yán)斌, 等. 28區(qū)老年腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性研究. 卒中與神經(jīng)疾病, 2010, 17: 209-211

[8] 張淑梅, 劉太珍. 血清同型半胱氨酸和頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)性分析. 臨床薈萃, 2013, 28: 655-656.

[9] Veringa SJ, Nanayakkara PW, van Ittersum FJ, et al. Effect of a treatment strategy consisting of pravastatin, vitamin E, and homocysteine lowering on arterial compliance and distensibility in patients with mild-to-moderate chronic kidney disease. Clin Nephrol, 2012, 78: 263-272.

[10] Shakeri A, Abdi M, Khosroshahi HT, et al. Common carotid artery intima-media thickness and atherosclerotic plaques in carotid bulb in patients with chronic kidney disease on hemodialysis: a case-control study. Pak J Biol Sci, 2011, 14: 844-888.

[11] 羅杰斯, 謝高強(qiáng), 于洋, 等. 中老年人群頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度分布特征及相關(guān)因素分析. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28: 278-281

[12] 紀(jì)文洋, 蔡美卿. 高血壓伴腔隙性腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平和頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2012, 10: 49-50.

Clinical Value of Neck Vascular Ultrasound and Homocysteine Level in Patients With Cerebral Infarction and Carotid Stenosis

SHEN Hui-jun, CHEN Xiao-peng, JⅠANG Zhong-wen.
Department of Neurology, First People's Hospital of Zhenjiang City, Zhenjiang (212000), Jiangsu, China

Objective: To investigate the clinical value of neck vascular ultrasound and homocysteine (Hcy) level in patients with cerebral infarction and carotid stenosis.

Neck vascular ultrasound; Homocysteine; Cerebral infarction; Carotid stenosis

2014-06-13）

（編輯：梅 平）

212000 江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（沈卉君、陳曉鵬），彩超室（江忠文）

沈卉君 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事神經(jīng)內(nèi)科工作 Email：zjkfshj@163.com 通訊作者： 沈卉君

R541

A

1000-3614（2015）01-0030-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.009