日本的消費稅調(diào)整與醫(yī)療護理體制改革*

田香蘭

(天津社會科學院日本研究所，天津，300191)

2014年4月1日，日本實施了提高消費稅率的政策，將消費稅率從5%提高到8%。這是根據(jù)2012年8月參議院通過的“關于消費稅增稅法案”實施的一項舉措。2012年2月17日，當時的民主黨政府為了增強社會保障功能，公布《社會保障與財稅一體化改革大綱》，明確提出雙重目標:既確保社會保障財源，又健全財政預算與給付體制。同時，作為財稅改革的一環(huán)，階段性提高消費稅率。2015年1月26日，自民黨和公明黨召開執(zhí)政黨稅制協(xié)調(diào)會，制定2015年度《執(zhí)政黨稅制改革大綱》，明確提出2017年4月將消費稅率再次提高到10%。［1］消費稅是日本三大主力稅種(所得稅、消費稅、法人稅)之一，目前消費稅收入僅次于所得稅，約占日本國稅收入的25%。［2］日本消費稅作為一種間接稅，是對日本國內(nèi)銷售的商品和服務按價格的一定比例普遍增收的一道附加值稅，實質上是我們通常所說的增值稅。［3］提高消費稅雖然在短期內(nèi)限制個人支出，增加政府開支，但長遠來看，可以進一步完善社會保障制度，增加國民安全感?，F(xiàn)階段日本由于團塊世代(戰(zhàn)后1947-1949年嬰兒潮時期出生的人口)進入老年期，老齡化率從2010年的23%提高到2015年26%，而團塊世代達到75歲的2022年，醫(yī)療費、年金支出將達到歷史最高水平。2024年，人口老齡化率將達到30%。到時，日本將承受巨大的社會保障壓力。當前進行的社會保障與財稅一體化改革就是為了10年后的社會保障支出做準備。

一、消費稅調(diào)整對社會保障制度的影響

(一)人口少子老齡化加劇了社會保障財政進一步惡化

社會保障制度需要由社會全體成員共同承擔醫(yī)療、護理、年金及養(yǎng)育子女方面的費用?，F(xiàn)行的社會保障制度由20世紀60-70年代尚未進入人口老齡化時期建立，而如今人口結構發(fā)生了很大變化。從圖1中可以看出，2010年總人口為1.28億，人口老齡化率為23.0%，預計到2060年減少到8674萬，人口老齡化率將達到39.9%。2025年，日本團塊世代陸續(xù)進入75歲，到時75歲以上人口占總人口的比率為18%。而20歲以下青少年及少兒人口持續(xù)減少，從1990年的26%(占總人口的比重)下降到2060年的13%。急劇的人口老齡化和少子化同時進行，老年人口比重越來越大，而青少年人口比重越來越小。這意味著主要承擔社會保障責任的生產(chǎn)年齡人口(15-64歲)減少。2000年，3.1個生產(chǎn)年齡人口撫養(yǎng)1位老人，而到了2055年1.3個生產(chǎn)年齡人口將撫養(yǎng)1位老人。這需要根據(jù)人口結構變化，及時對社會保障制度進行改革。

圖1 日本人口結構變化趨勢

隨著少子老齡化的發(fā)展，年金、醫(yī)療及護理等社會保障費用急劇增加，占國家財政支出的比例持續(xù)增加。而隨著經(jīng)濟進入低速發(fā)展時期，稅收收入出現(xiàn)巨額赤字，不得不靠發(fā)行公債(國債和地方政府債)維持。1990年度決算中發(fā)行公債7.3兆日元，財政收入71.7兆日元，公債占財政收入的10.2%。在2014年度預算中發(fā)行公債41.2兆日元，財政收入為95.9兆日元，占財政收入的43%，2014年公國債比1990年增加了6倍，國家財政收入近一半靠公債發(fā)行。1990年度決算中，社會保障費支出11.5兆日元，財政支出69.3%，社會保障支出占國家財政支出的16.6%。到了2014年度預算中社會保障支出增加到30.5兆日元，財政支出95.9兆日元，社會保障占財政支出的31.8%，比1990年度增加了3倍。

另據(jù)國立社會保障·人口問題研究所2012年度社會保障費用統(tǒng)計，社會保障給付費將從2014年度的115.2兆日元增加到2025年度的148.9兆日元。到2025年，醫(yī)療費將增加1.5倍、護理費增加2.4倍、年金增加1.1倍。表1反映了2014年社會保障給付與負擔狀況。從表中可以看出，社會保障給付持續(xù)增加，而社會保險收入未增加，這使兩者差額持續(xù)擴大。差額部分不得不由國家和地方稅收負擔。從給付情況來看，2014年預算案中社會保障給付費為115.2兆日元，其中年金56兆日元(占48.6%)、醫(yī)療37兆日元(32.1%)、福利及其他22.2兆日元(占19.3%)。從負擔情況來看，保險費負擔64.1兆日元(59.9%)，其中受保人保險負擔34.4兆日元(32.1%)、企業(yè)負擔29.7兆日元(27.8%)。另外，稅收和公債負擔42.9兆日元(40.1%)，其中國債負擔31.1兆日元(29.0%)、地方債負擔11.9兆日元(11.1%)。這說明保險收入有限的情況下，不得不靠稅收和公債來彌補空缺部分，這也是社會保障財政日益惡化的主要原因。算)統(tǒng)計制作。

表1 2014年社會保障給付與負擔情況

(二)消費稅調(diào)整對社會保障財政重建的作用

日本消費稅制度與社會保障制度密切相關。20世紀90年代日本進入人口老齡社會，人口老齡化率達到14%，而經(jīng)濟又陷入持續(xù)低迷，使得政府社會保障支出不斷增加，收支不平衡導致政府財政赤字增加，政府不得不靠發(fā)行國債來彌補收支缺口。面對嚴峻的財政經(jīng)濟形勢，1988年，竹下登首相把稅制改革作為政府首要任務，于1989年4月1日正式引入消費稅制度，并征收3%的消費稅。1995年，時任首相的橋本龍?zhí)商岢鲐斦亟ㄓ媱潱⑻岣呦M稅率作為財政重建的一部分。1997年4月1日，經(jīng)國會通過，消費稅率由3%提高到5%。消費稅率的提高在一定程度上緩解了財政支出壓力，但由于經(jīng)濟不景氣，使得其他稅收(個人所得稅和法人稅)乏力，從稅收收入的總量來看，稅收收入并未增加。另一方面，人口老齡化增加了政府社會保障支出，尤其民主黨政權為鼓勵生育而增加的兒童津貼，使得社會保障支出壓力空前加大。因此，為日益增加的社會保障支出籌集資金成為提高消費稅率的一個重要原因。據(jù)測算，消費稅每增加1個百分點，稅收收入便可增加2兆日元，因此，如果消費稅率從5%提高到10%，就可以獲得20兆日元稅收收入，可極大減輕政府的財政壓力。在提高所得稅和其他稅收難以實行的情況下，提高消費稅率可能是改變?nèi)毡矩斦Ь车囊粋€最佳甚至唯一選擇。［4］

(三)消費稅調(diào)整對社會保障與財稅一體化改革的影響

從圖2中可以看出，寬松的貨幣政策、積極的財政政策及刺激民間投資為中心的經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)增長戰(zhàn)略是安倍經(jīng)濟學的三個主軸，這三大主軸又被稱之為安倍政權的三只利箭。安倍政府擬通過這三項政策擺脫通貨緊縮問題，從而實現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)濟發(fā)展、社會保障制度改革及財政健全化的良性循環(huán)。此次以消費稅率調(diào)整為核心的社會保障與財稅一體化改革就是在安倍經(jīng)濟學框架下，擬實現(xiàn)充實和穩(wěn)定社會保障制度、健全財政預算與給付兩個政策目標。

圖2 安倍經(jīng)濟學、財政健全化及社會保障的良性循環(huán)

為了從根本上減輕社會保障負擔，緩解政府財政壓力，政府決定將提高消費稅增加的稅收全部用于社會保障財源。即4%用于社會保障的穩(wěn)定化，1%用于充實社會保障制度。通過穩(wěn)定財源充實和穩(wěn)定社會保障制度，減輕下一代人的負擔。以提高消費稅率為核心，從根本上對財稅體制進行改革，可以實現(xiàn)確保財源及財政健全化雙重目標，可以大大縮小用國債充當?shù)牟糠?。而對社會保障制度進行改革，可以實現(xiàn)以下三種目標:一是可以提高幼兒教育及保育質量，根據(jù)地域特點，支持育兒家庭;二是完善醫(yī)院及居家醫(yī)療護理體制，使老人可以在常住地接受必要的醫(yī)療和護理;三是加強社會保障安全網(wǎng)建設，擴大厚生年金及健康保險的參保范圍。

從當前的日本經(jīng)濟形勢來看，安倍經(jīng)濟學的預期效果直接影響提高消費稅后的社會保障與財稅一體化改革成效。如果安倍經(jīng)濟學取得效果，那么2017年4月可以如期提高消費稅率到10%，社會保障與財稅一體化改革順利進行，可以縮小消費稅稅收與社會保障四經(jīng)費(年金、育兒、醫(yī)療、護理)之間的差額。因為增加5%的消費稅，就可以增收10兆日元的稅收，可以緩解擴大社會保障支出帶來的國債負擔(每年新增社會保障費支出占日本國債總額的一半以上，占每年預算的1/4左右)。但如果安倍經(jīng)濟學無法實現(xiàn)預期目標，那么提高消費稅率計劃推遲，政府無法獲得穩(wěn)定的稅收來源，社會保障給付費增加(每年增加3兆日元～4兆日元)財政赤字繼續(xù)擴大，直接危及財政穩(wěn)定性。人口老齡化引起的社會保障問題和財政重建問題錯綜復雜，實現(xiàn)財稅一體化改革目標任重道遠。

二、社會保障與財稅一體化改革過程

社會保障是日本財政支出的最大項目，日漸加劇的少子老齡化導致財政支出中社會保障支出增加，也造成國民負擔率的上升。而社會保障和財稅綜合配套改革將有利于提高全體國民的社會保障信賴度，從而使國民放心擴大消費。［5］

(一)20世紀90年代-2007年社會保障與財稅體制改革

自20世紀90年代中期，在少子老齡化及經(jīng)濟全球化、經(jīng)濟長期停滯大背景下，社會保障改革成為爭論焦點。第一階段就社會保障制度的可持續(xù)性問題展開討論并對具體的制度進行了改革。如1997年制定護理保險法，2004年年金改革、2005年護理保險改革、2006年醫(yī)療保險改革，主要目的在于確保制度的可持續(xù)性。但隨著改革的深入，出現(xiàn)了一系列問題，如收入及貧富差距擴大、醫(yī)師短缺及地域醫(yī)療崩潰、護理人員短缺、年金制度信任度下降、少子化加劇等問題。在解決上述問題的政策上，政黨出現(xiàn)嚴重分歧;第二階段就如何加強社會保障功能展開新一輪討論。2008年1月，福田康夫政府設立社會保障國民會議，該會11月份提交了最終報告。該報告認為確保社會保障制度的可持續(xù)性和加強社會保障功能同等重要。報告指出，雖然通過2000年后的醫(yī)療、年金、護理等一系列改革，提高了制度的可持續(xù)性，為社會制度和財稅一體化奠定了基礎，但由于老齡化進一步加劇，出現(xiàn)醫(yī)療護理服務供給體系不完善、低收入階層的安全網(wǎng)功能下降、國民對社會保障制度的信任度下降等問題。為了確保社會保障制度的可持續(xù)性，有必要針對社會經(jīng)濟結構變化加強社會保障功能。如確保高齡期收入保障、醫(yī)療護理福利服務改革、應對少子化培育下一代、加強安全網(wǎng)建設等，并強調(diào)確保財源的重要性。社會保障國民會議開展的討論及提交的報告在應對社會經(jīng)濟結構變化，為下一階段社會保障改革提出了新的方向。2009年4月，麻生太郎內(nèi)閣設立“實現(xiàn)安心社會會議”，6月提交研究報告。該報告指出，建設讓人們安心生活的社會才是激發(fā)社會活力的必要條件。為此，應修復福利制度中的缺陷，補貼撫養(yǎng)子女家庭和低收入者家庭。

(二)2008-2013年民主黨政權下的社會保障與財稅一體化改革

2009年9月政權更替后，民主黨政權根據(jù)選舉承諾，開展各項政策改革。2010年10月，菅直人首相在就職演說中提出社會保障改革內(nèi)容及具體政策。為了統(tǒng)籌考慮社會保障改革與財源問題，設立“政府與執(zhí)政黨社會保障改革檢討本部”。在檢討本部下設兩個分會，即由專業(yè)人士組成的“社會保障有關的專業(yè)人士檢討會”、由政府有關部委負責人組成的“社會保障與稅收有關的事務檢討會”。同年12月，各分會提交了報告。檢討本部根據(jù)該報告，統(tǒng)籌制定具體的制度改革方案、所需財源以及稅收改革等內(nèi)容，并決定到2023年中期提出正式改革方案。另外，還設立“關于社會保障與財稅一體化改革有關的集中討論會”。該討論會根據(jù)2011年5月由厚生勞動省提出的“社會保障改革方案的方向及具體政策”(簡稱厚生省案)，6月初制定了“社會保障改革方案”(草案)。后經(jīng)過部分修改，正式提出“社會保障與財稅一體化改革方案”。2012年2月17日，內(nèi)閣會議制定“社會保障與財稅一體化改革大綱”，并根據(jù)該大綱，同年8月頒布《社會保障制度改革推進法》。2012年中期，還制定了“關于包括消費稅在內(nèi)的稅收改革方案”，并決定到2015年階段性提高消費稅率到10%。另外，決定從2015年開始實施“社會保障與財稅統(tǒng)一號碼”。為了順利實施改革，民主黨政權提出了未來改革的三個理念和五項原則，即三個理念為參加保障、普遍主義、基于安心的活力。五項原則是:無差別的把所有人作為社會保障對象、地方政府承擔支援型服務給付及分權和多元化的供給體制、社會保障要面向未來各代進行投資、超越垂直系統(tǒng)并依據(jù)個人情況實施全面支援、建立不增加下一代負擔的基于穩(wěn)定財源的社會保障。這三個理念和五項原則成為后來安倍政權下的社會保障與財稅一體化改革的基礎。［6］

(三)2013年安倍政權下的社會保障與財稅一體化改革

2012年底，安倍政權上臺后社會保障制度改革成為重要的政策目標之一。2013年8月6日，“社會保障制度改革國民會議”提交報告書，指出關于少子化、醫(yī)療、護理、年金領域的改革方向。8月21日根據(jù)《社會保障制度改革推進法》第4條由內(nèi)閣會議制定具體政策措施。12月5日，頒布《關于為確立可持續(xù)社會保障制度的改革的法律》，2014年1月12日，設立社會保障制度改革推進本部，并以4月1日提高消費稅率為核心進行社會保障與財稅一體化改革。即通過階段性提高消費率5%，穩(wěn)定社會保障財源。消費稅的使用從原先的面向老年人的3種經(jīng)費(基礎年金、老人醫(yī)療、護理)擴大到社會保障四項經(jīng)費(年金、醫(yī)療、護理、養(yǎng)育子女)。一直以來在社會保障支出中優(yōu)先考慮年金、醫(yī)療、護理領域的支出，而忽視針對少子化、貧困及低收入者、非正規(guī)勞動者、殘疾人的政策。因此，此次改革大幅度增加了上述領域的支出，從而完善社會保障制度。在少子化對策中重點考慮保育及育兒的社會化，支持女性就業(yè)。貧困及低收入對策中盡早發(fā)現(xiàn)生活貧困人員，通過補貼及生活保護制度有效保障其生活。對于具有勞動能力的人，通過切實可行的職業(yè)培訓，使其充分發(fā)揮能力。［7］

此次改革分為充實社會保障制度和穩(wěn)定社會保障制度兩個部分。在5%消費稅中，1%(大約2.8兆日元)用于充實社會保障制度，4%(大約11.2兆日元)用于穩(wěn)定社會保障制度。用于充實社會保障制度的2.8兆日元中，支援兒童及養(yǎng)育子女支出0.7兆日元，充實醫(yī)療護理支出1.5兆日元，改善年金制度支出0.6兆日元。穩(wěn)定社會保障的11.2兆日元主要用于3種用途:一是國庫永久負擔基礎年金的1/2，大約支出3.2兆日元;二是減輕下一代負擔，支出7.3兆日元;三是用于彌補因消費稅率提高引起的社會保障經(jīng)費的增加，支出0.8兆日元。

三、醫(yī)療護理體制改革內(nèi)容及展望

醫(yī)療護理體制改革大體可以分為醫(yī)療護理服務供給體制改革和醫(yī)療護理保險制度改革。改革宗旨是加強醫(yī)療與護理的一體化，到2025年，實現(xiàn)不管住在哪里，都能得到相應醫(yī)療及護理服務的社會。表2反映了醫(yī)療護理體制改革的具體內(nèi)容。

表2 醫(yī)療護理體制改革具體內(nèi)容

(一)醫(yī)療護理服務供給體制改革

在醫(yī)療領域，主要加強醫(yī)療與護理的聯(lián)系。醫(yī)療領域嚴格控制90天以內(nèi)的住院，過90天以后主要利用國民負擔相對少的護理保險進行康復訓練。在護理領域，今后不再增加護理設施，而是加強居家服務。隨著人口老齡化的加劇，原先在醫(yī)院和護理機構迎接臨終關懷的時代將會結束，將迎來居家度過人生最后階段的時期。

第一，分化和協(xié)調(diào)醫(yī)院和病床的功能、促進居家醫(yī)療、確保醫(yī)師、促進會診醫(yī)療。日本推行醫(yī)療保險及護理保險兩種制度，為了同時滿足急劇擴大的老年人護理需求及越來越專業(yè)化的醫(yī)療需求，需要重新整合和完善醫(yī)療及護理供給體制。具體來講，需要整合專業(yè)性強的急性期醫(yī)療和居家醫(yī)療護理。為此，需要區(qū)分高度專業(yè)化的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及康復為主醫(yī)院的功能。針對高度急性期、急性期、恢復期、慢性期，加強同醫(yī)療機關的合作。根據(jù)患者病情及身體狀況，提供適當醫(yī)療，使患者盡早回歸社會。盡可能利用居家護理，即使居家護理困難，也要使老人能夠在自己住慣了的社區(qū)，利用社區(qū)老人護理機構和老人住宅繼續(xù)生活。雖然承擔社區(qū)綜合護理的主體不一定是同一個法人，但是考慮到利用者能夠安心和方便利用，需要能綜合提供醫(yī)療和護理的法人。因此，今后，綜合提供醫(yī)療和護理的服務和居家醫(yī)療服務方面的需求將會擴大。比如，患者信息共享、醫(yī)生及護士日程管理、居家患者的服藥管理、各種醫(yī)療有關信息體系等。在地域綜合護理中居家醫(yī)療和護理受到重視。居家醫(yī)療包括呼吸補助療法、營養(yǎng)補助療法、排泄補助療法、居家注射療法、腎臟輔助療法等，與這些治療有關的醫(yī)療器械和材料的需求將會擴大。［8］

第二，構筑地域綜合護理體系。到2025年，團塊世代進入75歲高齡期，為了使他們能夠在自己住慣了的地區(qū)有尊嚴地生活和接受護理，需要構筑醫(yī)療、護理、預防、居住及生活支援為一條龍的地域綜合護理體系。地域綜合護理體系以護理、醫(yī)療、預防等專門服務為前提，主要在居住地得到生活支援及各種福利。構筑地域綜合護理體系，將重點放在以下五個方面:一是加強護理與醫(yī)療的聯(lián)系;二是加強護理服務功能;三是進一步重視預防護理;四是確保照料、送餐、購物等生活支援服務，保障老人權益;五是通過住房改造，提高老人住宅的各種生活自理功能。［9］地域綜合護理體系需要構筑自助、共助、互助、公助相互緊密聯(lián)系的體系，共同發(fā)揮作用(表3)。構筑地域綜合護理體系需要以中學學區(qū)為單位設定日常生活圈，并以30分鐘內(nèi)能得到必要服務為前提。每個區(qū)域都配有醫(yī)療、護理、居住等功能。將打破原先“輕度要護理者居家接受服務，重度要護理者到護理機構”的觀念。今后即使重度要護理者也要得到24小時居家護理服務。因此，護理服務人員也急需掌握相應的醫(yī)療知識。［10］截至2011年，身患認知癥(癡呆癥)的老人達到280萬人，到2025年將增加到470萬人，這需要采取認知癥對策，推進醫(yī)療護理合作。因此，從2013年起利用5年時間實施“認知癥對策五年計劃”，進一步提高護理服務效率，確保必要的護理服務。

表3 支撐地域綜合護理的體系

通過改革將建立新型醫(yī)療護理供給體系。今后醫(yī)療和護理緊密結合起來，通過綜合醫(yī)療護理計劃實現(xiàn)醫(yī)療與護理一條龍服務。改革后的醫(yī)院分為高度急性期醫(yī)院、急性期醫(yī)院、慢性期醫(yī)院和恢復期醫(yī)院。當人們身患重病或急性疾病時住進高度急性期醫(yī)院或急性期醫(yī)院，通過專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)護士的集中治療快速恢復，并根據(jù)病情可以得到集中康復治療。出院后，可以利用地域綜合護理體系得到日常健康管理。患者可以居家或住在帶有護理的老年住宅得到醫(yī)療、護理和生活支援服務。這里的醫(yī)療是指醫(yī)院通勤治療、居家醫(yī)療、訪問看護及藥店等。需要護理時可以利用養(yǎng)老機構、訪問護理、小規(guī)模多功能居家護理。需要生活支援及預防護理時可以利用老人俱樂部、自治會、志愿者協(xié)會、NPO等團體和組織。由地域綜合支援中心和居家醫(yī)療聯(lián)系點作為中介機構，由護理經(jīng)理人幫助患者制定綜合醫(yī)療護理計劃，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整醫(yī)療和護理服務。

(二)醫(yī)療護理保險制度改革

醫(yī)療護理保險制度改革包括五項內(nèi)容:第一，夯實醫(yī)療保險制度的財政基礎。加強財政補貼力度，鼓勵更多的低收入者參加國民健康保險;第二，實現(xiàn)國民公平負擔保險費的社會。人們根據(jù)收入水平負擔醫(yī)療護理保險費，并普遍接受適當服務。自2014年4月，擴大減免保險費對象范圍，減輕對低收入?yún)⒈Ｈ说膰窠】当ｋU及后期老年人醫(yī)療的保險費負擔。自2015年1月，根據(jù)收入水平調(diào)低高額療養(yǎng)費的負擔額，減輕中低收入家庭的負擔;第三，適度調(diào)整護理保險給付范圍。考慮低收入者的負擔，調(diào)低高額護理費。均衡考慮醫(yī)療機構和居家護理，調(diào)整住院及門診費用;第四，提高護理保險給付的效率。對具有一定收入的利用者調(diào)高負擔額;第五，減輕護理保險中1號受保人的保險費負擔。自2016年，對護理保險第1號受保人(65歲以上)中低收入者進一步減輕保險費負擔。擴大厚生年金及健康保險的參保范圍，使短期勞動者也加入厚生年金及健康保險。

［1］《日本“執(zhí)政黨稅制改革大綱要旨”》，載《讀賣新聞》，2014-12-31。

［2］張季風:《消費稅增稅后的日本經(jīng)濟透視》，載《東北亞學刊》，2014(5)。

［3］［4］魏陸:《日本消費稅問題的由來及其改革展望》，載《現(xiàn)代日本經(jīng)濟》，2011(2)。

［5］柳清瑞、王玥、劉靜娜:《基于少子老齡化的日本社會保障改革:經(jīng)驗與借鑒》，載《人口與發(fā)展》，2012(6)。

［6］河辺信雄、嶋村紘輝、山本哲三:《日本的成長戦略》，214頁，東京，中央經(jīng)濟社，2012。

［7］［8］野村総合研究所:《2020 年產(chǎn)業(yè)》，288頁、287～288 頁，東京，東洋經(jīng)濟新報社，2013。

［9］全國老人保健設施協(xié)會:《平成25年版護理白書》，56頁，TAC出版，2013。

［10］辻川泰史:《これからわかる介護ビジネス》，20～21頁，翔永社，2013。