硬膜外聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果觀察

秦慶華

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院七星分院麻醉科，廣西 桂林 541004）

硬膜外聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果觀察

秦慶華

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院七星分院麻醉科，廣西 桂林 541004）

目的：探討舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法：選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后行鎮(zhèn)痛治療的患者40例，隨機(jī)分成A、B兩組，每組20例。A組行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，B組行舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組患者術(shù)后VAS 評分及Ramsay評分在各時間點(diǎn)的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；但B組患者術(shù)后尿管留置時間短于A組[(10.20±1.77)h比(17.70±4.46)h，P＜0.01]，皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于A組（5%比30%，P＜0.05）。結(jié)論：舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，是剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的一種較好的替代辦法。

硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛不僅會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒及休息，劇烈的疼痛還會抑制產(chǎn)婦體內(nèi)血清泌乳素的分泌，導(dǎo)致產(chǎn)婦乳汁分泌量減少，子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后的出血量[1]。產(chǎn)科常用的鎮(zhèn)痛方式為硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然這種鎮(zhèn)痛方式較靜脈鎮(zhèn)痛效果完善，但因為存在穿刺后形成硬膜外血腫或感染后形成硬膜外膿腫的風(fēng)險、硬膜外導(dǎo)管易脫出或打折而影響鎮(zhèn)痛效果等缺陷，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。我院麻醉科采用了單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院年齡20～40歲、美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分Ⅰ、Ⅱ級的單胎足月妊娠產(chǎn)婦40例，體重55～85 kg，無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。兩組產(chǎn)婦一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

1.2方法所有患者入手術(shù)室后均經(jīng)右上肢開通靜脈，麻醉前快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液10 ml/kg，然后以平衡液10 ml·kg-1·h-1維持。麻醉方法：患者取左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后用脊麻針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流后按1 ml/3～5 s的速度注入0.75%的布比卡因7.5～10.0 mg。向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，放置成功后取平臥位，抬高右側(cè)臀部10 cm預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，常規(guī)面罩吸氧5 ml/min。術(shù)前5 min采用針刺法測定痛覺消失平面，如平面低于T8平面，硬膜外注入3%氯普魯卡因2 ml，觀察5 min，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入氯普魯卡因6～8 ml，術(shù)中維持麻醉平面于T6～T8平面。術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）等各項指標(biāo)。每5 min監(jiān)測1次無創(chuàng)血壓，如果術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%或低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），加快輸液速度同時靜脈給予麻黃素10 mg；如心率低于60次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前5 min，A組保留硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛藥液的配制為：嗎啡10 mg，布比卡因200 mg，氟哌利多注射液5 mg，生理鹽水稀釋至100 ml）。B組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054171）10 μg后拔除硬膜外導(dǎo)管，靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛藥液的配制為：曲馬多500 mg，舒芬太尼100 μg，氟哌利多注射液5 mg，生理鹽水稀釋至100 ml）。兩組產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置為：負(fù)荷量為2 ml，背景劑量為2 ml/ h，自控劑量為1.5 ml，鎖定時間15 min。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 （±　s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 （±　s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重(kg) 　孕齡(周) A組 28.40±5.48 156.60±5.18 65.40±7.13 39.15±1.31 B組 28.50±4.47 156.40±4.54 67.85±8.24 39.05±1.05

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h各時間點(diǎn)兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分及腸道通氣時間、尿管留置時間以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕度痛；4～6分為中度痛；7～9分為重度痛；10分為難以忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜評分(sedation scale，SS)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼叫無反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5、6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分的比較（分，±　s）

表2　兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分的比較（分，±　s）

注：VAS ：視覺模擬評分法；A組與B組各時間點(diǎn)比較：P均＞0.05

組別 例數(shù) 　4 h 　8 h 　12 h 　24 h 　48 h A組 　20 　3.10±0.72 2.85±0.81 2.15±0.75 1.85±0.59 1.80±0.62 B組 　20 　3.35±0.86 2.95±0.51 2.45±0.51 1.95±0.61 1.80±0.52

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay 評分兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)Ramsay 評分的比較（分，±　s）

表3　兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)Ramsay 評分的比較（分，±　s）

注： A組與B組各時間點(diǎn)比較：P均＞0.05

組別 例數(shù) 　4 h 　8 h 　12 h 　24 h 　48 h A組 　20 　2.20±0.41 2.25±0.44 2.15±0.37 2.30±0.47 2.40±0.60 B組 　20 　2.95±0.76 2.40±0.60 2.40±0.50 2.35±0.49 2.45±0.51

2.3兩組產(chǎn)婦腸道通氣時間、尿管留置時間比較兩組患者術(shù)后腸道通氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但尿管留置時間B組明顯短于A組（P＜0.01）。見表4。

表4　兩組產(chǎn)婦術(shù)后腸道通氣時間、尿管留置時間的比較（±　s，n=20）

表4　兩組產(chǎn)婦術(shù)后腸道通氣時間、尿管留置時間的比較（±　s，n=20）

注：與A組比較：*P＜0.01

組別 　　腸道通氣時間（h） 　尿管留置時間（h）A組 　30.80±3.74 　17.70±4.46*B組 　29.05±3.73 　10.20±1.77*

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。皮膚瘙癢的發(fā)生率A組高于B組（P＜0.05），但嗜睡的發(fā)生率B組高于A組（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%），n=20]

3　討 論

術(shù)后疼痛多為較強(qiáng)的急性疼痛，是機(jī)體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。劇烈的疼痛不僅會造成患者精神緊張、煩躁不安，同時會影響到心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等[3]，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，但這兩種方式都因存在各種并發(fā)癥，使麻醉醫(yī)生在鎮(zhèn)痛方式的選擇上存在一定顧慮。

近年來，聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥并通過不同部位給藥以達(dá)到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[4]。我院麻醉科采用小劑量舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方式既發(fā)揮了其脊髓鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，又加上靜脈鎮(zhèn)痛的靈活性和可控性，較傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢。舒芬太尼是一類高選擇性μ1受體激動劑，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、呼吸抑制輕、安全范圍大等特點(diǎn)，可用于靜脈、硬膜外等多種途徑鎮(zhèn)痛治療。另外，舒芬太尼脂溶性高的特點(diǎn)使其極易通過血腦屏障并在腦內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，因此還具有起效快、作用時間短、長期應(yīng)用在體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，自20世紀(jì)70年代起就已廣泛應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[5]。曲馬多是一種人工合成的中樞性非特異性阿片受體激動劑，能通過激活中樞的不同受體（μ、δ及κ受體），與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛相關(guān)受體產(chǎn)生弱親和力并且可逆地結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時又能抑制去甲腎上素的重攝取并刺激5-羥色胺的釋放，阻抗傷害性沖動的傳導(dǎo)，從而降低疼痛的敏感性[6]。因此曲馬多和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，并降低各自單一使用時的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明， A、B兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分及Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；但B組術(shù)后尿管留置時間短于A組，皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.01或P＜0.05）。阿片類藥物的主要不良反應(yīng)有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等。本資料中自控鎮(zhèn)痛配方中加入氟哌利多注射液5 mg，由于氟哌利多能抑制植物神經(jīng)中樞、延髓化學(xué)感受區(qū)、大腦邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此具有安定、鎮(zhèn)靜和止吐作用。在阿片類藥物的不良反應(yīng)中，最為引起臨床關(guān)注的不良反應(yīng)是呼吸抑制，本資料鎮(zhèn)痛配方中因阿片類藥物的劑量較低，因此無一例患者出現(xiàn)術(shù)后的呼吸抑制，從而保證了患者術(shù)后的安全。

綜上所述，小劑量舒芬太尼硬膜外注射聯(lián)合舒芬太尼、曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果類似，而且還能充分發(fā)揮靜脈鎮(zhèn)痛的靈活性、可控性，是剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的一種較好的替代辦法。

［1］鄭麗軍,楊振華.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳功能的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(2)∶102.

［2］唐軼洋,張興安,陽婷婷,徐波..舒芬太尼與芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(12)∶1489-1496.

［3］談宜斌.外科術(shù)后疼痛及止痛研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2008,21(4)∶413-416.

［4］李曉萍,孟金,殷志韜,張鐵輝,趙岫,賀遲. 超前平衡鎮(zhèn)痛在混合痔術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,08∶1001-1002.

［5］Guo S, Duan G, Wang J, Chi X, Zhang L, Zhang X. Comparison of sufentanil-tramadol PCIA between laparoscopic cholecystectomy and gynecological laparoscopy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Feb; 53(2)∶150-154.

［6］傅紅春,陳源. 癌性疼痛的治療現(xiàn)狀[J]. 感染、炎癥、修 復(fù),2004,5（4）∶176-178.

·更正·

本刊2015年第16卷第3期第138頁“Akt/mTOR信號通路介導(dǎo)低濃度過氧化氫促小鼠表皮干細(xì)胞的促增殖作用”一文的第七位作者袁培松，應(yīng)為“袁培淞”，其工作單位為第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實驗室,第一研究室。特此更正。并且，本研究還受到國家自然基金面上項目 （81571912）資助。

Observation on effect of epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia in patients undergone cesarean delivery

Qin Qinghua.
Department of Anaesthesia,Seven Star Branch Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Guilin City, Guilin 541004,Guangxi, China

Objective: To evaluate the analgesic effect and the complications of epidural combined with patientcontrolled intravenous analgesia for patients undergone cesarean delivery. Methods: A total of 40 patients undergoing cesarean delivery were randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Group A

epidural analgesia while group B was given epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia. The analgesic effect and the complications of the two groups were compared. Results: Visual analogue scale scores (VAS) and Ramsay scores were not statistically significant between two groups at different time points post-operatively (P＞0.05) , but the postoperative urinary catheter indwelling time and the incidence of pruritus in group B were significant lower than those in group A (P＜0.01 or P＜0.05). Conclusions: Our results demonstrate that epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia provided effective and safe post-operative outcome for patients undergone cesarean delivery, and it may be a feasible alternative to epidural analgesia.

Edural Intravenous analgesia Cesarean delivery

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 010

（2015-10-08）