預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在急診病房高齡老年患者誤吸預(yù)防中的應(yīng)用

沈厚梅

(安徽省安慶市立醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽安慶 246000)

隨著人口老齡化，急診入住院的高齡老年患者越來(lái)越多，老年住院患者常伴不同程度的吞咽功能、反射減退，加上基礎(chǔ)疾病的影響，意識(shí)不清等，進(jìn)食時(shí)隨時(shí)可能發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而誤吸往往是在毫無(wú)知覺(jué)中發(fā)生，約50% ～70%誤吸是在無(wú)征兆下突發(fā)，而誤吸入的胃內(nèi)容物含鹽酸、胃蛋白酶，可誘發(fā)嚴(yán)重炎性反應(yīng)并損傷氣道，致肺不張、肺萎縮甚至呼吸衰竭?；颊哒`吸引發(fā)的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%，文獻(xiàn)報(bào)道［1］，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達(dá)40%～50%。因此，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，預(yù)知其存在的危險(xiǎn)因素并抑制其發(fā)生，防患于未然，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理即超前護(hù)理，是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理中預(yù)測(cè)可能的問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)，采取防范措施，減少患者痛苦［2］。我科將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于高齡老年患者誤吸防范中，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取入住我科的年齡≥80歲的患者共70例，按住院時(shí)間不同，2012年7月—2013年6月入住的35例患者為對(duì)照組，男25 例，女10 例，平均年齡(84.86 ±3.30)歲，腦血管疾病4例，肺部感染20例，心血管疾病11例，其中鼻飼者11例，氣管切開(kāi)者8例;2013年7月—2014年6月入住的35例患者為觀察組，男20例，女15例，平均年齡(83.83±3.29)歲，腦血管疾病4例，肺部感染20例，心血管疾病11例，其中鼻飼者13例，氣管切開(kāi)者9例。兩組資料在年齡、性別、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組按各疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食合適的食物，進(jìn)食時(shí)抬高床頭，鼻飼者保持鼻飼管通暢，有胃潴留或食管反流減少鼻飼量或暫停鼻飼，并注意觀察巡視，發(fā)生誤吸立即用吸引器進(jìn)行吸引并保持氣道通暢。

2.2 觀察組護(hù)理方法 觀察組在此基礎(chǔ)上，實(shí)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，在實(shí)施中根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

2.2.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)誤吸的危險(xiǎn)因素列出10項(xiàng)，每項(xiàng)賦予相應(yīng)分值。如表1所示。各項(xiàng)累計(jì)計(jì)算總分:9～13分為低危，14～19分為中危，20分及以上為高危，據(jù)此有針對(duì)性實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在入院24 h內(nèi)完成，每周復(fù)評(píng)一次，分值改變隨時(shí)評(píng)估，此表評(píng)估結(jié)果告知家屬及陪護(hù)，并確認(rèn)簽字。

表1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

2.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施 (1)低危:多為清醒、吞咽功能正常的患者，能由口進(jìn)食，針對(duì)此要做好健康宣教。①少量多餐;②食物選擇半流糊狀，不宜湯水及黏性大的食物，如湯團(tuán)及糯米食，無(wú)刺激性及異味以免嗆咳，溫度適宜;③進(jìn)食時(shí)環(huán)境安靜，避免與患者交談;④體位盡量采取坐位和半臥位，坐位時(shí)坐直稍向前傾，頸部輕度屈曲，使食物易進(jìn)入食道，半臥位時(shí)抬高床頭30°～40°，偏癱患者肩部以枕墊起［3］;⑤進(jìn)食后清潔口腔，以免食物殘留引起誤吸;⑥進(jìn)食后保持原體位30～40 min，不要刺激患者咽喉部以免惡心嘔吐致誤吸。

(2)中危:患者多有吞咽障礙、咳嗽咳痰等。①進(jìn)食時(shí)加強(qiáng)巡視;②必要時(shí)由護(hù)士喂食，喂食時(shí)不急不燥，每喂前用勺輕碰口唇以刺激知覺(jué)，促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)。每勺量不可過(guò)多，每次速度不要太快，動(dòng)作要輕，鼓勵(lì)患者充分咀嚼，反復(fù)多次吞咽或吞下時(shí)飲1～2 mL水，給口腔感覺(jué)差、吞咽啟動(dòng)延遲、咽肌收縮無(wú)力患者喂食時(shí)，用匙勺向舌部施力增加感覺(jué)，以引起吞咽反射［4］;③有咳嗽多痰喘息者，進(jìn)食前吸氧15～30 min，減輕喘息，防止進(jìn)食時(shí)咳嗽誤吸;④有鼻飼者鼻飼前確定胃管位置，置管時(shí)做好標(biāo)記并固定牢固，以保證鼻飼管在位;老年人胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃分泌功能降低、胃液減少可造成潴留，每次灌注前檢查殘留量［5］，保證殘留量不超過(guò)100 mL;床頭抬高30°～40°或右側(cè)臥位，每次鼻飼量不宜過(guò)多，以免壓力過(guò)大使胃急劇擴(kuò)張胃內(nèi)壓升高而增加食物反流和誤吸;⑤遵醫(yī)囑采用促胃動(dòng)力藥如嗎丁啉以促進(jìn)胃蠕動(dòng);⑥睡眠時(shí)抬高床頭15°～20°，以借助重力作用，減少反流發(fā)生。

(3)高危:多為昏迷、氣管切開(kāi)、鼻飼的危重患者。留置氣管切開(kāi)管，會(huì)影響環(huán)狀括約肌的收縮及舒張功能，限制喉部運(yùn)動(dòng)，容易引起胃食管反流而發(fā)生誤吸，需常規(guī)留置胃管鼻飼避免由口進(jìn)食。標(biāo)準(zhǔn)的做法是:①胃管的選擇，鼻導(dǎo)管本身也是發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素［6］，宜選用管徑細(xì)的胃管，胃管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的刺激性越大，胃內(nèi)容物反流的幾率就越高，易致誤吸發(fā)生;②胃管深度，在留置胃管時(shí)胃管插入深度較常規(guī)深10～15 cm，深度至少超過(guò)胃賁門(mén)，插入過(guò)淺注入流質(zhì)食物或水易反流入氣道;③確定胃管的位置，在常規(guī)方法基礎(chǔ)上用pH試紙檢查胃液以證實(shí)在胃內(nèi);④留置人工氣道者常需要做吸痰、霧化吸入、翻身、拍背、體療、皮膚護(hù)理等預(yù)防并發(fā)癥，盡量將這些操作安排在鼻飼前或后1 h完成;⑤鼻飼后1 h內(nèi)不搬動(dòng)患者，避免頭低腳高位，以免反流和誤吸［7］;⑥人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O為最適范圍，鼻飼后2 h放氣，高于30 cmH2O氣道損傷發(fā)生率明顯上升，低于25 cmH2O誤吸發(fā)生率明顯上升［8］，護(hù)士每4 h檢查一次氣囊壓力;⑦鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，用量角器測(cè)量角度而非以往目測(cè)［9］，鼻飼完后保持該體位30 min以利食物消化;⑧鼻飼液溫度40～42℃，每次量100～150 mL內(nèi);⑨危重患者、胃腸耐受功能差者，可采用輸注泵勻速輸入，泵注法具有滴速均勻、泵入量精確、營(yíng)養(yǎng)液自胃內(nèi)勻速緩入小腸的優(yōu)點(diǎn)，從而能減少胃內(nèi)容物反流。滴速根據(jù)患者情況調(diào)整，從50 min·h-1開(kāi)始，逐步過(guò)渡到150 mL·h-1，每2～4 h回抽一次胃液，胃殘留量超過(guò)100 mL減慢速度泵入;⑩口腔細(xì)菌定植是引起呼吸道感染的重要途徑，采用干濕棉球擦拭法給予口腔護(hù)理［10］，可選擇0.05%的洗必泰液口腔護(hù)理一日3次，減少口腔部細(xì)菌定植致吸入性肺炎發(fā)生，并能使患者舒適感增加;○11加強(qiáng)評(píng)估，觀察，昏迷煩躁者防止拔管，備好吸引器，及時(shí)吸出分泌物、嘔吐物，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，加強(qiáng)咳嗽及呼吸功能鍛煉，提高機(jī)體排出器官異物的能力。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 誤吸、反流、窒息、吸入性肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)誤吸:口腔中的食物或分泌物以及反流的胃內(nèi)容物不能及時(shí)咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)或吸入肺內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)用葡萄糖檢測(cè)法，用葡萄糖氧化酶反應(yīng)試紙條由標(biāo)準(zhǔn)化的痰計(jì)量?jī)x檢測(cè)，痰中糖含量＞5 mg·dL-1即為誤吸。

(2)反流:指消化液包括胃酸、膽汁和部分已經(jīng)消化的食物逆流返回到食管、咽及口腔內(nèi)的現(xiàn)象，一般不進(jìn)入肺內(nèi)。

(3)窒息:由于吸入分泌物、食物或胃內(nèi)反流物入呼吸道而致呼吸系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致呼吸困難甚至停止呼吸，表現(xiàn)為煩躁不安、鼻翼煽動(dòng)、口唇青紫、血壓升高等，常由一次大量吸入引起。

(4)吸入性肺炎:是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥［11］。有明顯的誤吸史，胸片提示有新的浸潤(rùn)影，同時(shí)伴有下列表現(xiàn)中的兩項(xiàng):①發(fā)熱:體溫超過(guò)38.3℃，或較前體溫升高1℃;②痰多:痰量增多或有濃痰;③濕啰音:肺部出現(xiàn)新濕啰音;④血像:白細(xì)胞增高，中性比增加;⑤血?dú)夥治?表現(xiàn)為急性I型呼吸衰竭，常由分次小量吸入引起。

2.3.2 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、操作技術(shù)、健康教育、護(hù)理效果4個(gè)方面，共計(jì)20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)價(jià)有非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意，每項(xiàng)5分，滿(mǎn)分100分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述之，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。定性資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行判斷分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

比較兩組誤吸、反流、窒息、吸入性肺炎發(fā)生率，見(jiàn)表2。觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);比較兩組患者滿(mǎn)意度，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者誤吸、反流、窒息及吸入性肺炎的發(fā)生率的比較/例(%)

4 討論

4.1 老年患者誤吸干預(yù)的必要性 有報(bào)道［12］，健康老人(特別是＞80歲)100%存在吞咽功能障礙和咳嗽反射減退。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)咽部未能引起吞咽反射，待繼續(xù)向下近氣道會(huì)厭部時(shí)激發(fā)喉上神經(jīng)延遲性吞咽反射，而此時(shí)已有部分食物進(jìn)入氣道，誤吸已經(jīng)發(fā)生。住院高齡老人還會(huì)伴有各種危險(xiǎn)因素:(1)胃酸多，口腔衛(wèi)生差，口腔含菌多，誤吸容易引起肺部感染，而肺部感染加重誤吸發(fā)生率;(2)合并疾病多:如腦血管病致吞咽障礙、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性改變等，慢性阻塞性肺疾病呼吸道功能障礙、氣道分泌物增多自潔功能減退及咳嗽咳痰等，老年癡呆存在不同程度攝食困難、糖尿病者神經(jīng)退變等等;(3)常服用一些如鎮(zhèn)靜劑、茶堿類(lèi)藥物;(4)自體免疫力下降，營(yíng)養(yǎng)差，同時(shí)有氣管切開(kāi)、留置胃管等等。因此，老年患者是誤吸的高危人群，一旦誤吸發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命，造成不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的得益分析 (1)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高:預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種提前預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理模式。本文對(duì)觀察組35例觀察組患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)個(gè)體化誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定誤吸的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，在此基礎(chǔ)上實(shí)施更有針對(duì)性、更有效用的護(hù)理方案，從而能有效減少誤吸、反流、窒息、吸入性肺炎的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，避免了患者因誤吸等造成住院日延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增多等現(xiàn)象。

(2)患者滿(mǎn)意度提高:從評(píng)估病情到實(shí)施護(hù)理措施，護(hù)士更多與患者接觸從而更多了解病情，增加了護(hù)患交流，護(hù)理服務(wù)更細(xì)化，更符合患者需求，患者滿(mǎn)意度提高。

(3)保障了醫(yī)療安全:預(yù)知患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，不僅指導(dǎo)臨床護(hù)理，還可據(jù)此提前對(duì)家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知并確認(rèn)，使其在思想上有一定的預(yù)警準(zhǔn)備，從而避免一些不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

(4)提高了護(hù)士業(yè)務(wù)能力及工作主動(dòng)性:護(hù)士主動(dòng)觀察病情，了解每個(gè)患者存在的可能致誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，必要時(shí)需借鑒專(zhuān)業(yè)資料，確立護(hù)理措施。拓寬了專(zhuān)業(yè)知識(shí)并學(xué)以致用，增加了學(xué)習(xí)興趣使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的工作能力。

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