輕度認知障礙患者延續(xù)護理模式的構建

尉 晨，倪 英，王籦麗，樊 華，張 瑜

（復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

輕度認知障礙患者延續(xù)護理模式的構建

尉 晨，倪 英，王籦麗，樊 華，張 瑜

（復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

目的 通過專家咨詢法確定輕度認知障礙患者的成效測量指標及延續(xù)護理干預內容，為輕度認知障礙患者的延續(xù)護理提供干預依據(jù)。方法 選取2013年8月—2014年8月上海三甲醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院專家共15名，采用函詢法對專家進行2輪咨詢，內容包括輕度認知障礙患者的成效測量指標及延續(xù)護理干預內容。結果 2輪專家咨詢的應答率為100%，專家的權威程度Cr＝0.9427，變異系數(shù)＜0.5%的指標占91%，最終確定了由4項1級指標、13項2級指標和29項3級指標組成的延續(xù)護理干預內容；及由4項2級指標、4項3級指標構成的成效測量指標。結論 通過對輕度認知障礙患者延續(xù)護理模式的構建，將延續(xù)護理運用于輕度認知障礙的患者，建立護士、患者及照顧者的溝通渠道，能動態(tài)地評估和記錄患者的健康狀況，有助于延緩輕度認知障礙患者病情的發(fā)展，提高其生活質量。

輕度認知障礙；延續(xù)護理模式；專家咨詢

延續(xù)性護理模式是將住院護理服務延續(xù)到家庭和社區(qū)，是對患者康復期間健康問題和對健康需求的關注和應對；強調住院護理計劃和出院護理指導的連續(xù)性和協(xié)調性，并充分發(fā)揮出院護理計劃對居家康復和生存質量的重要性［1］。輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段認知障礙，其認知損害特征與阿爾茲海默病早期或臨床前期非常相似，被公認為是“癡呆的前期狀態(tài)”［2-3］。我國流行病學調查發(fā)現(xiàn)，5年隨訪MCI演化為癡呆的比率為非MCI的4.5倍，每年有10%～15%的MCI患者發(fā)展為老年癡呆，給家庭和社會造成沉重負擔?；颊叱鲈汉笥捎趯？谱o理中斷，家庭照護人員通常缺乏相應的醫(yī)學護理知識和陪護經驗，極易導致各種意外的發(fā)生。在對MCI的護理干預中，國內研究表明，對MCI患者進行細致的情感護理可以明顯改善其生活適應能力［5］，采用的護理干預有對患者記憶障礙的訓練、日常生活能力的訓練等。而國外對MCI患者的處理也是提倡對其進行細致的心理護理、行為指導和情感的支持［6］。因此，對輕度認知障礙患者的居家生活開展延續(xù)護理，不僅有助于提升輕度認知障礙患者的生活質量，也將對MCI的院內和院外護理提供理論和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年8月—2014年8月，采用目的抽樣法，選取上海三甲醫(yī)院及社區(qū)地段醫(yī)院專家15名進行咨詢。專家納入標準：①具備高級職稱，本科及以上學歷；②專業(yè)領域工作10年以上；③對本研究課題熟悉，態(tài)度嚴謹，自愿參加。15名咨詢專家平均工作年限（17.3±2.4）年；碩士4名，博士2名，學士9名。包括：神經內科專家3名（占20%）；康復?？茖＜?名（占13%）；社區(qū)醫(yī)師2名（占13%）。主治醫(yī)師3名（占20%），副主任護師1名（占6%），主管護師2名（占13%），高年資護士2名（占13%）。

1.2 方法 以書面郵件和電子郵件函詢等方式，向專家進行發(fā)放咨詢表，主要就咨詢框架中的輕度認知障礙患者的成效測量指標及延續(xù)護理干預內容的正確性、合理性、全面性展開咨詢。共進行2輪咨詢，每輪咨詢都有詳細的填寫說明。第1輪的咨詢結果經課題組逐條討論分析后，將修改結果及專家修改意見反饋給所有專家，進行第2輪咨詢。

1.2.1 咨詢表的設計 咨詢表包括：①卷首語及課題的簡要說明；②專家基本信息、熟悉程度、判讀依據(jù)；③初步擬定的輕度認知障礙患者成效測量指標及延續(xù)護理干預內容指標框架；④專家對框架內各級指標的權重以及內容的評價意見，通過贊同與不贊同方式評判，并對不贊同的條目提出修改意見。

1.2.2 指標框架的形成 首先在查閱相關文獻的基礎上形成相關指標框架，經課題組及各級專家綜合評定、多次會議討論形成最終咨詢表。延續(xù)護理干預內容由4項1級指標、13項2級指標、29項3級指標構成；成效測量指標由4項2級指標、4項3級指標構成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2 結果

2.1 專家的可信性

2.1.1 專家積極性 專家積極性系數(shù)代表了專家對本研究關系合作的程度，以RR（回收應答率）表示。本課題2輪咨詢專家應答率為100%。

2.1.2 專家權威程度 專家對咨詢內容的判斷依據(jù)（Ca）以及對問題的熟悉程度（Cs）進行自評，得出權威程度系數(shù)（Cr），Cr＝（Ca＋Cs）／2，Cr＞0.7為可接受程度。本研究中Ca＝0.9699，Cs＝0.9155，Cr＝0.9427。

2.1.3 專家意見的協(xié)調程度 經過第1輪專家咨詢，40項3級指標中，34項變異系數(shù)＜0.5，占85%。第2輪3級指標變異系數(shù)均＜0.5。

2.2 指標修改結果 ①1級指標：根據(jù)專家建議增加了“健康教育”一項?？紤]到患者家屬對該項疾病相關知識的掌握程度及對相關護理知識的缺乏，增加了“健康教育”環(huán)節(jié)，以充分體現(xiàn)延續(xù)護理的連續(xù)性與協(xié)調性的統(tǒng)一，并補充了相應的2級指標及3級指標。②2級指標：專家建議增加“邏輯思維訓練”，考慮到在認知功能訓練中邏輯思維能力的相關性，采納該專家的意見，并補充相關的3級指標。③3級指標：40項3級指標中34項指標一致通過，占85%。課題組最終對6項3級指標進行了修改。增加了“護理隨訪”中的2項3級指標“睡眠護理”、“安全護理”，增加了“邏輯思維訓練”中的1項3級指標“結構能力”。將原有的“臨床指標”中3級指標“邏輯思維能力”改為“日常生活活動能力”。將原有的“自我管理”中3級指標“按計劃完成訓練情況”改為“訓練方式與時間”；將“日常生活訓練”改為“生活能力訓練”。專家對其余各級指標表示認同，未再次進行修改。經過2輪咨詢顯示，專家對輕度認知障礙患者的成效測量指標及延續(xù)護理干預內容的意見明確，不需要再進行新的咨詢修改。

2.3 確立輕度認知障礙患者的成效測量指標及延續(xù)護理干預內容 經過2輪專家咨詢后，最終確立由4項1級指標，13項2級指標和29項3級指標構成的輕度認知障礙患者延續(xù)護理干預內容；及由4項2級指標、4項3級指標構成的成效測量指標。見表1。

3 討論

3.1 構建輕度認知障礙患者延續(xù)護理模式的意義

3.1.1 對MCI患者進行早期干預可延緩或阻止其發(fā)展為老年癡呆 認知功能是腦的高級功能，包括注意力、計算力、定向力、語言能力、邏輯思維能力及知覺等方面。而MCI患者是多種因素綜合作用的一種疾病狀態(tài)。MCI患者有相對大致正常的認知功能，能夠完成基本的日常生活。通常表現(xiàn)為記憶減退或伴有輕微的記憶喪失，工作能力明顯下降，注意力難以集中。很多患者往往出現(xiàn)了上述癥狀，但并未引起他們甚至家人的重視，認為年紀大了記憶力減退是正?，F(xiàn)象，聽之任之，任其發(fā)展，其后果是非常嚴重的。如果放棄對這種人群的健康干預，他們中的相當部分人在1年乃至數(shù)年內會轉化為老年癡呆。另外，還有部分患者及家屬對于健康與疾病的觀念停留在較低水平，認為自我感覺良好就代表痊愈，結果為并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生埋下了隱患。老年癡呆目前尚未發(fā)現(xiàn)特效治療方法，MCI作為正常老年人向癡呆轉化的過渡階段，被認為是可以干預治療的最好的治療時機就是在疾病的早期，以便延緩或阻止癡呆的發(fā)生與發(fā)展。

表1 輕度認知障礙患者延續(xù)護理干預內容及成效測量指標

3.1.2 延續(xù)護理在MCI早期干預中的作用 患者出院后的專科護理中斷，家屬及陪護人員對待疾病相關知識的缺乏，易導致患者出院后不能得到有效的治療，疾病得不到控制從而進一步加重。因此，對于MCI患者，延續(xù)性專科護理可以真實了解患者生活環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，及時對患者及其家屬提供相關的醫(yī)學護理專業(yè)知識，不僅能夠加強醫(yī)患溝通延緩疾病的病程發(fā)展，還能提高患者的生活質量。因此，探索輕度認知障礙患者的延續(xù)護理模式，建立護士、患者及照顧者的溝通渠道，動態(tài)地評估和記錄患者的健康狀況，及時地提供初級保健和?？谱o理跟進有著十分重要的意義。

3.2 MCI患者延續(xù)護理干預內容及成效測量指標的構建 圍繞如何促進患者及其照顧者早期積極參與、提高照顧者在延續(xù)護理中的角色地位、監(jiān)測延續(xù)護理質量這3方面內容確立相關指標。從評估、隨訪、認知訓練、健康教育等方面，讓患者通過延續(xù)護理服務得到心理疏導、支持和健康指導，監(jiān)測疾病的發(fā)展情況，能及時有效地幫助患者解決難題，增強信心，提高依從性及防病治病的主觀能動性。

4 小結

延續(xù)性護理體現(xiàn)了護理模式的轉變，可有效縮短護患之間的距離，提高患者及其家庭的生活質量，降低疾病治療費用，減輕社會老齡化所帶給家庭和社會的負擔，對實現(xiàn)健康老年化的目標有著重要的現(xiàn)實意義和價值，同時也有助于增強患者對醫(yī)院的信任及改善了醫(yī)患關系。通過延續(xù)性護理及早期溝通，患者及其家屬對出院后狀況有了初步了解，能成功進行角色轉換，從出院到居家，患者均能得到醫(yī)護人員的醫(yī)學指導，使服務內容從醫(yī)療護理向健康促進、疾病預防和身心康復轉變；服務對象從住院患者向社區(qū)、家庭轉變，更好地促進了為患者提供便利、經濟、有效和高質量的健康服務。

［1］徐建秀.我國延續(xù)護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（9）：18-19.

［2］Petersen RC，Smith GE，Waring SC，et al.Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome［J］.Arch Neurol，1999，56（3）：303-308.

［3］Petersen RC.Mild cognitive impairment：transition between aging and Alzheimer′s disease［J］.Neurologia，2000，15（3）：93-101.

［4］黃覺斌.自然人群中老年人輕度認知障礙的隨訪研究［D］.北京：中國醫(yī)學科學院，中國協(xié)和醫(yī)科大學，2002.

［5］楊莘，王玲.老年性癡呆病人情感障礙的護理［J］.中華護理雜志，2002，37（1）：25-27.

［6］Knopman DS，DeKosky ST，Cummings JL，et al.Practice parameter：diagnosis of dementia（an evidence based review）.Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2001，56（9）：1143-1153.

R473.74

A

1009 8399（2015）05 0033 04

2014-10-30

尉 晨（1977 ），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

倪 英（1963 ），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理工作。

復旦大學護理科研基金（FNF201214）。