集束化護(hù)理預(yù)防老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

靳國苓 王 丹

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼衰患者，在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療48 小時以后，或拔管48 小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為9%～70%，病死率高達(dá)20%～71%［1］?；颊吣挲g越大，VAP 發(fā)生率越高［2］。因年齡關(guān)系，老年患者身體機(jī)能均處于衰退減弱狀態(tài)，咳嗽排痰能力下降，呼吸功能受到抑制，而且創(chuàng)傷后恢復(fù)較慢，因此通常導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長，最終致使VAP 的發(fā)生，所以如何有效預(yù)防及控制老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是值得大家探討的問題。而集束化護(hù)理首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法引入重癥監(jiān)護(hù)室［3］。通過相關(guān)文獻(xiàn)和實踐可知，國外和國內(nèi)通過集束化護(hù)理模式預(yù)防和控制VAP 取得了一定成效。我科老年ICU 擬行歷史對照研究，探討集束化護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

1.臨床資料

1.1 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》) (1)胸部X 線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP 的常見表現(xiàn)。(2)如同時滿足下述至少2 項可考慮診斷VAP:①體溫＞38℃或＜36℃;②外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L;③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.2 研究對象

1.2.1 常規(guī)管理組:選擇2012 年2～12 月在老年重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣的患者53 例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者有28 例，年齡78～95 歲，其中男性20 例，女性8 例。

1.2.2 集束化管理組:選擇2013 年1～9 月在老年重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣的患者47 例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者有10 例，年齡78～95 歲，其中男性7 例，女性3 例。

1.2.3 兩組原發(fā)病種類均為慢性阻塞性肺疾病、腦出血、腦血栓、心肺復(fù)蘇、冠心病、感染性休克等，且所有病例均為經(jīng)口氣管插管或氣管切開。兩組病例在性別、年齡、原發(fā)病種類、氣管插管和氣管切開的時間、留置胃管人數(shù)及時間、APACHEⅡ評分、格拉斯哥昏迷評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.方法

2.1 調(diào)查VAP 發(fā)生相關(guān)因素

2.1.1 我科首先成立老年ICU 氣道小組，小組成員9名，均為本科學(xué)歷。氣道小組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并就老年ICU 現(xiàn)存情況進(jìn)行分析討論，提出了以下影響老年ICU VAP發(fā)生因素:①環(huán)境因素:患者住入ICU 病房，病情嚴(yán)重，病種復(fù)雜并伴有不同臟器感染，病室空氣污染相對嚴(yán)重，細(xì)菌數(shù)目相對增多，感染機(jī)會增加。②患者因素:患者大多伴有神志不清，患者的吞咽反射、咳嗽反射等減弱或者消失，容易造成誤吸，況且排痰能力下降，不能及時有效地清除呼吸道內(nèi)異物、分泌物，容易造成下呼吸道阻塞，同時由于長期臥床，呼吸道內(nèi)的分泌物沉積于細(xì)小支氣管內(nèi)，不容易排出。③缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn):ICU 年輕護(hù)士較多，缺乏責(zé)任心以及臨床經(jīng)驗，缺乏呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的知識及其危害性的了解，無菌意識不強(qiáng)，以及不正規(guī)的操作均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。④誤吸:機(jī)械通氣患者9%～70%可發(fā)生誤吸性肺炎，其原因與胃內(nèi)容物吸入有關(guān)。⑤口咽部定植菌下移:目前普遍認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況與VAP 的發(fā)生有直接關(guān)系。正常人口腔內(nèi)定植著10 余種細(xì)菌，它們之間處于動態(tài)平衡狀態(tài)，經(jīng)氣管插管等原因?qū)е驴谇患?xì)菌異常繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔內(nèi)，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。⑥機(jī)械通氣時間延長:診斷VAP 其中的一項標(biāo)準(zhǔn)就是機(jī)械通氣48 小時以上，隨著機(jī)械通氣時間的延長，VAP 的發(fā)生率越高。⑦鎮(zhèn)靜劑的過量使用:鎮(zhèn)靜劑的使用，導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動減弱或消失，無力吞咽反流至口腔的胃腸液以及口腔內(nèi)分泌物，從而導(dǎo)致液體被吸入氣管，增加了誤吸的可能性。⑧外源性感染:醫(yī)務(wù)人員與患者交互感染以及呼吸機(jī)管路等醫(yī)療器具的污染均可導(dǎo)致VAP 的發(fā)生。⑨藥物影響:長時間地使用類固醇激素和廣譜抗生素，會引起患者粒細(xì)胞減少，抵抗力下降，導(dǎo)致機(jī)體防御屏障人為破壞而引起感染，尤其是對大多數(shù)抗生素耐藥的菌株，如銅綠假單孢菌可大量繁殖，從而引起二重感染。

2.1.2 我科老年ICU 氣道小組通過對以上影響VAP 相關(guān)因素進(jìn)行再分析，除外護(hù)理人員不可控制因素，考慮從6 個方面采取集束化護(hù)理措施，并進(jìn)行追蹤觀察對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

2.2 制定集束化護(hù)理方案

2.2.1 加強(qiáng)ICU 護(hù)士的學(xué)習(xí)及培訓(xùn):①強(qiáng)化護(hù)理“三基”培訓(xùn);②組織學(xué)習(xí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)知識;③統(tǒng)一考核相關(guān)操作。

2.2.2 預(yù)防誤吸:①對機(jī)械通氣并施腸內(nèi)營養(yǎng)患者一律采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)，并適當(dāng)抬高床頭30 度;②出現(xiàn)返流和嘔吐的患者，使用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng);③根據(jù)患者病情選擇合適的輸注速度，每2 小時觀察觀察胃內(nèi)殘余食物量;④保持氣囊的壓力穩(wěn)定，每6 小時測量氣囊壓力1 次。

2.2.3 減少口咽部定植菌下移:①培訓(xùn)機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的操作流程并考核;②根據(jù)病情使用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行護(hù)理。

2.2.4 減少患者帶機(jī)時間:加強(qiáng)患者的評估并與醫(yī)生溝通。

2.2.5 合理使用鎮(zhèn)靜劑:①培訓(xùn)鎮(zhèn)靜劑的使用及鎮(zhèn)靜評分表的使用方法;②使用鎮(zhèn)靜評分表評估并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量;③實行每日喚醒計劃。

2.2.6 避免或減少外源性感染:①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生;②呼吸機(jī)管路定期更換，濕化罐及流量傳感器由供應(yīng)室統(tǒng)一消毒，定期傾倒呼吸機(jī)冷凝水，添加濕化水;③吸痰過程中注意無菌操作。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者VAP 的發(fā)生率和死亡率(%)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間(天)

3.結(jié)果

與常規(guī)管理組對比，集束化管理組的VAP 的發(fā)生率由52.83%降至21.28%，死亡率由30.19%降至12.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1;機(jī)械通氣時間由21.63 ±11.53 天降至16.21 ±7.37 天，ICU 住院時間由25.76 ±14.86天降至19.25 ± 10.32 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

4.討論

4.1 老年患者的組織和臟器已出現(xiàn)老化現(xiàn)象，機(jī)體免疫反應(yīng)生理功能出現(xiàn)明顯降低，多數(shù)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，其已成為VAP 的高危人群［4］。因此，采取有效措施預(yù)防和控制老年患者VAP 的發(fā)生是老年醫(yī)學(xué)甚至危重癥醫(yī)學(xué)院內(nèi)感染控制的當(dāng)務(wù)之急。集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比，不是“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實施護(hù)理”，而是“因為防止VAP 發(fā)生而實施護(hù)理”，因而更有針對性和目的性，真正實現(xiàn)了對VAP 的預(yù)防功能［5］。

4.2 集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［6］。護(hù)理人員通常作為患者直接接觸者、操作者，其各種行為將直接反饋到患者身上。所以，提高護(hù)理人員專業(yè)水平是有效預(yù)防和控制VAP 發(fā)生的必要條件。

機(jī)械通氣患者尤其是老年患者通常都有營養(yǎng)不良，需要我們給予營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)主要靠鼻飼給予，所以機(jī)械通氣患者通常留有鼻飼管，這打破了正常的上消化道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致容易出現(xiàn)反流進(jìn)而增加反流物進(jìn)入氣道的機(jī)會，有研究發(fā)現(xiàn)VAP 病原菌與消化道病原菌具有較強(qiáng)的同源性［7］。適當(dāng)抬高床頭30°～45°可以有效的預(yù)防誤吸及胃內(nèi)容物反流，同時可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通氣功能。當(dāng)鼻胃管不能滿足患者需求時，我們可以采用鼻腸管喂養(yǎng)，即將營養(yǎng)液或藥物直接注入到空腸內(nèi)，既保征了患者營養(yǎng)的需求，又降低了嘔吐或反流的發(fā)生，減少細(xì)菌移位，從而降低因誤吸所導(dǎo)致的吸入性VAP 的發(fā)生。另一方面，保證呼吸機(jī)氣囊的壓力穩(wěn)定。呼吸機(jī)氣囊起到密閉固定的作用，一方面可保證機(jī)械通氣，另一方面可部分預(yù)防鼻咽部分泌物下行，減少細(xì)菌移位，降低VAP 的發(fā)生。

使用機(jī)械通氣的老年患者多數(shù)患有比較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，而人工氣道的建立又破壞了正常的生理防御屏障，導(dǎo)致口咽部定植菌易下行侵襲呼吸道，繼而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。通過有效地口腔護(hù)理，能夠有效地減少病原菌在口咽部的定植，并能減少其向下滋生，進(jìn)而減少VAP的發(fā)生［8］。

隨著MV 治療時間的逐漸延長，ICU 患者的VAP 發(fā)生率也明顯升高，有調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)MV 的治療持續(xù)時間每增加1 天，則VAP 的發(fā)生率也會相應(yīng)增加1%～3%［9］，故減少機(jī)械通氣能有效降低VAP 的發(fā)生。而護(hù)理人員需要做好每天對機(jī)械通氣患者的評估，提供及早撤機(jī)拔管的依據(jù)，并與醫(yī)生做好溝通討論，以減少通氣時間，進(jìn)而降低VAP 發(fā)生率。

對于意識清楚或感知能力較強(qiáng)的患者，人工氣道和機(jī)械通氣帶給患者生理及心理的雙重負(fù)擔(dān)，故鎮(zhèn)靜劑的使用是ICU 機(jī)械通氣患者必要及有效手段。2006 年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布《中國ICU 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》推薦:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為治療的重要組成部分(B 級)。但隨之又有問題出現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑使用不足或過度使用是ICU 治療中普遍存在的問題。鎮(zhèn)靜不足起不到鎮(zhèn)靜效果，而長時間使用鎮(zhèn)靜藥物若鎮(zhèn)靜程度、時間掌握不當(dāng)常常會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，致使患者咳嗽和排痰能力減弱、呼吸抑制、撤機(jī)困難等并發(fā)癥，治療超過1 周還可能產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀的風(fēng)險，并且藥物蓄積和藥效延長，延長了患者的蘇醒時間。所以，ICU 患者需要的是適度鎮(zhèn)靜。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療不僅能有效地消除患者由于多種因素誘發(fā)的焦慮、緊張及生理不適感受，保證機(jī)械通氣及其他高級生命支持治療的有效性，還可以避免鎮(zhèn)靜過度或不足引起的循環(huán)功能不穩(wěn)及躁動［10］。每日喚醒能減少ICU 患者昏迷的次數(shù)及時間，降低接受神經(jīng)功能評估實驗患者人數(shù)，從而降低中斷鎮(zhèn)靜劑后未能清醒的患者可能存在神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率［11］，而且每日喚醒計劃能夠?qū)C(jī)械通氣患者提供及早撤機(jī)拔管的依據(jù)。

導(dǎo)致發(fā)生VAP 的高風(fēng)險因素有3 個:宿主、工具、人為等相關(guān)性因素。宿主相關(guān)性因素是指患者的體質(zhì)太差，例如患有慢性疾病、免疫力低、急性呼吸窘迫綜合癥、意識喪失等;工具相關(guān)性因素是指一些用于患者的監(jiān)護(hù)工具，例如氣管插管、呼吸機(jī)管道、鼻胃管等;人為相關(guān)性因素是指醫(yī)護(hù)人員洗手不正確或不足所導(dǎo)致的交叉感染［12］。宿主相關(guān)性因素往往是不可控的，護(hù)理人員通常能做到的就是避免或減少工具及人為等因素，以此來降低外源性感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是最基本的要求，通過洗手阻斷醫(yī)務(wù)人員經(jīng)口腔?？撇僮鲗?dǎo)致疾病傳播是防病原體傳播的有效手段［13］。同時要求各項操作注意清潔或無菌，做好消毒隔離。保持各項器材清潔無污染，做好定期消毒處理。

4.3 VAP 的預(yù)防與控制涉及各個方面與環(huán)節(jié)，單純的從某一方面或環(huán)節(jié)進(jìn)行處理都不會得到預(yù)期效果。集束化護(hù)理通過綜合各個方面的措施，可以集中并有效的預(yù)防和控制VAP。集束化護(hù)理是一個長期持續(xù)的過程，我們也希望通過臨床實踐研究，不斷完善集束化護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，降低院內(nèi)感染。

1 朱麗波，倪鳳霞，鄭玉婷，等.集束化護(hù)理在干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面的研究［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，7:154-155.

2 張虹，黃利虹，來純云.老年重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(11):1278-1279.

3 Hawe CS，Ellis KS，Cairns CJ，et al.Reduction of ventilator-associated pneumonia:active versus passive guideline implementation［J］.Intensive Care Med，2009，35(7):1180-1186.

4 盧建華，黃國孟，李淑霞，等.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎的臨床與病原學(xué)研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17 (6):654-656.

5 高明榕，成守珍，張妙音，等，集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(1):12-14.

6 Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia［J］.Journal on Quality and Patient Safety，2005，31(5):243-248.

7 盧濱.集束化治療在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的價值［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(6):174-175.

8 鄭莉茗.口腔護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防中的作用［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(3):27-29.

9 Visnegarwala F，Lyer NG，Hamill RJ.Ventilator-associated pneumonia［J］.Int Antimicrob Agents，2008，10(3):191-205.

10 馬朋林，趙金柱，蘇瑾文，等.腦電雙頻指數(shù)與鎮(zhèn)靜一躁動評分評價機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜程度可靠性的比較研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(6):323-326.

11 Pate1 R P，Gambrell M，Sperof T，et al.Delirium and Sedation in the Intensive Care Unit:Survey of Behaviors Andattitudes of 1384 Health Care Professionals［J］.Crit Care Med，2009，37(3):825-832.

12 江方正，葉向紅，彭南海，等.呼吸道專職護(hù)士對機(jī)械通氣患者實施集束化管理的效果評價［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12(9):616-617.

13 瑪依努爾·買合蘇提，張景，田麗，等，對有效控制口腔交叉感染管理的探討［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，30(11):13-16.