PET/CT在非小細胞肺癌立體定向放療中的應(yīng)用

鄒　蘊(綜述)，宛紅娥(審校)

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院放療科，烏魯木齊 830000)

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PET/CT在非小細胞肺癌立體定向放療中的應(yīng)用

鄒蘊(綜述)，宛紅娥※(審校)

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院放療科，烏魯木齊 830000)

摘要：肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率增長最快。放療是非小細胞肺癌(NSCLC)的主要治療手段之一，體部立體定向放療在肺癌的治療中發(fā)揮著重要作用。定位是放療的重要步驟，定位是否準(zhǔn)確及圖像清晰程度直接影響靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT)彌補了CT定位困難和PET假陽性及定位不精確的不足。該文就PET/CT在NSCLC診斷、治療及預(yù)后評估等方面的應(yīng)用予以綜述。

關(guān)鍵詞：非小細胞肺癌；立體定向放療；正電子發(fā)射計算機斷層掃描

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率增長最快，其中大約85%為非小細胞肺癌(non-samll cell lung cancer，NSCLC)[1]。在我國，男性肺癌的發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第1位，女性居第2位，病死率居所有惡性腫瘤的第1位[2]。放療是NSCLC的主要治療方法之一，近年來隨著放療設(shè)備的不斷改進，放療技術(shù)的不斷進步，體部立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)在NSCLC治療中的地位逐漸上升，在NSCLC治療中發(fā)揮著重要作用。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computer tomography,PET/CT)彌補了CT定位困難和PET假陽性及定位不精確的不足，可以將腫瘤的解剖邊界精確地勾畫出來，為精確放療后的療效評價提供影像學(xué)依據(jù),為精確放療提供很大便利[3]?，F(xiàn)對PET/CT在非小細胞肺癌立體定向放療中的應(yīng)用進行綜述。

1PET/CT概述

PET/CT是將PET和CT影像同機融合的設(shè)備，具有早期、安全、準(zhǔn)確、快速等優(yōu)點。腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2～10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(>5 mm)，早期診斷腫瘤。PET/CT通過定性和定量分析，能提供有價值的功能和代謝方面的信息，同時提供精確的解剖信息，能幫助確定和查找腫瘤的精確位置，其檢查結(jié)果比單獨的PET或CT準(zhǔn)確性更高，特別是顯著提高了對小病灶的診斷能力。一次全身掃描能分別獲得PET、CT及兩者融合的全身橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像，可直觀看到疾病在全身的受累部位和受累情況。PET/CT能準(zhǔn)確判斷大多數(shù)腫瘤的良惡性及是否有轉(zhuǎn)移；能準(zhǔn)確對腫瘤進行分期，評價治療效果，減少不必要的治療方法和劑量；并能準(zhǔn)確判定腫瘤治療后的復(fù)發(fā)。

2PET/CT在NSCLC診斷中的應(yīng)用

NSCLC準(zhǔn)確分期對治療方法的選擇及預(yù)后評估至關(guān)重要，治療方式的選取及生存率往往因患者分期的不同而呈現(xiàn)出較大差異[4]。恰當(dāng)?shù)脑\斷分期，聯(lián)合個體化的治療方案，能使患者獲得最佳的預(yù)后。目前最常用的肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)是TNM分期，研究表明，與單獨應(yīng)用CT或PET相比，PET/CT在肺癌TNM分期方面更精確[5]。De Wever等[6]的研究預(yù)測NSCLC的T分期、N分期、M分期和TNM分期，結(jié)果顯示，PET/CT 預(yù)測陽性率分別為86%、80%、98%和70%；CT預(yù)測陽性率為68%、 66%、88%和46%；PET預(yù)測陽性率為46%、70%、96%和30%，表明PET/CT的預(yù)測結(jié)果更準(zhǔn)確。Al-Jahdali等[7]研究表明，脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)-PET/CT可作為NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療的一項，其有助于治療前NSCLC的分期，尤其是縱隔淋巴結(jié)分期。Li等[8]的研究表明，F(xiàn)DG-PET/CT廣泛用于NSCLC肺門和縱隔淋巴結(jié)分期，其特異度、靈敏度、陽性檢測率、陰性檢測率分別為74.2%(49/66)、73.2%(112/153)、54.4%(49/90)和86.8%(112/129)。Darling等[9]研究中149例NSCLC患者行PET/CT檢查，其特異度和靈敏度分別為94%(95%CI88%～97%)和70%(95%CI48%～85%)，結(jié)果表明，F(xiàn)DG-PET/CT可廣泛用于NSCLC分期。除此之外，PET/CT還能提高微小淋巴結(jié)的檢出率。Kim等[10]的研究表明，PET/CT能檢測出直徑為3.8 mm的淋巴結(jié)，能將38%的CT圖像上的假陰性淋巴結(jié)檢測出來。Gupta等[11]研究認(rèn)為，PET/CT的高分辨率彌補了空間分辨率的不足。Li等[12]的研究結(jié)果顯示，PET/CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率分別為44%、83%、78%、29%和91%；T1～2期NSCLC患者的N分期被指定采用F-FDG PET/CT檢測，從而確定患者是否可行SBRT。

3PET/CT在NSCLC SBRT靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用

PET/CT檢查不僅發(fā)現(xiàn)腫瘤的敏感性及準(zhǔn)確性高，同時還彌補了CT定位困難、PET假陽性及定位不精確的不足，在精確放療技術(shù)的靶區(qū)勾畫中發(fā)揮著重要作用，能將腫瘤解剖邊界精確地勾畫出來，減少對正常組織的損傷，并且可以為精確放療后的療效評價提供影像學(xué)依據(jù)。Vojtí?ek等[13]的研究結(jié)果表明，采用PET/CT定位勾畫靶區(qū)時，可明顯縮小危及器官的照射體積，減少放射對危及器官的損傷，且靶區(qū)體積縮小后并沒有出現(xiàn)腫瘤控制率的降低。PET輔助分期比常規(guī)評估更準(zhǔn)確，應(yīng)合理使用最準(zhǔn)確的方法(即PET/CT)來確定靶區(qū)體積。通過PET/CT選擇患者并確定靶區(qū)體積可能會提高NSCLC患者的預(yù)后[14]。Ashamalla等[15]的研究中，分別用CT和FDG-PET/CT勾畫NSCLC的大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)，通過比較后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在通過PET/CT勾畫GTV時，能將內(nèi)部的一致性提高至84%。Fox等[16]的研究中，19例NSCLC患者分別采用PET/CT和CT勾畫GTV，發(fā)現(xiàn)PET/CT放療靶區(qū)的一致性更好。Caldwell等[17]的研究顯示，10例NSCLC患者分別采用CT和PET/CT勾畫靶區(qū)，50%的患者通過PET/CT勾畫靶區(qū)后，由于PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)了CT圖像上誤診為腫瘤的肺不張或阻塞性炎癥，從而使GTV縮??；部分患者則由于PET/CT發(fā)現(xiàn)了CT不易發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而使GTV增大。Bundschuh等[18]的研究表明，F(xiàn)DG-PET/CT 能鑒別腫瘤組織和瘢痕組織，改變了GTV體積，尤其是之前接受過局部治療患者的GTV；此外，與核磁共振成像相比，它降低了觀察者之間的顯著差異。

4PET/CT對NSCLC患者SBRT后預(yù)后的評估

NSCLC SBRT治療后需要定期復(fù)查，PET/CT在SBRT治療后預(yù)后評估中發(fā)揮著重要作用。Ebright等[19]的研究顯示，35例經(jīng)病理證實的NSCLC患者經(jīng)過SBRT治療，中位隨訪12.8個月，2年總生存率為62%；CT掃描后未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，PET/CT發(fā)現(xiàn)10例復(fù)發(fā)；采用CT和PET/CT評估1年腫瘤區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率分別為100.0%和69.4%。隨訪過程中采用PET/CT能提高發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的概率，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后積極給予挽救性治療，從而提高治療成功的可能性。Takeda等[20]比較18F-FDG-PET/CT與CT發(fā)現(xiàn)SBRT治療后局部復(fù)發(fā)能力的研究顯示，中位隨訪24.9個月，21例F-FDG-PET/CT掃描中17例被診斷為腫瘤局部復(fù)發(fā)；早期和晚期的復(fù)發(fā)圖像中位最大化標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)分別為5.0和6.3，明顯高于沒有復(fù)發(fā)圖像的SUVmax值(1.8和1.7)；早期和晚期圖像SUVmax最佳閾值為3.2和4.2，每個閾值的靈敏度和特異度分別為100%和96%～98%；CT掃描發(fā)現(xiàn)磨玻璃影9例、瘢痕或纖維化96例、支氣管充氣征34例、融合22例、結(jié)節(jié)17例，其中復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為0、0、1、3和17。由此認(rèn)為，NSCLC接受SBRT治療后通過18F-FDG PET/CT SUVmaxs能早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而CT掃描對診斷局部復(fù)發(fā)的能力有限。Zhang等[21]的研究表明，PET有助于鑒別SBRT后腫塊是否為復(fù)發(fā)，NSCLC患者接受SBRT后6個月，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVs)增加與腫瘤局部復(fù)發(fā)相關(guān)，SBRT后6個月SUV增多>5，則應(yīng)該活檢排除局部復(fù)發(fā)。Gill等[22]的研究表明，原發(fā)腫瘤治療后6個月，SUVmax平均值下降或趨于穩(wěn)定。由于周圍組織的反應(yīng)，SBRT后預(yù)測SUVmax值和腫塊的大小很難。盡管如此，標(biāo)記SUVmax的改變有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，體積增加在腫瘤局部復(fù)發(fā)中也被發(fā)現(xiàn)，但從正常組織局部纖維化中區(qū)分出復(fù)發(fā)仍然具有挑戰(zhàn)性。Burdick等[23]的研究表明，早期NSCLC患者SBRT治療前PET SUVmax不能預(yù)測縱隔轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和總生存率。Takeda等[24]的研究報道了95例患者共97處病灶，中位隨訪時間16個月，其中9處病灶局部復(fù)發(fā)；多因素分析顯示，原發(fā)腫瘤的SUVmax是一個顯著的預(yù)測因子(P=0.002)；SUVmax<6.0和SUVmax≥6.0的患者2年局部控制率分別為93%和42%；T1b和T2亞組中，低SUVmax患者的局部控制率明顯優(yōu)于高SUVmax的患者(P<0.0005和P<0.01)；兩個亞組接受照射劑量40 Gy、 50 Gy，低SUVmax的患者局部控制率明顯優(yōu)于高SUVmax 患者(P<0.001和P<0.01)。因此認(rèn)為，SUVmax是局部復(fù)發(fā)最強的預(yù)測因子，高SUVmax的患者要考慮增加劑量來提高局部控制率，而SUVmax是否與區(qū)域復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和生存期相關(guān)則需要更長時間的隨訪來確定。

5小結(jié)

SBRT是NSCLC放射治療的主要手段之一，而PET/CT在NSCLC的診斷、治療及預(yù)后評估中均發(fā)揮著重要作用，PET/CT能幫助患者準(zhǔn)確分期，從而選擇合適的治療方案。放療時采用PET/CT定位能使靶區(qū)勾畫更準(zhǔn)確，盡可能減少對正常組織的損害，且PET/CT在SBRT治療后的預(yù)后評估中也有重要意義，它能發(fā)現(xiàn)微小的隱匿病灶，較早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病灶，及時給予患者挽救性治療，提高患者的總生存期。

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Application of PET/CT in Non-Small Cell Lung Stereotactic RadiotherapyZOUYun，WANHong-e.(DepartmentofRadiotherapy，UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

Abstract：Lung cancer is one of the world′s most common malignancies,with the fastest growth of morbidity and mortality.Radiotherapy is one of the main treatments for non-small cell lung cancer(NSCLC),and stereotactic body radiotherapy technology plays an important role in the treatment of lung cancer.Positioning is an important step,accurate radiotherapy positioning and image clarity degree directly affect the accuracy of the outlining of the target.Positron emission tomography/computer tomography(PET/CT) can make up the difficulties of CT positioning,and false-positive and inaccurate of positioning with PET.Here is to make a review of the application of PET/CT in the diagnosis,treatment and prognosis of NSCLC.

Key words:Non-small cell lung cancer; Stereotactic body radiation therapy; Positron emission tomography/computer tomography

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-04-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.021

中圖分類號：R734.2

文章標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3703-03