急性肺血栓栓塞的急診診療研究進(jìn)展

王 君(綜述)，梁輝軍(審校)

(來賓市人民醫(yī)院急診科，廣西來賓546100)

急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支而引起的疾病，其是內(nèi)科常見臨床急癥之一。APTE主要表現(xiàn)為呼吸困難、心臟功能紊亂、多器官衰竭以及下肢靜脈炎或栓塞等［1］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，APTE已經(jīng)成為一種嚴(yán)重的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和高血壓［2］。全球每年確診為APTE的患者約數(shù)百萬人，誤診、漏診是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。APTE既可以是單一部位的，也可以是多部位的，但病理檢查發(fā)現(xiàn)，多部位或雙側(cè)性的栓塞更為常見，肺部栓塞可以引發(fā)心臟、血管及肺部等一系列炎癥反應(yīng)或器官病變［3］。APTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，因而漏診與誤診率極高?，F(xiàn)對APTE的發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特點、檢查手段以及治療方法進(jìn)行總結(jié)歸納，以期為臨床研究提供借鑒。

1 發(fā)病因素

1.1 原發(fā)性因素 原發(fā)性因素主要是指患者存在Ⅴ因子突變，蛋白C、蛋白S以及凝血酶缺乏等一系列遺傳變異，這些均會導(dǎo)致患者靜脈血流淤積、內(nèi)皮損傷、血液處于高凝狀態(tài)等［4］，這些危險因素使血液在肺部的流動性發(fā)生改變，進(jìn)而減少肺部肺泡的氣體交換，如果病情繼續(xù)惡化，極易導(dǎo)致APTE［5］。

1.2 繼發(fā)性因素 繼發(fā)性因素是指創(chuàng)傷所致的感染性病灶、惡性腫瘤的外科手術(shù)切除、腦卒中、深靜脈血栓以及各種原因造成的長期臥床等，均會影響患者的肺部功能，造成血栓阻塞［6］。目前繼發(fā)性因素導(dǎo)致的APET占APET總發(fā)病率的80%［7］，因此患者應(yīng)該注重繼發(fā)性因素。

2 病理生理

2.1 APTE的來源 APTE主要來源于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞［8］，其中下腔深靜脈血栓是引起APTE的主要病因，上腔靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下靜脈)的血栓也可以引起肺部呼吸功能和血流動力學(xué)改變，也有發(fā)展為肺部血栓的可能。

2.2 APTE的發(fā)生部位 APTE可以發(fā)生于單一部位，也可以是多個部位［9］。一般認(rèn)為，栓塞更易發(fā)生于右側(cè)肺葉和下肺葉。這些部位的栓子可引起肺部循環(huán)受阻，氧氣不足，肺動脈血管收縮，肺動脈壓升高，右心室負(fù)荷增大，導(dǎo)致右心室厚度增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能不全。

2.3 肺部栓塞的病理學(xué)表現(xiàn) 栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增加;肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào);肺部毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血，患者胸腔積液增多，呼吸困難，同時患者的右心室增厚導(dǎo)致耗氧量增多，氧供不足［10］。

3 鑒別診斷

3.1 實驗室診斷

3.1.1 D-二聚體與血漿蛋白 D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是一種特異性的纖維蛋白，是纖溶過程中的特異性標(biāo)志物。在纖溶過程中，纖維蛋白被凝血酶降解成單體，這些單體發(fā)生聚合反應(yīng)，生成不溶于水的纖維蛋白原，使血液處于高凝狀態(tài)［11］。血漿蛋白C和血漿蛋白S作為輔助因子，參與維生素K的形成，活化后可滅活凝血因子Ⅷα與凝血因子Ⅴα，抑制血液凝固。有研究發(fā)現(xiàn)，APTE患者的凝血功能亢進(jìn)，易出現(xiàn)纖溶反應(yīng)活躍的現(xiàn)象，其血清D-二聚體、血漿蛋白S及血漿蛋白C的水平也顯著高于非APTE患者［12］。但一些纖溶系統(tǒng)疾病，如深靜脈血栓、心腦血管疾病以及手術(shù)感染等也會引起血漿D-二聚體升高。

3.1.2 血清心肌酶 心肌酶是與心肌損傷相關(guān)的一組酶。在急性心肌梗死、心肌病以及骨骼肌損傷的情況下，心肌酶的水平有不同程度的升高，其中肌酸磷酸激酶與乳酸脫氫酶主要存在于心肌和骨骼肌，其次是肺和胸［13］。當(dāng)出現(xiàn)大面積的APTE損傷時，心肌酶水平也會顯著升高。研究表明，心肌酶的變化預(yù)示右心功能、肺動脈壓力以及栓塞面積的變化［14］。

3.1.3 血氣分析 血氣分析常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡紊亂、缺氧以及缺氧的程度等。APTE時易導(dǎo)致患者肺部通氣量減少、肺部水腫以及呼吸困難等癥狀。血氣分析不能作為評判APTE的敏感指標(biāo)，雖然動脈氧分壓下降、二氧化碳分壓降低、肺泡動脈分壓差升高，但是這些數(shù)據(jù)并不能確診APTE。臨床上，醫(yī)師常聯(lián)合3個血氣指標(biāo)對可疑病例進(jìn)行篩選，以提高診斷的靈敏度［15］。

3.2 影像學(xué)檢測

3.2.1 肺動脈造影 肺動脈造影以前一直是診斷肺部栓塞的可靠性標(biāo)準(zhǔn)，其主要是通過注射造影劑來判斷肺部栓塞［16］。但是這種方法創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)血管堵塞、水腫等并發(fā)癥，另外造影劑對人體也有損害，因此亟需尋找新的診斷手段來替代此方法。

3.2.2 胸部X線片 胸部X線片能清晰地記錄肺部的大體病變，如栓塞部位、形態(tài)以及肺部血管壁的厚度等。X線片利用人體組織密度的差異可觀察到厚度和密度差別較小部位的病變［17］。胸部X線片具有簡單、快速，不需要服用其他試劑的優(yōu)點，但其只能幫助認(rèn)識肺部結(jié)構(gòu)的改變，而不能分析肺部功能性病變，因此不利于APTE的診斷。

3.2.3 超聲心電圖 超聲心動圖是利用超聲的特殊物理學(xué)特性檢查心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的一種無創(chuàng)技術(shù)。超聲心電圖可以提供肺動脈的血流充盈、右心室增厚以及三尖瓣反流情況。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲心動圖逐漸發(fā)展為造影超聲心動圖、二維超聲心動圖、脈沖多普勒超聲心動圖等［18］。肺動脈超聲造影可以清楚地顯示心室左右分支發(fā)生栓塞的圖像，以利于醫(yī)師進(jìn)行診斷、鑒別。二維超聲心動圖采用3個直角相交的平面束觀察心臟，以了解主動脈以及心尖的血流情況。超聲心電圖在診斷APTE的血流動力學(xué)方面具有重要價值。

3.2.4 多排螺旋CT 多排螺旋CT血管造影是診斷APTE安全有效的方法。相比于傳統(tǒng)CT，多排螺旋CT的空間分辨率更高，掃描范圍更大，其可以顯示APTE患者肺動脈的充盈缺損或截斷，有效識別栓塞部位［19］。多排螺旋CT聯(lián)合CT靜脈造影能指導(dǎo)APTE的診斷，判斷APTE發(fā)生的病理機(jī)制。

4 治療

4.1 緊急處理 APTE發(fā)病急驟，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，一般需要緊急處理［20］:對患者進(jìn)行重點監(jiān)護(hù)，保證其臥床休息;對于出現(xiàn)劇烈疼痛者及時給予止痛藥、鎮(zhèn)痛藥;出現(xiàn)呼吸出現(xiàn)困難者應(yīng)給予吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時行氣管插管人工通氣;對于右心室功能下降甚至出現(xiàn)休克的患者應(yīng)給予多巴胺、去甲腎上腺素等靜脈注射。

4.2 抗溶治療 抗溶治療前，醫(yī)師需要對患者的血型、血壓、血凝時間、肝腎功能以及呼吸功能進(jìn)行系統(tǒng)評價，然后制訂抗溶方案。抗溶治療一般采用藥物治療，藥物包括組織型纖維蛋白溶酶原激活劑和尿激酶［21］。這兩種藥物均為纖維蛋白酶原激活劑，其激活纖維蛋白酶原為纖溶酶，從而降低體內(nèi)纖維蛋白原水平。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑可用于血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞的溶栓治療，不良反應(yīng)小，安全指數(shù)高;尿激酶費用低，但是不良反應(yīng)多，在治療過程中需要密切關(guān)注患者的病情，注意出血性疾病、對擴(kuò)容和血管加壓藥無反應(yīng)的休克以及過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3 抗凝治療 抗凝對于APTE的治療是十分必要的，其可以很好地控制凝血時間，尤其是對于APTE合并深靜脈血栓的患者，更需要長期服用抗凝藥物［22］?？鼓幬镏饕懈嗡剽c、華法林、雙香豆素等，其對APTE的再次發(fā)生有預(yù)防作用。在治療期間，患者需要依據(jù)自身狀況對給藥劑量和頻率進(jìn)行調(diào)整，防止出血的發(fā)生。

5 小結(jié)

APTE是由多種原因引起的一種疾病，其病情復(fù)雜，臨床癥狀繁多，但癥狀多不典型，這給診斷帶來困難。只通過一種診斷手段往往不能確診該病，需要借助多種診斷技術(shù)。目前，臨床主要通過實驗室指標(biāo)聯(lián)合影像學(xué)檢查(肺動脈造影、胸部X線片、超聲心電圖、多排螺旋CT等)確診APTE。APTE的治療以抗溶與抗凝為主，在治療過程中需根據(jù)患者具體的病情制訂診療方案，同時需密切注意治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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