創(chuàng)傷敷料對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究進(jìn)展

杜天樂，劉東林，景春暉(綜述)，張學(xué)勇，夏慶梅(審校)

(　1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科，天津 300193；

3.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193)

創(chuàng)傷敷料對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究進(jìn)展

杜天樂1△，劉東林1△，景春暉1△(綜述)，張學(xué)勇2※，夏慶梅3(審校)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科，天津 300193；

3.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津300193)

近年來，生物材料技術(shù)的革新和“濕性環(huán)境愈合”理論的提出對(duì)創(chuàng)傷敷料的發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用，各種創(chuàng)傷敷料層出不窮，創(chuàng)傷敷料根據(jù)其材料的不同分為傳統(tǒng)敷料、生物敷料、人工合成敷料和生長因子敷料等。這些創(chuàng)傷敷料均是利用不同材料的特性保持創(chuàng)面的相對(duì)封閉和濕性環(huán)境，其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制在于：創(chuàng)造創(chuàng)面低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管的生成； 有利于壞死組織和毒素的清除； 強(qiáng)化生長因子與靶細(xì)胞的相互作用； 避免新生上皮組織和敷料粘連，減輕患者痛苦[1]。因此創(chuàng)傷敷料不僅可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少資源的浪費(fèi)，而且可以大大降低醫(yī)療工作量，滿足患者要求。現(xiàn)從促進(jìn)創(chuàng)面愈合的角度對(duì)4種創(chuàng)傷敷料的愈合機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1傳統(tǒng)紗布類敷料

紗布類敷料多用棉或人工合成，制作工藝較簡單，是迄今為止應(yīng)用最廣的敷料。但傳統(tǒng)的紗布類敷料有許多缺點(diǎn)，如易滋生細(xì)菌，創(chuàng)面滲出液易與干燥真皮組織粘連后形成痂皮，妨礙上皮化進(jìn)程等；創(chuàng)面與紗布粘連后，換藥揭起時(shí)極易引起劇烈疼痛，甚至帶來二次創(chuàng)傷[2]；紗布敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合[3]。當(dāng)需要每天大量更換敷料時(shí)，紗布敷料將成為一種高性價(jià)比的選擇，能保證高效吸收創(chuàng)面滲出物。目前一些生產(chǎn)商為了增加紗布的多用性和適用性，將其浸泡在不同液體藥物(碘化物、凡士林、氧化鋅、結(jié)晶氯化鈉、氯己定葡萄糖鹽等)中使其能充當(dāng)創(chuàng)面水化合物、吸收滲出物、傳遞抗生素或營養(yǎng)物質(zhì)[4]，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2生物敷料

生物敷料，又稱為密閉性敷料，是Winter[5]在20世紀(jì)60年代初期提出的創(chuàng)傷修復(fù)“濕潤愈合”理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型創(chuàng)面修復(fù)及保護(hù)敷料。生物敷料具有良好的生物相容性和生物可降解性，在更換敷料時(shí)可有效防止粘連，避免二次創(chuàng)傷的形成[6]。此外，生物敷料還具有良好的細(xì)胞吸附能力，有利于細(xì)胞的黏附和生長，降低感染率，從而提高創(chuàng)面愈合的質(zhì)量和速率。生物敷料分為動(dòng)物皮敷料和非動(dòng)物皮敷料。動(dòng)物皮敷料包括自體皮、同種異體皮、異種皮； 非動(dòng)物皮敷料主要包括膠原、甲殼素(殼聚糖) 、海藻酸類等[7]。

2.1動(dòng)物皮敷料動(dòng)物皮敷料包括自體皮、同種異體皮、異種皮，其中自體皮和同種異體皮的皮源極為有限，當(dāng)遇到大面積創(chuàng)傷時(shí)，兩者均無法滿足需要，前者雖然是最理想的敷料，但同時(shí)對(duì)患者造成的痛苦也是最大的；后者因其保存困難、價(jià)格昂貴，其應(yīng)用存在宗教和倫理方面的問題，一般也不作為治傷首選，與人體皮膚結(jié)構(gòu)組成相似的材料才是最理想的創(chuàng)傷敷料。異種皮相比前兩者具有來源廣泛、成本低廉、儲(chǔ)存消毒方便等特點(diǎn)，主要有豬皮、羊膜、魚皮、青蛙皮等，以下主要介紹豬源性的生物敷料。

豬源性生物敷料作為異種皮敷料的代表，其不僅來源豐富、價(jià)格低廉,而且保存、消毒和使用相對(duì)簡便。除存活時(shí)間、排斥反應(yīng)和血運(yùn)重建等不如異體皮膚外,豬源性生物敷料幾乎具備同種異體皮膚所具有的所有生物學(xué)特性[8]。對(duì)于大面積燒傷的患者來說，此類敷料的應(yīng)用顯得尤為重要，但是豬源性的生物敷料目前還存在諸多危險(xiǎn)，例如物種間的交叉感染、人感染豬內(nèi)源性的反轉(zhuǎn)錄病毒等，所以要解決這些問題，還需要付出長期艱巨的努力。朱蕾等[9]以豬皮膜和內(nèi)臟膜為基礎(chǔ)材料，經(jīng)除抗原及病毒滅活等一系列生化處理制成一種新型生物敷料，通過觀察對(duì)兔皮膚創(chuàng)面愈合影響發(fā)現(xiàn)，采用豬源性生物敷料覆蓋的傷口創(chuàng)面滲出少、炎癥反應(yīng)輕、新生上皮覆蓋創(chuàng)面快、生物敷料膜脫落早，愈合時(shí)間與對(duì)照組(無菌凡士林紗布)相比可提前3～4 d，故此種新型生物敷料能更有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2非動(dòng)物皮敷料

2.2.1海藻酸鹽類敷料海藻酸鹽類敷料多由一種不能溶解的多糖藻酸鹽制成，它具有吸收大量液體的能力，吸收滲液后在傷口表面形成一層穩(wěn)定的藻酸鈉網(wǎng)狀凝膠，使創(chuàng)面與外界隔絕，形成一個(gè)密閉無氧的環(huán)境，可加速新生微血管增生，對(duì)維持濕潤環(huán)境、提高表皮細(xì)胞的再生能力、加快表皮細(xì)胞移動(dòng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義[10]。海藻酸鹽敷料同時(shí)具有良好的止血功能，它通過激活人體正常凝血途徑，并且形成網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)和凝膠，從而利于血液快速凝集。目前該類敷料主要適用于術(shù)后的創(chuàng)口、劃傷及高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、糖尿病足潰瘍、瘺道等[11]。近年來有學(xué)者[12]應(yīng)用藻酸鹽敷料結(jié)合微波輻射的方法治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面,在減輕術(shù)后傷口疼痛、減少滲液、促進(jìn)傷口愈合等方面有明顯效果。亦有學(xué)者[13]應(yīng)用藻酸鹽敷料治療糖尿病足潰瘍，與對(duì)照組采用普通敷料換藥相比，觀察組無論是在創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合質(zhì)量上都有明顯的提高，而且也能減少換藥次數(shù)、縮短換藥時(shí)間，對(duì)于減少醫(yī)護(hù)人員的工作量、提高工作效率也是很有幫助的。

2.2.2膠原敷料膠原敷料通常以牛(牛皮或牛腱)或鳥類Ⅰ型膠原或豬的Ⅲ型膠原煉制而成。目前膠原敷料多分為膜型、海綿型、復(fù)合型3類。膠原敷料能適度交聯(lián), 生物相容性好, 具有止血促凝作用, 還可促進(jìn)細(xì)胞分裂分化。單純的膠原敷料存在不足之處,穩(wěn)定性較差及吸收滲液能力不強(qiáng)，故臨床單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)注意控制感染；純膠原敷料只適用于各類無感染、不易愈合的傷口。因此為彌補(bǔ)膠原敷料的不足，多將其制成復(fù)合敷料用于臨床。如將膠原和氧化再生纖維素混合加工形成的膠原復(fù)合產(chǎn)品與失活的金屬蛋白酶族結(jié)合后，既可以反映愈合創(chuàng)面的范圍，同時(shí)金屬蛋白酶也能保護(hù)生長因子不被降解[4]。如葉春婷等[14]以皮膚主要成分Ⅰ型膠原蛋白和親水性高分子聚合物聚乙烯醇為主要原料，利用聚乙烯醇膜良好的柔韌性和較好的抗張強(qiáng)度，克服單純膠原膜力學(xué)強(qiáng)度不足的缺陷，制備出具有良好細(xì)胞相容性、充足孔徑與孔隙率、良好力學(xué)強(qiáng)度的創(chuàng)傷敷料。也有學(xué)者[15]以人發(fā)角蛋白-膠原海綿為敷料內(nèi)層，復(fù)合包裹中藥虎杖的聚甲基丙烯酸羥乙酯載體，制備出一種雙層復(fù)合生物材料，可增加實(shí)驗(yàn)大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合速率。由此可見，膠原敷料的應(yīng)用均以復(fù)合形式出現(xiàn)，故研發(fā)新型創(chuàng)傷敷料時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)。

2.2.3甲殼素敷料甲殼素是從蝦蟹殼、昆蟲外殼和細(xì)胞壁提取出的一種化學(xué)物質(zhì)，殼聚糖是甲殼素中最重要的衍生，是由甲殼素去乙?；笮纬傻漠a(chǎn)物。甲殼素敷料加速創(chuàng)面愈合的機(jī)制，可能與其既具有良好的生物相容性，又具有消炎抗菌和促進(jìn)肉芽生長的功能密切相關(guān)；另一方面甲殼素敷料亦可大量產(chǎn)生膠原纖維，促進(jìn)細(xì)胞活化，增強(qiáng)創(chuàng)傷組織的細(xì)胞分裂能力，最終促進(jìn)皮膚組織修復(fù)。趙燕燕等[16]通過甲殼素敷料對(duì)深Ⅱ度燙傷小鼠和家兔創(chuàng)面愈合作用的研究發(fā)現(xiàn)，甲殼素敷料對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠和家兔燙傷創(chuàng)面的愈合有顯著促進(jìn)作用，同時(shí)對(duì)臨床上燙傷用藥也有一定指導(dǎo)意義。鄒新華等[17]觀察甲殼素蜂蠟膏對(duì)大鼠模型的創(chuàng)面愈合效果后發(fā)現(xiàn)，甲殼素蜂蠟膏能促進(jìn)創(chuàng)面愈合和創(chuàng)面組織中表皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)。甲殼素敷料可與慢性潰瘍創(chuàng)面嚴(yán)密結(jié)合，有效防止感染；應(yīng)用于臨床時(shí)，其既能延長換藥的間隔時(shí)間，也可減少臨床醫(yī)師的工作量。

3人工合成敷料

隨著近年來許多人工合成及半合成的高分子聚合物的產(chǎn)生，人工合成類敷料也在不斷更新改進(jìn)。此類敷料的最大特點(diǎn)是抗張強(qiáng)度大，可為創(chuàng)面在吸收期創(chuàng)造微濕、微酸和低氧環(huán)境，使傷口更易愈合。以下主要介紹水凝膠類敷料。

水凝膠敷料是以甘油或水為基質(zhì)的敷料，由親水聚合體橫向連接而成的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，主要分為有膜狀和無定型兩種形式。此類敷料的主要機(jī)制為自體清創(chuàng)，是指在濕潤環(huán)境中，依靠創(chuàng)面自身滲出液中的膠原蛋白降解酶分解壞死物質(zhì)，從而促進(jìn)新生血管生成、加速上皮細(xì)胞生長[18]。該類敷料無黏性，需外層敷料固定，特別適用于常見的體表創(chuàng)傷，如擦傷、劃傷、褥瘡等皮膚損傷，是干燥或滲出較少的糜爛創(chuàng)面的最佳選擇[19]。目前臨床上多采用水凝膠與銀離子聯(lián)合應(yīng)用以取長補(bǔ)短，如龔振華等[20]運(yùn)用水凝膠聯(lián)合銀離子敷料序貫療法治療Ⅱ度燒傷的研究，不論是創(chuàng)面愈合速度，還是對(duì)患者造成的痛苦程度，與對(duì)照組(采用1%磺胺嘧啶銀冷霜處理創(chuàng)面)相比，試驗(yàn)組都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。另有學(xué)者[21]通過銀離子聯(lián)合水凝膠敷料對(duì)術(shù)后感染傷口的研究，結(jié)果同樣顯示，銀離子聯(lián)合水凝膠敷料組的創(chuàng)面面積下降率、創(chuàng)面愈合率均高于傳統(tǒng)敷料組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間也明顯短于傳統(tǒng)敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者間換藥費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。銀離子具有抑菌滅菌的作用，可以形成一種抗菌環(huán)境，而水凝膠敷料能創(chuàng)造出適合創(chuàng)面生長的濕性環(huán)境，兩者結(jié)合形成一種理想的濕性環(huán)境，但是對(duì)于不同性質(zhì)不同位置的創(chuàng)面，如何協(xié)同配合還有待進(jìn)一步的研究。

4生長因子創(chuàng)傷敷料

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著生物分子技術(shù)的發(fā)展，生長因子創(chuàng)傷敷料漸漸成為創(chuàng)傷敷料領(lǐng)域發(fā)展的新寵。生長因子創(chuàng)傷敷料不僅能克服傳統(tǒng)敷料性能單一的缺點(diǎn)，而且因?yàn)樯L因子的加入還使敷料增加了促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高創(chuàng)面愈合效果的新功效[22]。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)[23]，創(chuàng)傷局部給予適量外源性生長因子可加速傷口組織愈合。但在臨床上單純使用生長因子創(chuàng)傷敷料并不能取得滿意的效果，原因在于它雖然能激發(fā)創(chuàng)面快速愈合，但是在創(chuàng)面抗菌、滲液吸收、保持創(chuàng)面濕性環(huán)境方面還有明顯的不足，這就需要與其他創(chuàng)傷敷料協(xié)同配合，如陳千益等[24]利用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合藻酸鹽敷料治療老年人慢性潰瘍創(chuàng)面，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合能明顯減少創(chuàng)面滲液、加速愈合、減輕疼痛、提高患者生活質(zhì)量，究其原因是因?yàn)樵逅猁}敷料聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子既能提供創(chuàng)面生長最適宜的濕性環(huán)境，又能極大限度地發(fā)揮堿性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)創(chuàng)面上皮化的生物學(xué)作用。再有學(xué)者[25]應(yīng)用銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠來治療深Ⅱ度燒傷殘余創(chuàng)面，取得了顯著的療效，因?yàn)殂y離子敷料不僅能有效控制感染，而且能創(chuàng)造良好的創(chuàng)面濕性環(huán)境加快創(chuàng)面肉芽組織的生成，兩者相得益彰。

5結(jié)語

目前創(chuàng)傷敷料的發(fā)展相當(dāng)迅速，并呈現(xiàn)出多功能、多樣化的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)也應(yīng)看到一些現(xiàn)實(shí)問題。目前臨床上傳統(tǒng)紗布類敷料仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，但是大量的研究證實(shí)，新型創(chuàng)傷敷料不僅可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥頻次，降低致殘率，而且能提高美容效果，減少臨床醫(yī)師的工作量和創(chuàng)面并發(fā)癥，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有很高的社會(huì)價(jià)值。另外從中醫(yī)的煨膿長肉、煨膿祛腐、去腐生肌等傳統(tǒng)治傷理論來看，就是為了創(chuàng)造一個(gè)不同階段不同創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和適宜環(huán)境[26]。這與“濕性環(huán)境愈合”理論是一致的，所以在新型創(chuàng)傷敷料的研發(fā)中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)的治傷優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行制作工藝的改進(jìn)和研發(fā)，早日使中醫(yī)中藥敷料在臨床推廣應(yīng)用。

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摘要：隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷敷料不僅具有覆蓋創(chuàng)面的作用，更重要的是具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能。從20世紀(jì)60年代起，眾多學(xué)者通過大量的創(chuàng)面實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證明創(chuàng)傷敷料具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能，當(dāng)前在創(chuàng)傷敷料的研發(fā)中如何更好地貫徹“濕性環(huán)境愈合”理論，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)的治傷優(yōu)勢(shì)，將是未來新型創(chuàng)傷敷料研發(fā)的方向。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷敷料；生物敷料；生長因子；人工合成；濕性環(huán)境

Research Progress of Wound Dressing to Promote Wound HealingDUTian-le1,LIUDong-lin1,JINGChun-hui1,ZHANGXue-yong2,XIAQing-mei3.(1.GraduateSchoolofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China； 2.DeparmentOneofSurgery，theFirstHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,Tianjin300193,China； 3.ChineseMedicalCollegeofTianjinUniversityofTraditionedChineseMedicine,Tianjin300193,China)

Abstract：With the development of modern trauma technology, wound dressing not only covers the wound,but more importantly it also has a function to promote wound healing. From the 1960s to now, many scholars,through a lot of wounds experimental research and clinical practice,have proved that the wound dressing has the function to promote wound healing.How to better implement the "wet environment healing" theory currently, at the same time, how to make good use of the advantages of traditional Chinese medicine, will be the future direction of the research and development of new wound dressings.

Key words:Wound dressing； Biological dressing； Growth factor； Synthetic； Wet environment

收稿日期：2014-05-08修回日期：2014-09-28編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81373789)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.004

中圖分類號(hào)：R641

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)06-0969-03