部分脾動脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

張爭運，陳 凱，許 威(綜述)，張林霖(審校)

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰脾中心，天津300162)

脾功能亢進(jìn)(脾亢)是指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合征，一般多繼發(fā)于肝硬化、門靜脈高壓，臨床表現(xiàn)主要是血細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致患者免疫力下降，易發(fā)生感染傾向。針對脾亢的治療首先要治療原發(fā)病，如肝硬化等，直接針對脾亢的治療均為姑息性治療，如外科手術(shù)切除、內(nèi)科非手術(shù)治療、經(jīng)皮脾內(nèi)注射無水乙醇、放射治療及射頻治療等，傳統(tǒng)的臨床治療手段多選擇外科手術(shù)切除和內(nèi)科非手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，部分性脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic artery embolization，PSAE)逐漸成為公認(rèn)的治療脾亢的重要方法，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和費用低等優(yōu)點［1］。PSAE既保留了部分脾臟組織及功能，又與傳統(tǒng)的脾切除術(shù)總有效率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時在適應(yīng)證、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、患者耐受性等方面優(yōu)于外科脾切除術(shù)，故目前廣泛應(yīng)用于臨床治療脾亢，且逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法［2-5］。PSAE 不僅能使脾亢得到緩解，還能降低門靜脈壓力，預(yù)防和減少消化道出血及改善肝功能，對緩解肝性腦病也有一定的療效。

1 脾亢的病因?qū)W

主要病因是各種原因引起的肝硬化，隨著肝硬化病程進(jìn)展可出現(xiàn)門靜脈高壓、脾大及脾亢等，主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。脾亢的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，現(xiàn)主要存在以下4種學(xué)說:①脾內(nèi)阻留學(xué)說;②體液抑制學(xué)說;③自身免疫學(xué)說;④體液稀釋學(xué)說。被廣為接受的是脾內(nèi)阻留學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為脾臟病理性腫大后，大量血細(xì)胞阻留，隨著時間延長，過多的血細(xì)胞被吞噬細(xì)胞吞噬、破壞，引起血細(xì)胞計數(shù)下降。

2 PSAE治療脾亢的應(yīng)用

2.1 PSAE治療脾亢的血管解剖基礎(chǔ) 脾臟是一個實質(zhì)性器官，位于左側(cè)季肋區(qū)。其血管走形:腹腔干經(jīng)腹腔動脈發(fā)出，在約第12胸椎水平處發(fā)出脾動脈、胃左動脈及肝總動脈，脾動脈為腹腔干發(fā)出的最粗大的一支，脾動脈在距脾門1～2 cm處，分成脾葉動脈或脾極動脈。脾動脈的分支類型有3種，即分散型、集中型、梳型，其中分散型最常見，約占80%。

脾靜脈是門靜脈的重要組成部分，生理狀態(tài)下脾靜脈的血流量僅占門靜脈血流的20%左右，而肝硬化門靜脈高壓時出現(xiàn)血流再分布，脾靜脈血流量顯著增加，可達(dá)門靜脈血流量的70%以上［6］。脾臟血流量增多、門靜脈壓力增加是導(dǎo)致患者上消化道出血的主要原因，也是增加患者感染的主要因素。Ghany等［7］研究證實，脾亢是肝硬化出血與感染的一個獨立危險因素，積極有效的治療脾亢對減少肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血及感染、提高生存質(zhì)量、延長生存期非常重要。另研究發(fā)現(xiàn)，PSAE可減少脾靜脈的血流量，有效地控制門靜脈血流量，減輕門靜脈高壓，使靜脈曲張出血得到控制，同時患者免疫力增強(qiáng)，感染概率也大大降低［8-9］。

2.2 PSAE的臨床治療手段 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，PSAE治療脾亢取得了良好的臨床效果。Schilling［10］在綜述中指出，首次應(yīng)用脾動脈栓塞方法治療脾亢始于1973年，此后，不斷有學(xué)者進(jìn)行動物實驗和臨床應(yīng)用研究。Akuta等［11］對其進(jìn)行了改進(jìn)，采用了PSAE，既保留部分脾實質(zhì)以維持其免疫功能，又能達(dá)到治療的目的，目前已成為脾亢的首選治療手段。PSAE的治療原理是通過栓塞劑阻斷供應(yīng)脾實質(zhì)的小動脈，脾組織迅速發(fā)生不可逆的缺血性梗死，產(chǎn)生部分脾切除效應(yīng)，6個月左右出現(xiàn)脾纖維化［12］。

2.3 PSAE術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，充分評估患者肝硬化程度、腹水、肝功能及血常規(guī)等病情，必要時積極給予保肝、褪黃、營養(yǎng)支持等治療改善肝功能。Thomas等［13］報道17例行PSAE的肝硬化性脾亢患者，16例血細(xì)胞計數(shù)顯著改善，其中有3例發(fā)生胸腔積液、2例腹水合并腹腔感染和1例脾膿腫，另有1例死于腹水合并細(xì)菌性腹膜炎及肝衰竭。因此，肝硬化性脾亢行PSAE的禁忌證包括:肝衰竭、嚴(yán)重黃疸、頑固性腹水伴有原發(fā)性腹膜炎;肝硬化并肝癌晚期。

2.4 PSAE栓塞部位及栓塞范圍 栓塞脾臟上極容易出現(xiàn)左下肺肺炎和(或)胸腔積液;栓塞脾臟下極超選擇性插管困難，不一定能達(dá)到理想的栓塞程度，還容易導(dǎo)致脾亢復(fù)發(fā)、誤栓胰背動脈［14］。Lima等［1］觀察到 PSAE 術(shù)后脾臟體積的遠(yuǎn)期變化，其栓塞程度為50%～90%，術(shù)后第1年脾臟體積縮小40%，術(shù)后第5年脾臟體積顯著回升，縮小只有17%。有研究稱栓塞范圍為脾臟體積的40%～70%最為適宜［15］;另有研究稱栓塞超過70%，術(shù)后易發(fā)生劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［16］。因在栓塞部位和栓塞范圍方面存在困惑，故多數(shù)學(xué)者正在努力探索栓塞脾臟中極，并積極總結(jié)合適的栓塞范圍，以確保栓塞成功率，減少并發(fā)癥，提高療效。目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)明確報道PSAE時栓塞脾臟的具體部位，但多數(shù)醫(yī)師逐漸傾向栓塞脾臟中極，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時達(dá)到滿意療效。

2.5 PSAE的具體治療方法 插管成功后常規(guī)行選擇性腸系膜上動脈及脾動脈造影，了解門靜脈情況、脾臟大小及脾動脈血管分布情況，然后使用明膠海綿碎粒行栓塞治療，部分患者可采用聚乙烯醇顆粒行永久性末梢栓塞，栓塞過程中間斷注入適量甲硝唑，術(shù)后嚴(yán)格預(yù)防性抗感染及對癥支持治療，密切觀察病情變化。

2.6 術(shù)后監(jiān)測及并發(fā)癥的處理 PSAE術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，監(jiān)測血液指標(biāo)，繼續(xù)應(yīng)用抗生素1～2周，可防止栓塞后脾靜脈壓力降低引起門靜脈帶菌血液反流入脾臟，導(dǎo)致感染及脾膿腫發(fā)生，同時應(yīng)積極給予保肝和對癥支持治療。

3 PSAE的臨床意義和療效評價

經(jīng)導(dǎo)管行PSAE后，可切斷脾實質(zhì)血供，減少脾臟血流量，使腫大的脾臟部分缺血、機(jī)化、壞死及縮小，即所謂的“內(nèi)科性”脾切除［16］。PSAE可改善脾亢癥狀，術(shù)后血細(xì)胞顯著回升，免疫功能較前恢復(fù)，抵抗力增強(qiáng)，食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險降低，肝功能顯著恢復(fù)。PSAE術(shù)后白細(xì)胞及血小板在短期內(nèi)可恢復(fù)正?；蚪咏?。其中回升最快的是白細(xì)胞，可在術(shù)后2～3 d顯著回升，甚至超過正常值，7～10 d可基本降至正常;血小板回升也相對敏感，一般在1個月左右穩(wěn)定在栓塞前的2～3倍;紅細(xì)胞回升最慢，一般需要3個月以上［17-19］。另有學(xué)者觀察到PSAE術(shù)后血細(xì)胞回升可持續(xù)到術(shù)后7.5～8年［20］。肝硬化脾亢的患者幾乎都合并食管胃底靜脈曲張，PSAE術(shù)除可改善患者血細(xì)胞及提升免疫功能外，一方面因患者脾動脈血流顯著減少，使經(jīng)脾靜脈到門靜脈的血流也顯著減少，繼而降低了門靜脈壓力，減少了脾亢導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險;另一方面因改善了腸系膜上動脈的血流及增加肝臟的血液回流，使得患者肝功能得到顯著改善［21］。

4 小結(jié)

PSAE經(jīng)過多年的臨床實踐和經(jīng)驗積累，已經(jīng)成為一項非常成熟的臨床操作技術(shù)，并成為治療脾亢的首選方法。國內(nèi)有學(xué)者嘗試在球囊導(dǎo)管阻斷脾動脈主干下作脾動脈分支“鑄型式”栓塞術(shù)取得成功，可使健康動物的脾臟顯著縮小，且效果良好，但能否使腫大的脾臟體積縮小尚不清楚［22］。由于目前針對脾大、脾亢沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，沒有制訂標(biāo)準(zhǔn)的診療指南，故在臨床應(yīng)用中，在栓塞劑及栓塞部位的選擇、栓塞面積的大小、適應(yīng)證及禁忌證等方面還存在一定的爭議，解決上述問題還需臨床長期觀察和歸納總結(jié)，并結(jié)合試驗結(jié)果，制訂詳細(xì)、規(guī)范、細(xì)致的診療規(guī)范指南，指導(dǎo)臨床工作。

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