屈光性白內(nèi)障手術(shù)研究進展

陳章玲(綜述)，雷　方，陳彬川(審校)

(　1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院眼科，上海 201600； 2.河南科技大學(xué)，河南 洛陽 471023；

3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，鄭州 450014)

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屈光性白內(nèi)障手術(shù)研究進展

陳章玲1(綜述)，雷方2※，陳彬川3(審校)

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院眼科，上海 201600； 2.河南科技大學(xué)，河南 洛陽 471023；

3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，鄭州 450014)

摘要：以簡單復(fù)明為目的的傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)逐漸被個性化屈光性白內(nèi)障手術(shù)所取代。通過不斷更新手術(shù)設(shè)備、提高手術(shù)技巧、改良人工晶狀體(IOL)等措施實現(xiàn)更加完美的視覺效果。伴隨超聲乳化技術(shù)的發(fā)展和可折疊IOL的成功研制，手術(shù)方式也由大切口變?yōu)樾∏锌?，并在向微切口發(fā)展。IOL的快速發(fā)展也為臨床不同類型病例提供了更多、更個性化的選擇。視光學(xué)與現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的有機結(jié)合,是今后研究發(fā)展的方向。

關(guān)鍵詞：屈光性白內(nèi)障手術(shù)；小切口；超聲乳化術(shù)；人工晶狀體

白內(nèi)障是一種常見的老年性眼病，在發(fā)展中國家居致盲原因首位，世界上有50%的眼盲由白內(nèi)障引起[1]。隨著人們預(yù)期壽命的延長，白內(nèi)障患病率將會持續(xù)上升。為適應(yīng)以簡單復(fù)明為目的的白內(nèi)障摘除手術(shù)向完美視覺效果的屈光性白內(nèi)障手術(shù)(refractive cataract surgery，RCS)轉(zhuǎn)變，臨床眼科醫(yī)師需要在視光學(xué)這一新理念的指導(dǎo)下研究和完善白內(nèi)障手術(shù)，通過不斷更新改良手術(shù)設(shè)備及器材、改進提高手術(shù)方式及技巧、改良完善人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的材料和設(shè)計，以期取得更完美的視覺效果，手術(shù)觀念正逐步從復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變。在這一理念指導(dǎo)下，不僅要注意手術(shù)本身的質(zhì)量及效果，還要對手術(shù)切口的大小和IOL度數(shù)的準(zhǔn)確測量提出更高的要求，理想的結(jié)果是將一枚合適的IOL植入到患者的眼中，獲得完美的屈光及視覺效果，真正實現(xiàn)個體化的屈光手術(shù)，邁入RCS的新時代?，F(xiàn)就屈光性白內(nèi)障手術(shù)的研究進展予以綜述。

1白內(nèi)障手術(shù)切口的演變

為了讓RCS獲得更加完美的視覺效果，手術(shù)技術(shù)的提高是其最重要的環(huán)節(jié)，為將因手術(shù)因素造成的視覺質(zhì)量下降的影響降低到最小，一個顯著的變化是手術(shù)切口大小及手術(shù)方式的改變。傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)受器械設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的限制，加之對白內(nèi)障手術(shù)認(rèn)識的欠缺，混濁的晶狀體最終需通過擴大的角膜緣切口摘除。手術(shù)切口較大導(dǎo)致前房穩(wěn)定性差，需及時對手術(shù)切口進行縫合，切口處縫線的牽拉極易導(dǎo)致后囊膜破裂及發(fā)生玻璃體脫出等并發(fā)癥。且切口大，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，切口愈合慢，患者恢復(fù)時間延長，對于一些合并有全身疾病的老年患者不宜實施該手術(shù)，且術(shù)后常出現(xiàn)顯著的角膜散光，術(shù)后視功能差，故目前已經(jīng)較少采用[2-4]。隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，改良后的小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)只需將角膜緣切口擴大至5.5～6.0 mm，較原來減至一半甚至更小，因此，在一定程度上減少了手術(shù)源性散光，手術(shù)切口并發(fā)癥及眼內(nèi)并發(fā)癥大大降低，并加快了視力的恢復(fù)[5]。20世紀(jì)70年代，隨著超聲乳化儀器的投入使用，真正實現(xiàn)了小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)的愿望，此時，白內(nèi)障摘除手術(shù)開始逐漸進入小切口發(fā)展時期[6]。近年來，隨著超聲乳化儀器及手術(shù)器械設(shè)備的不斷發(fā)展及改進，注吸式可折疊IOL的發(fā)明及應(yīng)用，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)逐漸取代小切口白內(nèi)障手術(shù)成為目前治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式。在超聲能量的作用下，混濁的晶狀體可通過2.5～3.2 mm甚至更小的透明角膜切口逐塊吸除，并在原切口保持不變的條件下將一枚可折疊式IOL植入囊袋內(nèi)[7-8]。雖然與以往的白內(nèi)障手術(shù)方式相比，超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)已充分具有術(shù)中患者無痛、對眼內(nèi)組織損傷小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕及快速恢復(fù)視力等優(yōu)點，但手術(shù)過程中仍偶有前房不穩(wěn)定、引起手術(shù)源性散光及白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎等缺點[9-10]。為使手術(shù)效果更趨完美，術(shù)后恢復(fù)更迅速，進一步降低手術(shù)源性散光，提高手術(shù)過程的安全性及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，真正達(dá)到屈光性手術(shù)的要求，微切口超聲乳化手術(shù)正逐漸成為新時期白內(nèi)障摘除手術(shù)的發(fā)展趨勢和目標(biāo)[11-12]。

2IOL的發(fā)展簡史

IOL的快速發(fā)展為真正實現(xiàn)RCS產(chǎn)生了巨大的影響。從開始的單純恢復(fù)視力到現(xiàn)在對高質(zhì)量視覺功能的追求，不論是從外觀設(shè)計還是材料的改進上都越來越人性化。

2.1IOL設(shè)計的進展

2.1.1傳統(tǒng)的單焦點IOL它屬于傳統(tǒng)意義上的球面IOL，因其球面設(shè)計導(dǎo)致相差均為正值，進一步增加了人眼總的球面相差，該類IOL只有一個屈光度，其光學(xué)部分本身不具有調(diào)節(jié)力，從而降低了外界物體在視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量，改變了視覺功能。傳統(tǒng)單焦點IOL因其依靠人眼本身的調(diào)節(jié)，只能選擇單一的看遠(yuǎn)或看近的視力效果，且只能達(dá)到一定距離范圍內(nèi)的遠(yuǎn)視力效果，要想同時獲得清晰的視近和視中視力，即需配戴眼鏡[13]。

2.1.2多焦點IOL多焦點IOL根據(jù)其功能分為折射型IOL和衍射型IOL[14-15]。折射型IOL的光學(xué)原理遵循光的折射定律。眼力健制藥有限公司的Array型和ReZoom型，多為雙凸透鏡，優(yōu)點是采用傳統(tǒng)的折射技術(shù)，光學(xué)部經(jīng)過優(yōu)化處理，對術(shù)眼對比敏感性的影響較??；缺點是該種類型IOL設(shè)計的每個區(qū)帶只能單一負(fù)責(zé)遠(yuǎn)焦點或近焦點的成像質(zhì)量，且該成像過程會因瞳孔大小的改變而受到影響，視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量也會隨著瞳孔直徑的改變以及IOL位置的改變而發(fā)生變化。衍射型IOL以美國愛爾康公司近期生產(chǎn)的單片式IOL為代表，其設(shè)計主要根據(jù)光的衍射原理而成，光學(xué)部分結(jié)合了漸進階梯形衍射技術(shù)，可為患者提供良好的近視力和2.00 D左右的近點調(diào)節(jié)力。該類IOL最突出的優(yōu)點是在整個光學(xué)部位選取任何區(qū)域均能形成兩個焦點，通過這樣的設(shè)計，遠(yuǎn)、近焦點處光線折射的能量基本不受瞳孔大小改變的影響[16]。另有愛爾康公司生產(chǎn)的AcrySof ReStor屬于漸進衍射型多焦點IOL，其中心光學(xué)區(qū)域內(nèi)連續(xù)分布著漸進性衍射環(huán)，先從中央?yún)^(qū)域的1.0 μm直徑范圍內(nèi)以階梯狀快速遞減至周邊部的0.2 μm，每次遞減的階梯寬度以同樣規(guī)律進行，該類IOL的折射區(qū)位于整個晶狀體的外周區(qū)域，通過“漸進式階梯”衍射方式的結(jié)構(gòu)與周邊區(qū)域折射結(jié)構(gòu)完美結(jié)合，從而在瞳孔直徑的改變、入射光能在晶狀體表面分布不均且離焦點距離較遠(yuǎn)時，能將夜間對視覺的干擾降至最小，同時該種設(shè)計方法也顯著提高了近距離范圍內(nèi)物體成像的質(zhì)量，但該類IOL的缺點是可引起眩光[17-19]。

2.1.3非球面IOL非球面IOL的球差、總像差及高階像差均較小，是更接近自然的IOL，可降低術(shù)后眩光、光暈的發(fā)生率，且排除了角膜和瞳孔的影響，降低了偏心對IOL光學(xué)性能的干擾，幾乎接近人的生理狀態(tài)，因此可以帶來更好的視光學(xué)質(zhì)量，產(chǎn)生良好的視網(wǎng)膜圖像，進而提高患者的生活質(zhì)量[20]。非球面設(shè)計是IOL發(fā)展史上的一個巨大進步，更進一步實現(xiàn)外界物體清晰成像于視網(wǎng)膜上，并根據(jù)不同個體化需求設(shè)計研發(fā)出更完美的非球面IOL，并將波前像差引入到該類IOL的設(shè)計中，將是今后很長一個時期內(nèi)IOL研發(fā)的主要方向之一。

2.1.4可調(diào)節(jié)折疊IOL為更接近人眼的自然調(diào)節(jié)功能，可調(diào)節(jié)折疊IOL誕生了，以德國Human Optics公司的ICUIOL為代表。它采用位移調(diào)節(jié)、雙光學(xué)面調(diào)節(jié)和變形調(diào)節(jié)的設(shè)計理念，對植入不同個體眼內(nèi)的IOL通過改變囊袋大小來實現(xiàn)調(diào)節(jié)，可使IOL的光學(xué)部分隨著囊袋張力的改變發(fā)生前后移動，進而不同距離的物體均可清晰成像于視網(wǎng)膜上，結(jié)果使看近和看遠(yuǎn)都能達(dá)到完美的屈光和視覺效果?？烧{(diào)節(jié)折疊IOL的推廣應(yīng)用，不僅使手術(shù)切口更小便于操作，而且還能很好地阻止后囊膜下晶狀體上皮細(xì)胞增生引起后囊膜混濁,降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率[21]。

2.1.5可矯正散光型IOL所有白內(nèi)障患者中，角膜散光>1.5 D者占15%～29%，嚴(yán)重影響術(shù)后視覺質(zhì)量[22]?？沙C正散光型IOL發(fā)明以后，提高了合并散光的白內(nèi)障患者植入IOL的效果?？沙C正散光型IOL是在球鏡上附加一個1.50～6.00 D的柱鏡，來矯正1.03～4.11 D的角膜平面散光[23]。理想的可矯正散光型IOL具有能夠預(yù)測、可折疊及穩(wěn)定性良好的優(yōu)點，并且該類晶狀體型號齊全，可矯正不同的角膜散光度數(shù)。通過臨床觀察證明，術(shù)中植入可矯正散光型IOL能夠有效地矯正角膜規(guī)則散光。

2.2IOL材料的快速發(fā)展為實現(xiàn)真正意義上的RCS，伴隨著IOL設(shè)計類型的改變,IOL材料的研發(fā)也越來越接近天然晶狀體的性能,對實現(xiàn)完美屈光效果發(fā)揮了重要作用。一直以來，對IOL材料的集中研究主要體現(xiàn)在兩個方面：①基于可折疊IOL材料的研究，利用材料共聚的原理，通過調(diào)整各不同單體的含量，來改善材料的展開時間及玻璃化溫度，同時也可以提高材料的折光指數(shù)和力學(xué)性能，使生產(chǎn)出來的IOL更薄，手術(shù)切口也變得更小，可顯著消除術(shù)后眩光等并發(fā)癥；②基于注射式IOL材料的研究，該類晶狀體使手術(shù)切口變得更小，僅1 mm左右，調(diào)節(jié)方式幾乎接近天然晶狀體，達(dá)到真正意義上的生理調(diào)節(jié)功能，且更便于臨床操作。

2.3IOL的準(zhǔn)確測量術(shù)前準(zhǔn)確計算IOL度數(shù)是實現(xiàn)RCS必不可少的一步，術(shù)前屈光狀態(tài)的精準(zhǔn)測量直接關(guān)系到術(shù)后患者是否能恢復(fù)到生理性屈光狀態(tài)并獲得良好的視覺質(zhì)量。術(shù)前生物測量主要包括角膜屈率、前房深度及眼軸長度等，其中以眼軸長度測量對晶狀體度數(shù)的計算影響最大。有文獻(xiàn)報道，眼軸長度測量上0.1 mm的誤差就可以引起0.28 D的術(shù)后屈光誤差，因此術(shù)前獲得精確的眼軸長度是白內(nèi)障患者術(shù)后屈光狀態(tài)達(dá)到理想化的關(guān)鍵因素[24-26]。國內(nèi)各醫(yī)院術(shù)前對眼軸長度的測量主要有超聲測量和光學(xué)測量兩種方式[27]。光學(xué)測量主要以IOL Master為代表，大量研究表明，應(yīng)用IOL Master的光學(xué)測量方法其精度顯著優(yōu)于接觸式超聲并與浸入式超聲相當(dāng)，且IOL Master在測量過程中不受操作者經(jīng)驗的影響，其測量結(jié)果的精確性和可重復(fù)性良好。IOL計算公式已經(jīng)發(fā)展到第4代，而第3代仍是目前國內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的公式之一，被稱作金標(biāo)準(zhǔn)。選擇合適的IOL屈光力計算公式,準(zhǔn)確估計術(shù)后屈光狀態(tài),真正實現(xiàn)個性化的RCS[28-30]。

3小結(jié)

目前，我國白內(nèi)障手術(shù)治療在地域上還存在一定差異，受醫(yī)療條件及經(jīng)濟狀況的限制，RCS尚無法普及。但是作為白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師用屈光手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)來對待白內(nèi)障手術(shù)，從而把視光學(xué)和現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)完美地結(jié)合在一起，是今后RCS面臨的新挑戰(zhàn)。新型IOL的設(shè)計和改進將使其具有更為廣闊的臨床應(yīng)用前景。隨著RCS的不斷發(fā)展，未來波前像差引導(dǎo)的個性化IOL植入或可通過激光實現(xiàn)調(diào)位IOL的設(shè)想成為現(xiàn)實，患者術(shù)后獲得更為理想的屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量必將成為可能。

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Research Progress in Refractive Cataract Surgery

CHENZhang-ling1，LEIFang2,CHENBin-chuan3.

(1.DepartmentofOphthalmology,SongjiangBranchofShanghaiFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201600,China; 2.TheUniversityofScienceandTechnologyinHenan，Luoyang471023，China; 3.DepartmentofOphthalmology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China)

Abstract:The traditional cataract surgery with the purpose of only to a simple regaining sight was being gradually replaced by personalized refractive cataract surgery.Many measures are taken to achieve a more perfect visual effects,such as updating operation equipment,improving the operation skills,and improving intraocular lens measures.With the development of phacoemulsification and foldable intraocularlens,operation pattern also develops from large incision into small incision,and even to micro incision.The rapid development of intraocularlens,has provided more personalized options for different individual needs.The organic combination of optometry and modern cataract operation is the developing direction of cataract operation in the future.

Key words:Refractive cataract surgery; Small incision; Phacoemulsification; Intraocularlens

收稿日期：2014-02-17修回日期：2014-06-25編輯：鮑淑芳

基金項目:鄭州市2012年度技術(shù)研究與開發(fā)經(jīng)費支持項目(121PCXTD523)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.027

中圖分類號：R77

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0069-03