腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的研究進展

孫　姬(綜述)，吳丹紅，周　紅(審校)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201900)

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腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的研究進展

孫姬(綜述)，吳丹紅，周紅※(審校)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201900)

摘要：目前在我國，腦卒中已成為死亡的首位病因，下肢深靜脈血栓(LDVT)形成是腦卒中的常見并發(fā)癥，超過半數(shù)的患者還合并肺栓塞，從而增加了卒中急性期的病死率。卒中后患者LDVT的發(fā)生受多種因素的影響，如何運用合適的臨床評估、實驗室檢測及相關(guān)影像學(xué)檢查早期診斷卒中后LDVT，如何根據(jù)患者的病變特點選擇最佳的內(nèi)科(抗凝、溶栓等)和外科(手術(shù))治療方法都是卒中后LDVT研究的熱點。本文就腦卒中后LDVT形成的研究進展予以綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；下肢深靜脈血栓；診斷；治療

腦卒中主要包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類。據(jù)2012年我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)統(tǒng)計顯示，腦卒中目前已成為我國死亡的第一號殺手，同時在我國每年新發(fā)腦卒中例數(shù)約200萬[1]。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis in lower limb，LDVT)形成是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一。若不加以干預(yù)，30%～40%的腦卒中患者會發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而嚴(yán)重偏癱的患者發(fā)生率高達(dá)60%～75%[2]。50%～60%的DVT患者會合并肺栓塞，后者導(dǎo)致的死亡占腦卒中急性期死亡的25%[3]。國外對腦卒中后LDVT形成的研究較多，但國內(nèi)對此尚未給予足夠的重視，現(xiàn)就其發(fā)病機制、影響因素、診斷及治療的研究進展予以綜述。

1腦卒中后LDVT形成的發(fā)病機制及影響因素

腦卒中并發(fā)LDVT既有共同的發(fā)病機制，也有自身的特點。血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致凝血通路的紊亂，是對LDVT形成機制的最早認(rèn)識。動脈粥樣硬化是腦卒中的重要病因之一，腦卒中患者本身就存在廣泛血管內(nèi)膜受損及全身凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)失衡，再加之卒中患者往往伴有肢體的癱瘓，下肢失去肌肉泵的擠壓作用，更容易造成血流緩慢。如果患者因嗆咳或?qū)蚨霈F(xiàn)感染并發(fā)癥，或使用脫水劑治療顱高壓均可導(dǎo)致高凝狀態(tài)出現(xiàn)，因此腦卒中患者比其他疾病患者更易發(fā)生LDVT[4]。

諸多的影響因素易導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生LDVT。①年齡越大，發(fā)生LDVT的風(fēng)險越高。房淑欣等[5]研究提示，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍；Hansson等[6]的研究也證實50歲以下男性患者LDVT發(fā)病率為0.5%，80歲則高達(dá)3.8%。②高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等作為腦卒中的高危因素也同樣是腦卒中后LDVT形成的重要影響因素,長期的高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙不僅會導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，同時會導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。Marcucci等[7]研究發(fā)現(xiàn),血脂異?？赡苁荓DVT的獨立危險因素，當(dāng)脂蛋白a>300 mg/L時更易發(fā)生LDVT。③文獻報道，男性再發(fā)LDVT的危險是女性的3.6倍[8]。Kawase等[9]的研究則發(fā)現(xiàn)女性腦卒中后發(fā)生LDVT的危險性增加了19倍。④腦卒中后神經(jīng)功能缺損,包括運動功能、吞咽功能和意識障礙的嚴(yán)重程度均易導(dǎo)致LDVT，研究表明肢體癱瘓癥狀越重，發(fā)生LDVT的可能性越高[10]。⑤另有研究報道，留置靜脈管道、高同型半胱氨酸血癥、C反應(yīng)蛋白增高等均是導(dǎo)致LDVT的影響因素[11]。

2腦卒中后LDVT形成的診斷

2.1臨床癥狀及體征大部分腦卒中患者存在意識障礙、失語、偏側(cè)忽視、偏身感覺障礙、認(rèn)知障礙等情況，使得卒中后LDVT易被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并LDVT時約66.7%位于小腿，以腓靜脈受累最多，且左下肢的發(fā)生率高于右下肢，這可能與左髂靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[12]。其主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、發(fā)硬，活動后加重，偶伴發(fā)熱、心率加快。常見體征為患肢壓痛、皮膚呈青紫色、皮溫下降，沿血管可捫及索狀物；血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均顯著水腫；血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性；后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。根據(jù)血栓發(fā)生部位可將其分為3型，周圍型：包括股靜脈和小腿深靜脈血栓形成，以血液倒灌為主；中央型：即髂-股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主；混合型：全下肢深靜脈血栓形成，既有血液倒灌又有回流障礙。

2.2輔助檢查及臨床評估量表

2.2.1靜脈血管造影靜脈血管造影是診斷LDVT的金標(biāo)準(zhǔn)[13]?？擅鞔_顯示出靜脈行程及管腔通暢情況，有效地判斷有無血栓，血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況并可同時進行介入治療。但因存在侵入性、高風(fēng)險及高費用等問題，限制其在臨床中的應(yīng)用。2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實踐指南也僅對超聲未診斷的高度復(fù)發(fā)性LDVT、有癥狀的髂靜脈血栓但近端加壓超聲陰性的孕婦有推薦[14]。

2.2.2磁共振成像檢查Erdman等運用相位對比磁共振血管成像對懷疑LDVT患者進行評估，與靜脈血管造影比較，其靈敏度為90%，特異度為100%[15]。2D-TOF(時間飛躍法)對膝上段靜脈血栓形成的診斷靈敏度和特異度均達(dá)100%[16]。但這兩種方法耗時長，顯示圖像質(zhì)量較差，限制其使用范圍。近年來，選擇不同種類造影劑的動態(tài)增強磁共振血管成像運用于LDVT的篩查，其優(yōu)點是成像快、圖像清晰，但對比劑到達(dá)不同血管、正常和病變血管的時間有差異，檢查存在一定難度。磁共振直接血栓成像無需對比劑，對于檢測臨床上可疑的同側(cè)肢體再發(fā)血栓具有一定潛力，相關(guān)研究顯示，相對靜脈血管造影，股腘靜脈的靈敏度為97%，特異度為100%[17]。

2.2.3超聲檢查包括加壓超聲成像和彩色多普勒超聲。加壓超聲成像對近端DVT的診斷靈敏度和特異度為97%，對有癥狀的LDVT的診斷靈敏度達(dá)75%[18]。最近的研究提示，彩色多普勒探測股-腘靜脈血栓的靈敏度及特異度均大于90%[19]。2007年美國家庭醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會[20]及2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會[14]對這兩種超聲檢查在DVT的篩查中給出了高級別的推薦意見。

2.2.4量表評估法Wells評分量表是目前應(yīng)用最廣泛的DVT評估量表。在2007年的美國家庭醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會對DVT的臨床實踐指南中均推薦了該量表。Goodacre等[21]通過Meta分析表明，Wells DVT評分為高度可能的陽性似然比為5.2，而低度可能的陰性似然比為0.25，Wells評分比任何單一臨床特征都有更好的預(yù)測價值。

2.2.5血漿D-二聚體監(jiān)測研究表明，D-二聚體≥500 ng/mL對LDVT診斷價值較大[22]。在腦梗死急性期，即使無LDVT，血漿D-二聚體也會增高，其靈敏度達(dá)97%，而特異度卻只有30%～40%，因此單獨將D-二聚體作為腦卒中急性期DVT的監(jiān)測指標(biāo)并不合適[23]。有研究提示,將D-二聚體測定與Wells評分結(jié)合可在超聲檢查前初步確定DVT[24]；也有研究將D-二聚體與超聲檢查結(jié)合提高無癥狀性DVT的檢出率[25]。

2.2.6其他實驗室檢查纖維蛋白原參與止血、血小板聚集，是決定全血、血漿黏度的主要因素之一。國外有研究表明，DVT患者血漿的纖維蛋白原水平顯著升高[26]。凝血酶調(diào)節(jié)蛋白是反映內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感特異性分子標(biāo)志物之一，其增高表明血栓形成和處于高凝狀態(tài)。有研究表明，DVT患者溶栓治療前后凝血酶調(diào)節(jié)蛋白均異常增高，但治療前增高更為顯著[27]。

3腦卒中后LDVT的治療

3.1藥物治療主要包括抗凝和溶栓的藥物治療。一旦確診DVT后即可開始口服華法林抗凝，但因華法林起效慢，因此5～7 d的低分子肝素治療成為目前公認(rèn)的初始治療方案，當(dāng)遇到有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以運用肝素。美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實踐指南認(rèn)為應(yīng)使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2～3[28]。預(yù)防高血壓腦出血患者發(fā)生DVT，2007年美國卒中協(xié)會在成人自發(fā)性腦出血處理指南中推薦，在證實出血停止后，可在發(fā)病3～4 d后考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素；而對發(fā)生急性近端靜脈血栓形成的患者應(yīng)考慮緊急放置腔靜脈過濾器[29]。近年來，新型口服抗凝藥物的研究備受關(guān)注，新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，安全性與華法林相當(dāng)，而且療效更佳。在英國及歐盟已批準(zhǔn)利伐沙班用于DVT的預(yù)防和治療[30]。溶栓治療越早運用效果較好，溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶等。Schweizer等[31]證實，與傳統(tǒng)抗凝治療相比，系統(tǒng)性溶栓治療DVT時，血管再通率高，且深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率低，術(shù)后患者生活質(zhì)量好，但是有可能導(dǎo)致更高的出血風(fēng)險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會最新指南認(rèn)為，近端DVT、預(yù)期生存期>1年，癥狀出現(xiàn)<14 d、基礎(chǔ)狀況良好者可予導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療[28]。超聲血栓消融術(shù)是近幾年開展的新技術(shù)，其操作簡單、創(chuàng)傷小，提高了療效，縮短了住院時間，但李曉強等[32]觀察到其存在血管損傷、切口淋巴漏等并發(fā)癥，同時不能完全消除靜脈腔內(nèi)血栓，不能解決管腔狹窄，易發(fā)生再栓塞等問題，因此不能作為單一的DVT治療手段，遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。

3.2手術(shù)治療要包括外科手術(shù)取栓術(shù)、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和下腔靜脈濾器植入術(shù)。①外科手術(shù)取栓術(shù)：存在廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽的腦卒中后LDVT患者，常需手術(shù)取栓，一般在發(fā)病72 h內(nèi)，尤以48 h內(nèi)效果最好[12]。②球囊導(dǎo)管取栓術(shù)：是一項有效的治療措施，聯(lián)合腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞往往可獲得較好的療效[33]。③下腔靜脈濾器植入術(shù)：肺栓塞是急性LDVT后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)30%[34]。下腔靜脈濾網(wǎng)植入可預(yù)防遠(yuǎn)端的血栓脫落發(fā)生肺栓塞，并在歐美國家得到廣泛應(yīng)用[35]。但術(shù)后應(yīng)盡早開始抗凝治療[36]。

4展望

LDVT在伴有偏癱的腦卒中患者中發(fā)病率高，因意識障礙、失語等原因往往容易導(dǎo)致漏診，而在輔助檢查方面單獨運用某種評分量表、影像檢查及實驗室檢查存在靈敏度、特異度低及不方便患者等多種限制，因此期待針對危重腦卒中患者LDVT的早期檢出能找到更加方便可行的方法。另外，腦卒中后LDVT的治療均需抗凝及溶栓，其中針對腦梗死患者運用療效及安全性的評價文獻報道較多，而對腦出血患者的相關(guān)報道較少，因此也希望今后能有更大樣本量的相關(guān)研究。

參考文獻

[1]中國廣播網(wǎng).腦血管疾病成我國第一死亡殺手 已超過癌癥[EB/OL].(2012-10-29)[2013-11-20]. http://news.sina.com.cn/o/2012-10-29/194625464612.shtml

[2]Turpie AG.Prophylaxis of venous thromboembolism in stroke patients[J].Semin Thromb Hemost,1997,23(2):155-157.

[3]蘇靜英.靜脈血栓形成的病理生理學(xué)[J].國外醫(yī)學(xué):心血管疾病分冊，1995，22(2)：92-94.

[4]傅紹輝.腦梗死并發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)病機制及其危險因素特點分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(3)：108-109.

[5]房淑欣，歐東仁，蘆璐.缺血性腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素:同期住院4320例中發(fā)病率1.16%[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(21):23-25.

[6]Hansson PO,Welin L,Tibblin G,etal.Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population."The study of Men Born in 1913"[J].Arch Intern Med,1997,157(15):1665-1670.

[7]Marcucci R,Liotta AA,Cellai AP,etal.Increased plasma levels of lipoprotein(a) and the risk of idiopathic and recurrent venous thromboembolism[J].Am J Med,2003,115(8)：601-605.

[8]Ogata T,Yasaka M,Wakugawa Y,etal.Deep venous thrombosis after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol Sci,2008,272(1/2):83-86.

[9]Kawase K,Okazaki S,Toyoda K,etal.Sex Difference in the prevalence of deep-vein thrombosis in japanese patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(4):313-319.

[10]De Silva DA，Pey HB，Wong MC，etal.Deep vein thrombosis following ischemic stroke among Asian[J].Cerebrovasc Dis，2006,22(4)：245-250.

[11]鞏忠，鄭典剛，李東華，等.腦卒中后偏癱患者癥狀性下肢靜脈血栓形成的臨床特點[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(7)：820-821.

[12]司延斌，任淑萍.缺血性腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓的研究進展[J].中國藥師，2008，11(8)：913-915.

[13]Baarslug HJ,van Beek EJ,Reekers JA.Magnetic resonance venography in consecutive patients with suspected deep vein thrombosis of the upper extremity:initial experience[J].Acta Radiol,2004,45(1):38-43.

[14]Bates SM,Jaeschke R,Stevens SM,etal.Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e351-418S.

[15]Erdman WA,Jayson HT,Redman HC,etal.Deep venous thrombosis of extremities:role of MR imaging in the diagnosis[J].Radiology，1990，174：425-431.

[16]Raser DGW，Moody AR，Davidson R，etal.Deep venous thrombosis：diagnosis by using venous enhanced subtracted peak arterial MR venography versus conventional venography[J].Radiology,2003,226(3):812-820.

[17]任俊怡，顧建平，樓文勝.下肢深靜脈血栓的磁共振成像研究進展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22(2)：169-173.

[18]Yoshizako T,Sugimura K,Kawamitsu H,etal.Two-dimentional time-of-flight MR venography:assessment with detection of chronic deep venous thrombosis in combination with magnetization transfer contrast[J].J Comput Assist Tomogr,1996,20(6):957-964.

[19]Ebell MH.Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis[J].J Fam Pract,2001,50(2):167-171.

[20]Qaseem A,Snow V,Barry P,etal.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care:a clinical practice guideline from the american academy of family physicians and the american college of physicians[J].Ann Fam Med,2007,5(1):57-62.

[21]Goodacre S,Sutton AJ，Sampson FC.Meta-analysis:the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med,2005,143(2):129-139.

[22]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志,2008,23(3):235-238.

[23]Kelly J,Rudd A,Lewis R,etal.Venous thromboembolism after acute stroke[J]Hunt BJ Stroke,2001,32(1):262-267.

[24]劉敬峰，郭偉，劉小平，等.血漿 D-二聚體結(jié)合 Wells 臨床評估量表對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(3):231-233.

[25]Kong KH,Chua SG，Earnest A.Deep vein thrombosis in stroke patients admitted to a rehabilitation unit in Singapore[J].Int J Stroke，2009，4(3):175-179.

[26]Van Hylckama Vlieg A,Rosendaal FR.High levels of fibrinogen are associated with the risk of deep venous thrombosis mainly in the elderly[J].J Thromb Haemost,2003,1(12):2677-2678.

[27]Andreozzi GM.Effectiveness of mesoglycan in patients previous deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency[J].Minerva Cardioangiol,2007,55(6):741-753.

[28]Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,etal.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)[J].Chest,2008,133(6 Suppl):454-545S.

[29]Broderick J,Connolly S,Feldmann E,etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council,and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group[J].Stroke,2007,38(6):2001-2023.

[30]英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所.2012NICE利伐沙班防治深靜脈血栓形成指南(TA261)[EB/OL].(2012-07-26)[2013-10-25].http://guide.medlive.cn/guideline/3624

[31]Schweizer J,Kirch W,Koch R,etal.Short-and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(4):1336-1343.

[32]李曉強,段鵬飛,孟慶友,等.亞急性、慢性下肢深靜脈血栓43例的治療[J].中華普通外科雜志,2004,19(12):718.

[33]馬志強，魏松洋，楊瑞麗，等.下肢深靜脈血栓形成的治療經(jīng)驗[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011,18(2)：202-203.

[34]張青云，高建國，耿艷俠，等.下肢深靜脈血栓形成的介入治療進展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(13)：1750-1752.

[35]Lam RC,Bush RL,Lin PH,etal.Early technical and clinical results with retrievable inferior vena caval filters[J].Vascular,2004,12(4):233-237.

[36]Ingber S,Geerts WH.Vena caval filters:current knowledge,uncertainties and practical approaches[J].Curr Opin Hematol,2009,16(5):402-406.

Research Progress of Stroke Combined with Lower-limbs Deep Vein Thrombosis

SUNJi，WUDan-hong，ZHOUHong.

(DepartmentofNeurology,theThirdPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201900,China)

Abstract:Stroke has become the first cause of death in China currently,and lower-limbs deep venous thrombosis(LDVT) is a common complication of stroke,while more than half of the patients are also complicated with pulmonary embolism,which increases the death rate in acute stage of stroke.LDVT after stroke is influenced by many factors,and how to use appropriate clinical evaluation,laboratory tests and imaging examination in early diagnosis LDVT after stroke, how to select the best internal medicine(anticoagulation, thrombolysis, etc.) and surgical therapy(surgery) according to the specific characteristics are hot topics in the study of LDVT after stroke.Here is to make a review of research progress in the LDVT after stroke.

Key words:Stroke; Lower-limbs deep vein thrombosis; Diagnosis； Treatment

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-06-10編輯：鮑淑芳

基金項目：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院院基金(syz09-09)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.025

中圖分類號：R747.9

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0063-03