表演型人格障礙的病因?qū)W特征和住院干預(yù)

王彥海(綜述)，陳海燕，李紅政※(審校)

(1.桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 桂林 541001； 2.解放軍第三○三醫(yī)院全軍心理衛(wèi)生指導(dǎo)中心，南寧 530021)

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表演型人格障礙的病因?qū)W特征和住院干預(yù)

王彥海1,2△(綜述)，陳海燕2，李紅政2※(審校)

(1.桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 桂林 541001； 2.解放軍第三○三醫(yī)院全軍心理衛(wèi)生指導(dǎo)中心，南寧 530021)

摘要：表演型人格障礙是精神障礙中一個(gè)常見的疾病類型，但是與其他類型人格障礙的大量研究相比，關(guān)于表演型人格障礙的研究卻很少。從僅有的研究中可以發(fā)現(xiàn)表演型人格障礙的形成可能與生物、神經(jīng)心理和社會環(huán)境等因素有關(guān)。由于人格結(jié)構(gòu)不能被改善，表演型人格障礙的治療也變得十分困難，目前最為普遍的治療方案是在明確病因的基礎(chǔ)上針對其危險(xiǎn)行為進(jìn)行對癥治療、輔助心理治療。

關(guān)鍵詞：表演型人格障礙；病因?qū)W特征；沖動；攻擊；住院干預(yù)

表演型人格障礙(histrionic personality disorder,HPD)以過分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為主要特點(diǎn)[1]。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HPD的患病率在普通人群中為2%～3%；在中國，許多研究表明男女患病率和臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-4]，但也有研究表明女性發(fā)病率高于男性[5]。HPD一旦形成，單一的心理治療方法很難徹底改變，即使是在心理學(xué)發(fā)達(dá)的美國。由于HPD有自殺和攻擊行為，現(xiàn)在常采用住院治療?，F(xiàn)主要對HPD的病因?qū)W特征和住院干預(yù)進(jìn)行總結(jié)分析。

1HPD的病因?qū)W特征

目前很少有關(guān)于HPD的客觀研究。綜合前人的研究成果，一般認(rèn)為其形成、發(fā)展與以下幾個(gè)方面有關(guān)。

1.1生物因素HPD的特征揭示其有生物學(xué)基礎(chǔ)。興奮好動、強(qiáng)烈的情緒性和自主神經(jīng)易興奮均表明下丘腦前后部具有較低的興奮閾,網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的低閾值與下丘腦的低興奮閾之間可能相互影響[6]。

有關(guān)寄養(yǎng)子的研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，有遺傳背景的寄養(yǎng)子成年后仍有較高的人格障礙發(fā)生率[7]。人們已經(jīng)清楚地認(rèn)識到遺傳因素在人格障礙發(fā)展中的重要性，同時(shí)，隨著研究的增多，人們發(fā)現(xiàn)行為習(xí)慣也會提高自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮水平。

1.2神經(jīng)心理的發(fā)展關(guān)于神經(jīng)心理發(fā)展對HPD形成的影響機(jī)制還不是很明確，但是有研究表明感覺神經(jīng)和心理依戀是感覺-依戀階段(從出生到一歲半)的主要發(fā)展任務(wù)，這一階段的發(fā)展可能對HPD的定型起著關(guān)鍵的作用，在這一發(fā)展階段，刺激過度會導(dǎo)致低刺激閾、過分敏感和日益增強(qiáng)的心理依戀[6]。

1.3環(huán)境因素國外有研究發(fā)現(xiàn)，幼年期的家庭環(huán)境對人格障礙的形成起主要作用[8]；國內(nèi)的研究表明，父母的教養(yǎng)方式、家庭狀況、受虐待史對人格障礙的形成有影響[9-12]。在早期家庭教育中，父母使孩子受到過度保護(hù)，造成生理年齡與心理年齡不符，心理發(fā)展嚴(yán)重滯后，停留在少兒期的某個(gè)水平，因而表現(xiàn)出表演型人格特征[9]。另外，父母教育方式的不一致性和家庭的矛盾會給子女帶來過多的心理沖突，造成人格發(fā)育的偏離。單親、父母關(guān)系差是HPD形成的重要因素[10]。

羅伏生等[11]的研究結(jié)果表明，在不同的家庭經(jīng)濟(jì)狀況中，富裕組的大學(xué)生在HPD中的得分要顯著高于貧困組和溫飽組。Wang等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，與主觀經(jīng)濟(jì)社會地位低的人相比，主觀經(jīng)濟(jì)社會地位高的人群在HPD中的得分較高。還有研究表明，父親教育程度高的子女出現(xiàn)表演型人格偏離的危險(xiǎn)性小于父親教育程度較低的子女[10]。這些研究都說明家庭狀況對HPD的形成有著不可忽視的影響。

Johnson等[13]的研究發(fā)現(xiàn)在控制了父母受教育水平、父母精神問題后，有兒童期虐待或被忽視史的兒童在成年早期患人格障礙的概率是無虐待史兒童的4倍，有虐待史的兒童患B群人格障礙的概率為35.5%(11/31)，顯著高于無虐待史兒童(4.8%，29/608)；兒童期性虐待顯著提高成年早期表演型人格的癥狀水平。Spataro等[14]和Garno等[15]研究發(fā)現(xiàn)伴有童年虐待史的人群發(fā)生人格障礙的可能性是普通人群的5倍，有虐待經(jīng)歷的兒童比無此經(jīng)歷的兒童發(fā)展成B群人格障礙可能性要大得多。

1.4其他特征國外研究發(fā)現(xiàn),臨床上的人格障礙與其他各類心理疾病的共病率為40%～50%[16-17]。文獻(xiàn)報(bào)道，HPD與進(jìn)食障礙、焦慮障礙、恐慌癥或廣場恐懼癥、重度抑郁、酒依賴、品行障礙等都有較高的共病率，這些疾病的發(fā)生使HPD的患病率升高。數(shù)項(xiàng)研究表明人格障礙和進(jìn)食障礙的共病率達(dá)50%以上，最常見的是表演型[18]；Myers等[19]對25例青春期住院患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青春期群體中品行障礙與HPD的共病率顯著高于非品行障礙組(54%比25%,P<0.05)。此外，各類型人格障礙之間的共病現(xiàn)象也是一個(gè)非常常見而復(fù)雜的問題。Livesley[20]的研究表明，假如個(gè)體滿足某種人格障礙的診斷，那么就有80%的可能滿足另一種人格障礙的診斷。

2住院干預(yù)

目前沒有可以徹底治愈HPD的方案，主要的治療措施是針對其臨床特點(diǎn)及原始防御機(jī)制進(jìn)行干預(yù)。

2.1干預(yù)的危險(xiǎn)行為類別

2.1.1自殺行為干預(yù)根據(jù)HPD患者的臨床特征可以看出，此類型人格障礙的患者情感變化無常，容易激動失衡，有時(shí)對于輕微的刺激即有情緒過激反應(yīng)，有較高的自殺率[9]。因此,在住院期間要對患者的自殺行為進(jìn)行積極有效的干預(yù)。

醫(yī)師對于新入院的HPD患者要及時(shí)進(jìn)行心理評估，對有明顯自殺傾向或曾有自殺行為的患者，要求家屬24 h陪護(hù)。與此同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)告知護(hù)理人員加強(qiáng)對這類患者的巡視，密切觀察，做好相關(guān)記錄，防止意外發(fā)生。在治療過程中，要盡可能掌握HPD患者自殺行為發(fā)生的規(guī)律，一旦發(fā)現(xiàn)患者有自殺行為或傾向，要立即采取有效措施，積極進(jìn)行處置，減少傷害[21]。在治療期間，為使患者情緒趨于穩(wěn)定及消除自殺觀念，醫(yī)師還應(yīng)不定期主動與患者接觸、交流，使其內(nèi)在心理矛盾得到疏泄。及早開展心理健康教育，使患者對精神疾病有所了解，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、重返社會的信心，以此消除其認(rèn)為精神病康復(fù)無望而自殺的意念[22]。

此外，為降低患者自殺的概率，入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照精神科病房的規(guī)定進(jìn)行檢查，尤其是患者隨身攜帶的物品，如刀具、尖銳物體、鞋帶、腰帶等，在患者住院期間，還應(yīng)不定期對病房內(nèi)的物品進(jìn)行檢查[23]，與此同時(shí)護(hù)理人員還要向患者家屬講明精神科病房的特殊管理要求，嚴(yán)禁將未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查的物品交給患者。

2.1.2攻擊行為干預(yù)HPD患者的另一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)是高度的以自我為中心。這類人喜歡被別人注意和夸獎(jiǎng)，只有投其所好和取悅一切時(shí)才合自己的心意，表現(xiàn)出欣喜若狂，否則會攻擊他人[9]。因此，要做好HPD患者攻擊行為的干預(yù)。

首先，對新入院的患者應(yīng)詳細(xì)了解其病史，全面掌握病情動態(tài)，對曾經(jīng)有過攻擊行為或傾向的患者，一方面要及時(shí)對癥使用有效的抗精神病藥物，盡快控制其精神癥狀。另一方面,應(yīng)加強(qiáng)對患者的病情監(jiān)護(hù),一旦發(fā)現(xiàn)有攻擊行為的先兆癥狀，要及時(shí)采取針對性防范措施，避免不良因素刺激，力爭將攻擊行為消滅在萌芽狀態(tài)[24]。

其次，與患者家屬簽訂保護(hù)性約束協(xié)議，這既是對醫(yī)師及護(hù)理人身安全的負(fù)責(zé)，也是對其他患者人身安全的負(fù)責(zé)。

穆世銘和高先平[25]在對精神科患者護(hù)理過程中認(rèn)識到：在接觸有攻擊傷人企圖的患者時(shí)要盡量站在容易逃避攻擊的地方，表現(xiàn)要沉著、冷靜，切記不能有畏懼的表現(xiàn)，通過推測患者心理活動，用溫和的語調(diào)進(jìn)行誘導(dǎo)、說服，排除進(jìn)一步加重患者激惹攻擊傷人的因素，及時(shí)尋求幫助，迅速控制場面。當(dāng)不能有效制止時(shí)，應(yīng)果斷采取隔離、保護(hù)性約束等措施，并做好約束后的觀察與護(hù)理。

2.2危險(xiǎn)行為的干預(yù)方法

2.2.1藥物治療病態(tài)人格在治療上無特殊方法，藥物治療僅僅是一種對癥治療。雖然藥物治療難以改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)，但是HPD患者的某些精神癥狀可以用藥物治療來改善。有關(guān)HPD藥物治療的研究不多，但根據(jù)精神生物學(xué)上的有關(guān)發(fā)現(xiàn)推測，鋰鹽、單胺氧化酶抑制劑或氟西汀可能會有效[26-27]。另外，Siever和Davis[27]研究發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素能抑制劑(如普萘洛爾)能減少HPD患者的攻擊行為。

2.2.2心理治療目前臨床上對HPD患者應(yīng)用最多的心理療法是認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法強(qiáng)調(diào)自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程，通過鼓勵(lì)參加者，以確定他們的核心信念，評估和改善他們的行為[28]。這種治療方法的最終目的是讓患者學(xué)會如何在生活中與他人相處,并且教會他們應(yīng)該怎樣去正常表達(dá)自己的需求。

治療此型人格障礙，應(yīng)以訓(xùn)練患者情緒表達(dá)的自然、適度為目的，主動與患者多交談。醫(yī)師在與患者交談的過程中要對患者表示出應(yīng)有的尊重、關(guān)懷，主動接觸患者，了解其心聲，理解其感受，盡量滿足其合理需求，以取得信賴；在建立了良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，向患者講解有關(guān)HPD的特點(diǎn)，努力提高患者對這種人格缺陷的認(rèn)識能力，并告知患者社會上不能接納其現(xiàn)有行為，如果不能正視自己的缺陷，自我膨脹，放任自流，就會導(dǎo)致病情發(fā)作；告訴患者應(yīng)該先尊重他人的人格和人權(quán)，這樣才能獲得別人對自己的尊重；行為治療時(shí)，要注意發(fā)掘患者的特長和優(yōu)點(diǎn)，讓患者的優(yōu)點(diǎn)在治療過程中充分展現(xiàn)出來，從而使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心；幫助患者建立正確的價(jià)值觀和人生觀[29]。只有正視自己，才能揚(yáng)其長避其短，適應(yīng)社會環(huán)境。

此外，在心理治療過程中醫(yī)師準(zhǔn)確地掌握HPD患者心理變化的特點(diǎn)，這可為下一階段的治療提供重要的依據(jù)。

2.2.3電抽搐治療(electroconvulsive therapy,ECT)Rapinesi等[30-31]研究發(fā)現(xiàn)，在合并其他精神疾病的HPD的治療過程中，藥物、心理治療往往會產(chǎn)生耐藥性及反復(fù)性，給患者帶來極大的痛苦。為了能更好地治療HPD患者，使用了ECT，經(jīng)過足量次的治療后患者在各個(gè)領(lǐng)域(社會和角色功能、恐慌、抑郁及表演性的癥狀)都有顯著的改善。雖然可能有許多因素參與患者的癥狀和社會關(guān)系的改善，但是Rapinesi等[30-31]認(rèn)為這種改善還是基于ECT的作用。

ECT已被證明對恐慌和抑郁障礙共病有非常好的療效，并能及時(shí)改善癥狀[30-32]。因此，可以對合并恐慌、抑郁、雙相情感障礙、恐慌癥或廣場恐懼癥等疾病的HPD患者采用ECT治療。如果任由疾病的發(fā)展，疾病治療的難度就會越來越大，及時(shí)應(yīng)用ECT可顯著改善患者的精神癥狀，減少并發(fā)癥所帶來的痛苦。

3結(jié)語

通過對HPD不斷的探索，HPD的影響因素會逐漸明確，治療也會更有針對性和有效性。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的推廣，心理治療的開展既繼承了傳統(tǒng)精神科的優(yōu)勢，又開辟出一條新思路，將藥物治療與心理治療整合在一起，達(dá)到更為理想的治療效果；ECT的廣泛應(yīng)用為HPD患者的精神癥狀和社會關(guān)系的改善又增加了一種治療手段。目前的研究雖然證實(shí)了ECT對合并其他精神疾病的HPD有治療作用，但是ECT是否對沒有并發(fā)癥的HPD有治療作用還有待于進(jìn)一步研究。

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Etiological Characteristics and Hospitalization Intervention of Histrionic Personality Disorder

WANGYan-hai1,2,CHENHai-yan2,LIHong-zheng2.

(1.GraduateSchoolofGuilinMedicalUniversity,Guilin541001,China; 2.MentalHealthCenter,303rdHospitalofpeople′sLiberationArmy,Nanning530021,China)

Abstract:Histrionic personality disorder is a common disease type of mental disorders,but compared with the numerous studies of other type personality disorder,there has been little research of histrionic personality disorder.Through reviewing the studies,we find biology,neuropsychology,sociology and other factors may be related with the formation of histrionic personality disorder.Because the personality structure cannot be improved,the treatment of histrionic personality disorder is very difficult,and the most common treatment scheme is symptomatic treatment for their dangerous behavior based on the specific cause,with adjuvant psychological therapy.

Key words:Histrionic personality disorder; Etiological characteristics; Impulsion; Aggression; Hospitalization intervention

收稿日期：2014-02-10修回日期：2014-05-27編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)“十二五”計(jì)劃課題(CWS11J278)；軍隊(duì)心理衛(wèi)生應(yīng)用性科研課題計(jì)劃(12XLZ204)；廣州軍區(qū)心理預(yù)防科研專項(xiàng)(XLYF20130610)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.002

中圖分類號：R749.91

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0003-03