遠(yuǎn)方教授正虛毒蘊(yùn)論治虛勞水氣病

李光顯，遠(yuǎn) 方

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng)，110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110032)

遠(yuǎn)方教授正虛毒蘊(yùn)論治虛勞水氣病

李光顯1，遠(yuǎn) 方2△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng)，110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110032)

慢性腎衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，遠(yuǎn)方教授認(rèn)為其為正虛與毒蘊(yùn)兩方面共同作用的結(jié)果，中醫(yī)診斷為“虛勞水氣病”，并結(jié)合臨床，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方與特色療法，療效顯著，值得推廣。

虛勞水氣病；正虛毒蘊(yùn)；遠(yuǎn)方；中醫(yī)藥療法

遠(yuǎn)方教授系國(guó)家級(jí)名中醫(yī)郭恩綿教授學(xué)術(shù)繼承人，沈陽(yáng)市名中醫(yī)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事腎內(nèi)科的醫(yī)療、科研工作數(shù)十載，對(duì)多種腎臟病的診治頗有心得。

1 慢性腎衰竭的中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

慢性腎衰竭(CRF)是由于多種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)、功能損害并呈進(jìn)行性惡化的結(jié)果。隨著病情的進(jìn)展，患者腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低，體內(nèi)毒素積累不斷增加，導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡的失調(diào)，進(jìn)而累積到心臟、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等。隸屬中醫(yī)“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。但慢性腎衰竭病證多變、病機(jī)復(fù)雜，這些病名難以概括其特征，遠(yuǎn)師認(rèn)為：慢性腎衰為水氣病病久不愈，濕毒邪氣內(nèi)盛，耗傷正氣，而致氣血虧虛、臟腑衰弱，而以上又是虛勞病的臨床特點(diǎn)。故以“水氣”指其病因，以“虛勞”概括其本質(zhì)，由此命名為“虛勞水氣病”。

2 毒邪的涵義

毒的本義指毒草。在古代，毒被廣泛引申運(yùn)用，指痛苦，危害等。在中醫(yī)領(lǐng)域，毒一方面指藥物的毒性，峻烈之性；另一方面指病因及病證，如濕毒、痰毒、丹毒等。如《金匱要略心典》記載：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！盵1]現(xiàn)代毒物學(xué)認(rèn)為，凡是物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，能與機(jī)體組織發(fā)生反應(yīng)，破壞正常生理功能，引起機(jī)體病理狀態(tài)，該物質(zhì)即稱(chēng)作毒物。中醫(yī)所指毒邪亦有外毒與內(nèi)毒之分，外毒指人體外感六淫、疫癘之邪，造成損傷。內(nèi)毒指病久人體氣機(jī)紊亂，五臟虛損，代謝廢物不能及時(shí)排出而致邪氣盛，屬內(nèi)生之邪氣。

3 中醫(yī)對(duì)虛勞水氣病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

CRF多為患者稟賦不足，感受外邪，飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度等致腎氣損傷，升降失常，日久衰敗無(wú)力，氣化、固攝、封藏失職而致。遠(yuǎn)師認(rèn)為雖然本病病位在腎，而就其病機(jī)而言，腎虛與毒蘊(yùn)相互夾雜，貫穿慢性腎衰竭的整個(gè)病變過(guò)程，故究其根本為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

3.1 脾腎虛損是其本 腎為先天之本，司開(kāi)闔，藏精主水；脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，二者相輔相成，共主水液代謝。慢性腎衰竭多由水腫、淋證等多種腎臟疾病導(dǎo)致脾腎不足。腎陽(yáng)虛者，失于溫煦，“水中清者”不能蒸騰上升，散布全身；“水中濁者”不能化成尿液，轉(zhuǎn)輸膀胱，則見(jiàn)全身漫腫，按之下陷不起，尿少，畏寒肢冷等；若真陰不足，水不涵木，可見(jiàn)煩躁易怒，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃诟?，大便干結(jié)，小便短赤；脾胃互為表里，脾升清，胃降濁，納運(yùn)相成，燥濕相濟(jì)，若脾胃不調(diào)，失于納運(yùn)，為濕所困，則可見(jiàn)水腫，納呆，腹脹，泄瀉等表現(xiàn)；脾胃生化乏源則氣血生化不足，可見(jiàn)面色萎黃，倦怠乏力，爪甲色淡。故脾腎虛損，氣血陰陽(yáng)不足是慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)。遠(yuǎn)師認(rèn)為慢性腎衰竭發(fā)展到最終階段，亦或陰損及陽(yáng)，亦或陽(yáng)損及陰，但向氣血兩虛轉(zhuǎn)化者多見(jiàn)。

3.2 濕濁毒邪是其標(biāo) 脾腎衰敗，無(wú)力氣化，濕久不去則成毒，充斥表里，彌漫三焦。溢于肌表則發(fā)為水腫；上蒙清竅則頭目眩暈，神識(shí)不清；停于脘腹則食少痞滿(mǎn)；下注膀胱則小便不暢，淋漓澀痛；入血?jiǎng)t血行不暢，面色黧黑，腰部刺痛固定，晝輕夜重，肌膚甲錯(cuò)。濕毒日久成痰，在腎則足膝酸軟，四肢不舉；在肌膚則身癢如蟲(chóng)行，肢體麻木；在頭面則眼動(dòng)耳癢，或如蟬鳴水響；在心則或癲或呆，神識(shí)混沌。水、濕、瘀、痰等邪氣至盛，盤(pán)踞腎臟，日久則腎臟氣化利水排毒之用減弱，以至于形成惡性循環(huán)，虛實(shí)夾雜。

3.3 致病特點(diǎn) 病情纏綿，難以逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CFR發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)，主要與腎小球高濾過(guò)，腎小管高代謝等學(xué)說(shuō)有關(guān)。從中醫(yī)角度分析，“毒”邪既是虛勞久病的病理產(chǎn)物，又是滋生它病的致病因素，其性頑固，難以根除，纏綿難愈。

4 治療經(jīng)驗(yàn)

CRF病程長(zhǎng)而難以盡除，世醫(yī)治此頑疾，多重用補(bǔ)法而滋膩太過(guò)，致使正虛邪戀，毒邪愈蘊(yùn)愈強(qiáng)，終耗傷氣血，致邪盛正虛。遠(yuǎn)師治此病，從虛實(shí)兩個(gè)角度，提出扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施的原則。在具體臨床上，認(rèn)為“化濁解毒”應(yīng)貫穿始終，以口服中藥化濁為主，結(jié)合多種特色療法，多渠道祛邪。

4.1 口服中藥處方

4.1.1 本虛為主者——固本以化濁 遠(yuǎn)師以腎衰飲為主方，藥用白術(shù)、黃芪、太子參、砂仁、藿香、車(chē)前子、菟絲子、大黃、山茱萸等。本方具有健脾益腎、通腑泄?jié)岬墓π?。方中太子參、黃芪、白術(shù)健脾益氣固本；山茱萸、菟絲子補(bǔ)肝益腎；藿香、砂仁芳香化濁；大黃峻下，通腑泄?jié)?，使得濁邪有去路；?chē)前、澤瀉利水滲濕。本方標(biāo)本兼顧，配伍得當(dāng)。在CRF早、中期有顯著療效。臨床應(yīng)用時(shí)也可臨證加減：濕濁化熱者，或小便頻急，或皮膚瘙癢，藥用黃芩、黃連、黃柏清三焦?jié)駸?，白鮮皮、地膚子除風(fēng)止癢；濕從寒化者，可予生姜、半夏以溫中，另可予桂枝以溫腎陽(yáng)而化氣行水。

4.1.2 濁毒亢盛者——驅(qū)毒以祛邪 若濕濁中阻，而致關(guān)格證，證見(jiàn)嘔吐，小便點(diǎn)滴而出，甚或閉塞不通，腹脹不欲食，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)，可予藿香、佩蘭、砂仁、澤瀉、車(chē)前、桂枝、黃芪以祛濕化濁；若濕濁不化所致水腫證，以周身浮腫，四肢不溫為主要表現(xiàn)，兼見(jiàn)面白，食積不化，腹脹，舌質(zhì)淡胖，苔膩，脈滑，予實(shí)脾飲加大腹皮、澤瀉、車(chē)前以溫陽(yáng)化濕利水；若濕濁化熱動(dòng)血，證見(jiàn)尿紅赤、五心煩熱、爪甲色淡，或兼見(jiàn)鼻衄，舌紅苔黃膩，脈數(shù)，予知柏地黃丸加大黃、生地、地骨皮、天麻、小薊以滋陰涼血；若見(jiàn)濕蔽清陽(yáng)眩暈證，頭痛頭暈，神識(shí)不清，食欲不振，苔白膩，則予半夏白術(shù)天麻湯加豆蔻、竹茹等以化濕降濁，清利頭目。

4.2 外治三聯(lián)療法

4.2.1 潔凈腑 六腑以降為順，以通為用，對(duì)CRF溺毒內(nèi)停，彌漫三焦，蘊(yùn)結(jié)胃腸而導(dǎo)致腑氣不通者，遠(yuǎn)師予“降氮煎劑”保留灌腸，排濁解毒，藥用大黃、牡蠣、白頭翁、丹參。方中大黃苦寒瀉下，《本經(jīng)》曰：大黃可“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！迸R床上重用大黃以發(fā)揮其瀉下力峻之性，也體現(xiàn)了“潔凈腑”的治療特點(diǎn)：排通二便給毒濁之邪以出路?，F(xiàn)代研究表明，大黃主要含大黃酸及瀉下成分，其作用機(jī)理為：1)改善氮質(zhì)血癥、降低肌酐；2)抑制腎臟代償性肥大及高代謝狀態(tài)；3)抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，減少細(xì)胞基質(zhì)產(chǎn)生。4)糾正脂代謝紊亂[2]。另配以牡蠣佐制大黃，收斂固攝，增加對(duì)鈣的吸收，白頭翁苦寒，減少氮質(zhì)生成，丹參活血通絡(luò)，增加排泄。

本法適用于各種原因引起的慢性腎臟病(CKD)Ⅱ—Ⅴ期、未進(jìn)入腎臟替代治療階段的患者。對(duì)嘔不能食、二便不通的患者尤為適用，如合并嚴(yán)重痔瘡、便血等肛腸疾病，以及嚴(yán)重心衰及不能耐受者需謹(jǐn)慎適用。對(duì)CRF患者應(yīng)用時(shí)亦不可一味貪求泄下，每日保持2次稀軟便即可，否則大泄傷及脾胃，生化乏源而致病情加重。

具體應(yīng)用時(shí)需注意“三度”，即深度(灌腸管插入直腸25～30cm)、溫度(煎劑溫度保持37～39℃)、速度(灌腸速度20～30滴/min)[3]。插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可強(qiáng)行插入，避免損傷腸粘膜而致腸穿孔[4]。

4.2.2 開(kāi)鬼門(mén) 鬼門(mén)，汗孔也。以宣泄腠理，開(kāi)啟汗孔為法，使內(nèi)蘊(yùn)穢濁毒由肌表而出，即古代醫(yī)家謂之“開(kāi)鬼門(mén)”。遠(yuǎn)師以解表開(kāi)腠、活血化瘀、泄?jié)崤哦局啡甾较?、麻黃、大黃、土茯苓、黃連、白鮮皮、地膚子等藥物包煎30min后，將藥汁置于浴缸內(nèi)，加入適量溫水，病人浸泡其中30min即可。應(yīng)用時(shí)強(qiáng)調(diào)“輕取其汗”，以防患者正氣不足而使“氣隨液脫”，犯“虛虛”之過(guò)。另患者若貧血較重，水浴發(fā)汗后周?chē)軘U(kuò)張，血液循環(huán)增加，易使中樞供血不足，且易過(guò)汗致傷陽(yáng)損陰，故不適于高血壓、心臟病及體虛患者，可適時(shí)而止。

4.2.3 貼敷法 “任為諸脈，交通陰陽(yáng)”，神闕穴為任脈主穴之一，為百脈之所聚，真氣之所系，主治腹瀉、癃閉、水腫、虛勞諸癥，加之神闕穴的皮膚淺薄，藥物易于進(jìn)入體內(nèi)，可持續(xù)發(fā)揮中藥藥理作用。臨床采用神闕穴中藥貼敷方法輔助治療CRF，并配合神燈照射使局部血液循環(huán)加速，促進(jìn)藥物充分吸收，對(duì)改善患者臨床癥狀亦有效。

4.3 飲食調(diào)節(jié) 飲食調(diào)節(jié)是調(diào)理脾胃的重要途徑之一。虛勞水氣病以虛為本，故日常飲食可選瘦肉、乳類(lèi)等動(dòng)物蛋白，但需注意節(jié)制，以防補(bǔ)益之品助邪之害?，F(xiàn)代研究表明，根據(jù)患者腎功情況，在保證供能充足的基礎(chǔ)上予低蛋白飲食，可延緩CRF病情進(jìn)展。此外，高鉀患者須嚴(yán)格控制堅(jiān)果類(lèi)、香蕉、蘑菇、菠菜等含鉀食物的攝入。CRF后期易合并鈣磷代謝紊亂，易出現(xiàn)低鈣高磷，應(yīng)限制磷元素的攝入量，此類(lèi)含磷食物包括動(dòng)物內(nèi)臟、腦、魚(yú)籽等。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性腎衰竭即“虛勞水氣病”，其本質(zhì)為脾腎虛損，濕濁毒邪彌漫三焦，治療上遠(yuǎn)師強(qiáng)調(diào)以化濁祛毒為主，結(jié)合口服湯藥、藥浴、灌腸、穴位貼敷、調(diào)節(jié)飲食，多方法治療CRF，改善腎功能，使眾多患者病情改善，深受患者喜愛(ài)。

[1]邢儒憐.呂仁和治療慢性腎功能衰竭驗(yàn)案[J].山東中醫(yī)雜志，2002，21(6)：364.

[2]肖煒.大黃治療慢性腎功能衰竭的臨床與實(shí)驗(yàn)研究概述[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2002，27(4)：241-244.

[3]周微，郭恩綿.郭恩綿教授中醫(yī)治療腎臟疾病的用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊.2007，25(4)：656-657.

[4]冷偉，楊霓芝.中醫(yī)藥經(jīng)肛門(mén)途徑治療慢性腎衰竭機(jī)制探討.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(2)：180-181.

李光顯(1989-)，男，遼寧本溪人，2013級(jí)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，E-mail：liguangxian1989@163.com

△通信作者：遠(yuǎn)方(1963-)，女，遼寧沈陽(yáng)人，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士，研究方向：慢性腎間質(zhì)纖維化的中醫(yī)藥研究，E-mail：psong@sina.com

R256.5

A

1007-2349(2015)10-0006-03

2015-07-27)