錐形覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤療效分析

熊建明

益陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，湖南益陽(yáng) 413000

主動(dòng)脈夾層是指在主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生破裂的作用下，高速血流通過(guò)內(nèi)膜破口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，使主動(dòng)脈壁分離撕裂為真、假兩腔[1]。在主動(dòng)脈夾層分型方法中，Stanford 分型是最為廣泛應(yīng)用的分型方法。Stanford 大學(xué)的Daily 等學(xué)者將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為Stanford A 和B 兩種類(lèi)型，A 型指累及升主動(dòng)脈，而B(niǎo) 型病變從左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)始至降主動(dòng)脈[2]。急性主動(dòng)脈夾層患者具有極為兇險(xiǎn)的病情，一半左右的患者在發(fā)病2 d 內(nèi)會(huì)發(fā)生死亡，因此對(duì)其進(jìn)行早期診斷和治療具有極為重要的臨床意義[3-4]。早期的治療方法主要是外科開(kāi)刀，但神經(jīng)、心腦和腎臟的并發(fā)癥很多，并且創(chuàng)傷大，許多患者都無(wú)法耐受手術(shù)[5]。1998年Dake 等人[6]報(bào)道了首例應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療B 型夾層，此后十多年來(lái)，技術(shù)不斷普及和發(fā)展。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic Endovascular Aortic Repair,TEVAR）指經(jīng)股動(dòng)脈將支架導(dǎo)入，隔絕破口或瘤體，重建血流通路，最終達(dá)到治療目的[7]。由于歐美人種胸主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高于主動(dòng)脈夾層，而亞洲人種的主動(dòng)脈夾層發(fā)病率則相反，既往所用的進(jìn)口產(chǎn)品均為直筒支架，不適合遠(yuǎn)端真腔狹小的病人。因此該研究回顧了2012年2月—2013年6月益陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科應(yīng)用國(guó)產(chǎn)錐形覆膜支架系統(tǒng)治療真腔狹小的主動(dòng)脈夾層患者60 例，評(píng)估國(guó)產(chǎn)錐形支架治療該類(lèi)型主動(dòng)脈夾層的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科收治的60 例Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者。其中男42例，女18 例，最大61 歲，最小38 歲，平均年齡46 歲。入院后第一時(shí)間將患者送入搶救室對(duì)其血壓、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，督促患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)給予患者硝普鈉、β。受體阻滯藥聯(lián)合治療，將收縮壓（右上肢血壓）控制在100～120 mmHg 之間，將心率控制在70 次/min 以?xún)?nèi)，對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以對(duì)其疼痛進(jìn)行有效的緩解。對(duì)所有患者進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查（CTA），主要包括升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、雙隔動(dòng)脈等，從而將夾層累及范圍及破口位置明確下來(lái)。給予患者腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，但前提是其符合以下條件：左鎖骨下動(dòng)脈和裂口之間的距離在1 cm 及以上；隔動(dòng)脈沒(méi)有顯著迂曲；沒(méi)有夾層存在的隔動(dòng)脈至少在一側(cè)。該研究中所有患者均接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。其中處于急性期(<14 d)6 例，亞急性期(≥14 d 或<60 d)51 例，慢性期（≥60 d，慢天）3 例。均真腔狹小，30 例右腎動(dòng)脈未顯影，24 例左腎動(dòng)脈未顯影，3 例雙股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，3 例右股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

1.2 支架及輸送器種類(lèi)

該組均選用Hercules 錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

在介入室中進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)。首先對(duì)患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，然后將一側(cè)股動(dòng)脈顯露出來(lái)并對(duì)其進(jìn)行穿刺,將5F 豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)真腔放置到腹主動(dòng)脈造影，證實(shí)為真腔后送至升主動(dòng)脈,取左前斜45°行主動(dòng)脈造影,確認(rèn)破口位置,測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈處主動(dòng)脈直徑以及破口至左鎖骨下動(dòng)脈距離。選擇覆膜支架的直徑比主動(dòng)脈弓處大10%～20%。固定造影床，于顯示屏上標(biāo)記破口、左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈開(kāi)口位置，送入超硬導(dǎo)絲，全身肝素化，切開(kāi)股動(dòng)脈，沿超硬導(dǎo)絲推送帶膜支架至左頸總動(dòng)脈已遠(yuǎn)合適位置。麻醉醫(yī)師降壓至80～90/60 mmHg。透視下將覆膜支架釋放出來(lái)，完全釋放支架后將收縮壓升高到至少100 mmHg。對(duì)造影進(jìn)行復(fù)查，對(duì)破口封閉情況、左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)漏發(fā)生情況等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察。手術(shù)之后將患者送入監(jiān)護(hù)室，對(duì)其血壓、心率等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，控制血壓到120/80 mmHg 左右。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中得到的數(shù)據(jù)均完整導(dǎo)入表格中，并利用SPSS16.0 軟件予以統(tǒng)一處理。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

60 例患者均療效滿意，第一破口完全封閉，假腔內(nèi)大部分血栓形成，術(shù)中12 例出現(xiàn)近端輕度Ⅰ型內(nèi)漏，未予處理，隨診3月時(shí)內(nèi)漏消失，術(shù)后57 例均胸痛消失，血壓控制滿意（≤120/80 mmHg 左右），3 例反復(fù)發(fā)作胸痛，口服止痛藥緩解，持續(xù)約6 個(gè)月。51 例缺血腎顯影延遲病人術(shù)后腎缺血改善，術(shù)前術(shù)后尿量和腎功能無(wú)明顯變化。

2.2 隨訪情況

該組60 例Debakey III 型患者手術(shù)全部成功，所有患者圍手術(shù)期均存活，均沒(méi)有發(fā)生呼吸衰竭或癱瘓等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行平均9 個(gè)月的隨訪，均存活，均沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。CT 隨訪顯示，覆膜支架能夠?qū)⑵屏芽谟行Х忾]，有效恢復(fù)主動(dòng)脈真腔血流，極大改善內(nèi)臟及下肢缺血，假腔內(nèi)形成血栓，遠(yuǎn)端內(nèi)膜沒(méi)有發(fā)生新破口，治療目的得以有效實(shí)現(xiàn)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 胸主動(dòng)脈夾層患者，真腔狹窄

圖2 應(yīng)用6 mm 大錐度覆膜支架，假腔被完全隔絕，主動(dòng)脈形態(tài)良好，沒(méi)有內(nèi)漏

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)日趨成熟，已成為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層首選治療方法。從主動(dòng)脈夾層的解剖學(xué)形態(tài)來(lái)說(shuō)，與降主動(dòng)脈被壓扁的真腔直徑相比，病人主動(dòng)脈弓部的直徑顯著較大，而目前為止，進(jìn)口覆膜支架大多沒(méi)有漸細(xì)設(shè)計(jì)，即使有，只是在大尺寸的型號(hào)中，且漸細(xì)的程度很有限，支架近、遠(yuǎn)端直徑相差最多僅4 mm。原因是歐美人種主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高于主動(dòng)脈夾層，因此適合直管型的支架。但是中國(guó)人群胸主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于主動(dòng)脈夾層，對(duì)于遠(yuǎn)端非常狹窄的真腔，如果使用沒(méi)有錐度的支架，支架突然把血管撐大，加上血流動(dòng)力學(xué)的作用，則可能在遠(yuǎn)端形成新的的逆撕破口[8]。有報(bào)道指出主動(dòng)脈管壁損傷，可能進(jìn)展為逆行撕裂夾層，或假性動(dòng)脈瘤，這一發(fā)生率在急性主動(dòng)脈夾層為1.8%，在慢性主動(dòng)脈夾層為3.4%[9]。針對(duì)這種情況，目前可以采用的方法是，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的結(jié)果，首先在降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔內(nèi)植入一個(gè)直徑較小的裸支架，然后再植入覆膜支架，兩個(gè)支架重疊30 mm 左右，這樣就能把覆膜支架的遠(yuǎn)端部分束縛在裸支架中，這種技術(shù)稱(chēng)為限制性裸支架[10-11],限制性裸支架的應(yīng)用可能會(huì)有以下問(wèn)題，裸支架也是直管狀的，所以整體仍然不是漸細(xì)的，二是裸支架的尺寸選擇如果過(guò)小，遠(yuǎn)端可能會(huì)有內(nèi)漏。此外，也給患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。于是，錐形支架應(yīng)運(yùn)而生，針對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的Hercules 錐形覆膜支架系統(tǒng)采用漸細(xì)設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端較近端直徑小6 mm、8 mm 甚至10 mm，尤其適用于真腔狹小的患者。能通過(guò)一次支架植入，就達(dá)到順應(yīng)真腔形態(tài)，預(yù)防遠(yuǎn)端新發(fā)破口的風(fēng)險(xiǎn)。

該組中1 例雙股動(dòng)脈搏動(dòng)消失病人，術(shù)前CTA 示假腔撕裂至右髂總左髂外，術(shù)中選用左股動(dòng)脈為入路（因病變嚴(yán)重側(cè)容易進(jìn)真腔），進(jìn)導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈下端時(shí)導(dǎo)絲走向?qū)?cè)，不能進(jìn)入腹主動(dòng)脈，反復(fù)嘗試均不成功，進(jìn)導(dǎo)管至髂動(dòng)脈分叉處造影示，導(dǎo)管位于真腔（腰動(dòng)脈顯影，證實(shí)為真腔），但真腔狹小，換用H1 導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈上方腹主動(dòng)脈，循導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上方，造影示腹腔干、腎動(dòng)脈顯影，腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈不顯影，腔內(nèi)隔絕術(shù)后造影示腹主動(dòng)脈下端顯影，術(shù)后雙股動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，1 例右股動(dòng)脈搏動(dòng)消失病人，急診經(jīng)右側(cè)進(jìn)入真腔行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后右股動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)。1 例降主動(dòng)脈夾層病人，未侵犯內(nèi)臟動(dòng)脈，但降主動(dòng)脈有兩破口，位置低的破口位于腰8 水平，該位置手術(shù)易致截癱，定制20 cm 帶膜行腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者順利恢復(fù)，未發(fā)生截癱。

術(shù)前對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格的掌握，治療成功的關(guān)鍵在于影像學(xué)評(píng)價(jià)準(zhǔn)確，血管支架直徑、型號(hào)等合適?，F(xiàn)階段，國(guó)際上還沒(méi)有主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，同時(shí)隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，適應(yīng)癥在不斷放寬。茍小軍等[12]報(bào)道利用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層可以獲得良好的近中期療效，安全有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等。但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究，且可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。經(jīng)驗(yàn)是，Stanford B 型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥可以只包括左鎖骨下動(dòng)脈和裂口之間的距離在1 cm 及以上，能夠有效固定支架。手術(shù)之前應(yīng)該用CT 對(duì)裂口的位置和數(shù)目、主動(dòng)脈夾層近端正常主動(dòng)脈最大直徑、主動(dòng)脈弓及腹主動(dòng)脈主要分支動(dòng)脈情況、股動(dòng)脈直徑等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，通常情況下選用股動(dòng)脈作為手術(shù)入路，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該將真假腔正確區(qū)分開(kāi)來(lái)，多角度透照準(zhǔn)確定位支架，使破口被支架完全覆蓋得到切實(shí)有效的保證。在對(duì)支架進(jìn)行釋放的過(guò)程中，應(yīng)該將血壓降低，從而將血流對(duì)支架的沖擊減少到最低限度。如果患者腎功能不全，則在手術(shù)過(guò)程中將其血壓降低及應(yīng)用造影劑均可能使其腎損害加重，因此應(yīng)該盡可能將支架釋放時(shí)降低血壓的時(shí)間縮短，同時(shí)盡可能少地應(yīng)用造影劑。術(shù)后因缺氧造成的躁動(dòng)也能夠在盡可能將支架釋放時(shí)降低血壓的時(shí)間縮短的作用下得到極大的減少。內(nèi)漏是一種相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，有學(xué)者報(bào)道該研究組病例7.1%的內(nèi)漏發(fā)生率[13]。Stanford B 型主動(dòng)脈夾層一般真腔小，假腔大，更適合采用國(guó)產(chǎn)錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)，可減少對(duì)遠(yuǎn)端內(nèi)膜的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意，近期無(wú)一例發(fā)生遠(yuǎn)端I 型內(nèi)漏。依主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)理，選擇壓迫嚴(yán)重側(cè)為入路，可以更加容易進(jìn)入真腔，因該側(cè)破口少，假腔壓力大致真腔狹小。

總之，在Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的治療中，腔內(nèi)隔絕術(shù)具有較小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)速度、較少的并發(fā)癥等，極大的提升了患者的生活質(zhì)量。該組患者采用國(guó)產(chǎn)錐形覆膜支架及輸送系統(tǒng)，促進(jìn)了對(duì)遠(yuǎn)端內(nèi)膜損傷的極大減少，同時(shí)還減少了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于真腔狹小的病人，近期及中期療效均令人滿意，值得推廣。

[1]肖蒼松,高長(zhǎng)青,吳揚(yáng),等.急性DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的弓部手術(shù)及近中期結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(5):293-295.

[2]Karthikesalingam A,Holt PJ,Hinchliffe RJ,et al.The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(3):165-169.

[3]黃建波,周建華,左曉靜,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤28例療效觀察[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(1):60-61.

[4]史正山.主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(9):162-163.

[5]從長(zhǎng)偉.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科治療臨床分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):100-101.

[6]Dake MD,Kato N,Mitchell RS.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].N Engl J Med,1999,340(20):1546-1552.

[7]陸清聲,景在平.B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)以及應(yīng)避免的誤區(qū)[J].臨床誤診誤治,2014,27(3):4-6.

[8]Eggebrecht H,Nienaber CA,Neuhauser M,et al.Endovascular stent graft placement in aortic dissection:a meta-analysis[J].Eur Heart J,2006（27）:10.

[9]馮家烜,陸清聲,趙志青,等.限制性裸支架預(yù)防腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移植物遠(yuǎn)端再發(fā)夾層的研究[J].中華普通外科雜志,2013,28(12):926-930

[10]余輝,馬依彤,袁清華,等.限制性裸支架在預(yù)防及治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后遠(yuǎn)端新發(fā)破口的運(yùn)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013（9）:1330-1333.

[11]邴學(xué)華.覆膜支架血管腔內(nèi)修復(fù)治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2013(12):39-40.

[12]茍小軍,李強(qiáng).腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(11):136-138.

[13]Palma JH,de Souza JA,Rodrigues Alves CM,et al.Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections[J].Ann Thorac Surg ,2002,73(4):1138-1141.