探討定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血的影響

徐旭東

江西省上 猶縣中醫(yī)院，江西上 猶341200

高血壓已經(jīng)成為危害群眾健康的主要“殺手”，動(dòng)脈血管壁長(zhǎng)期受壓，同時(shí)可造成顱內(nèi)血管產(chǎn)生異化，血管彈性降低，受到刺激后（如緊張、憤怒等）血壓驟升，導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，誘發(fā)顱內(nèi)出血，致殘率和死亡率極高[1]。早期治療原則為盡早取出血腫及解除顱內(nèi)組織壓迫。選擇何種手術(shù)方式即可達(dá)到搶救目的又安全可行，成為手術(shù)方式不斷進(jìn)展的主要方向。2013年3月—2014年3月該研究旨在探討定向軟通道微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該科室收治的50例HCT 患者，年齡53～79 歲,平均年齡（65.4±7.6）歲，男27例，女23例，均符合HCT 診斷標(biāo)準(zhǔn)。血腫部位：基底節(jié)區(qū)17例，腦葉16例，丘腦12例，小腦5例，格拉斯格昏迷評(píng)分(GCS)4～8 分，平均(6.5±0.4)分。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，組間患者一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在50 歲以上，符號(hào)HCT 丘腦出血入腦室的診斷，且為發(fā)作突然；（2）從發(fā)病的病程未超過(guò)24 h，入院時(shí)GCS4～8 分；（3）取得患者或監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定情況；（2）排除外傷者以及其他腦部疾病引發(fā)類似表現(xiàn)（如腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等），不配合治療或深度昏迷患者；（3）有心血管疾病、以及器官功能降低等合并癥，凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證等。

1.2 治療方法

術(shù)前均完善相關(guān)檢查，對(duì)出血程度進(jìn)行評(píng)估。觀察組采取定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療：術(shù)前需依據(jù)CT 圖像確定穿刺平面以及穿刺點(diǎn)，確定穿刺入徑。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，然后切開(kāi)頭皮約5 mm，使用5 mm 直徑的手動(dòng)骨鉆鉆顱，后用腦膜穿刺針刺破硬腦膜，連接一次性顱腦外引流器，將4 mm 直徑的特質(zhì)硅膠管引流管經(jīng)鋼針指引置入血腫腔遠(yuǎn)端。穿刺成功完成后，術(shù)者緊密縫合頭皮切口，并行引流管固定。術(shù)者使用5 mL 注射器緩慢抽吸血腫，后使用生理鹽水抽取血腫腔，連接三通閥、引流瓶，包扎切口，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，患者于全身麻醉下，開(kāi)顱進(jìn)行血腫清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中一般情況，如出血量、手術(shù)時(shí)間等；觀察兩組患者療效差異，并計(jì)算總有效率；觀察兩組患者死亡率。

1.4 評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：患者術(shù)后CT 示顱內(nèi)血腫徹底清除，生活可自理；（2）有效：術(shù)后CT 示顱內(nèi)血腫基本清除，遺留輕度神經(jīng)功能障礙，生活基本自理；（3）無(wú)效：術(shù)后CT 示顱內(nèi)血腫清除率<30%，生活不能自理，甚至死亡?？傆行?（顯效+有效）/每組總?cè)藬?shù)×100%[2]。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用n 和百分率表示，計(jì)量資料采用t 檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效差異比較

觀察組和對(duì)照組總有效率分別為92%（23/25） 和80%（20/25），組間比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8%（2/25）和8%（2/25），死亡率4%（1/25），均低于對(duì)照組P<0.05。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者療效差異比較[n（%）]

表2 兩組患者不良反應(yīng)及死亡率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療一般情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（230.5±56.7）mL、（80.4±22.3）min、（20.9±5.6）d，均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療一般情況比較（±s）

表3 兩組患者治療一般情況比較（±s）

觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t P組別230.5±56.7 820.7±55.6 3.54<0.05出血量（mL）80.4±22.3 165.7±23.4 2.65<0.05 20.9±5.6 27.8±5.5 2.95<0.05手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）

3 討論

高血壓顱內(nèi)出血（HCT）多為復(fù)雜誘因下的自發(fā)性腦血管破裂，老年人血管壁彈性降低，成為高血壓高發(fā)人群，也是HCT 主要受累者[3]。腦出血后其顱內(nèi)血腫對(duì)周圍腦組織形成直接壓迫與繼發(fā)性腦損害，造成患者神經(jīng)功能受損，其原因可能與顱內(nèi)血腫突然形成、 顱壓驟然增高及血液分解釋放多種神經(jīng)毒素導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害有關(guān)[4]。縮短治療時(shí)間是緩解腦功能和腦組織繼發(fā)損傷的主要手段，以清除丘腦及腦室內(nèi)血腫，避免腦積水，減低顱內(nèi)壓為基本原則。

微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫方式優(yōu)點(diǎn)多于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，降低顱內(nèi)壓力，避免腦組織因顱內(nèi)壓持續(xù)升高造成繼發(fā)性損傷，對(duì)顱內(nèi)環(huán)境起到一定保護(hù)作用，可提升腦組織穩(wěn)定性。據(jù)研究表明，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，且時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后患者死亡率愈高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[5-6]。該研究結(jié)果顯示，觀察組采取定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，有效率為92%（23/25），明顯提高，且優(yōu)于對(duì)照組有效率80%（20/25），在療效方面論證微創(chuàng)手術(shù)的有效性；并且觀察組術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染的并發(fā)癥發(fā)生率降低至8%（2/25），從而降低死亡率，僅為4%（1/25）。定向軟通道微創(chuàng)條件下避免術(shù)中操作對(duì)顱內(nèi)腦組織不可避免造成損傷，并且術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間較短，為患者搶救贏得時(shí)間，均優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果與張艷軍、孫海波等學(xué)者研究結(jié)果相似[7]，充分證實(shí)定向軟通道微創(chuàng)方法對(duì)顱內(nèi)血腫的清除作用，可有效降低顱內(nèi)壓力，一定程度上保護(hù)腦組織。本術(shù)式以定向微創(chuàng)為特點(diǎn)，靈活性較強(qiáng)，在進(jìn)針之后能夠按照血腫具體位置，及時(shí)調(diào)整角度和方向，已能夠引流與沖洗血腫。引流管材質(zhì)為優(yōu)質(zhì)硅膠，質(zhì)地較為柔軟，可將前端為盲端分離腦組織和神經(jīng)纖維，減少對(duì)腦組織的損傷[8]。故定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)效果較佳，但是，該研究認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)方式以及注意事項(xiàng)仍需進(jìn)一步探討和研究，提高手術(shù)質(zhì)量和成功率。

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