微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效觀察

匡小根

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效觀察

匡小根

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）治療腎下盞結(jié)石的臨床療效及安全性。方法 收集2013年2月至2014年6月我院收治的腎下盞結(jié)石108例患者資料，將患者完全隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各54例。觀察組患者給予mPCNL治療，對(duì)照組患者根據(jù)臨床資料一對(duì)一選取體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療。觀察并比較兩組患者的療效與并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者的腰部不適消失率、患者滿意率均明顯高于對(duì)照組，且結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，與ESWL比較，對(duì)最大直徑1.0～2.0 cm腎下盞結(jié)石，mPCNL治療結(jié)石清除率更高，并有助于緩解患者腎區(qū)不適、血尿等癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且安全可靠。

泌尿系結(jié)石；腎下盞結(jié)石；皮腎鏡

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的多發(fā)病，也是泌尿外科住院的首位病因，普通人群罹患該病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%～10%，其中約有50%為腎結(jié)石[1]。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，部分南方省份高達(dá)5%～10%，使泌尿路結(jié)石成為社會(huì)公共衛(wèi)生問題[2]。腎下盞結(jié)石是泌尿系常見結(jié)石，病情呈自限性，結(jié)石相對(duì)較小，患者常無自覺癥狀，一旦發(fā)作，患者伴有腎絞痛，血尿，給患者帶來極大的心理、生理負(fù)擔(dān)。臨床對(duì)腎下盞結(jié)石的治療尚存在爭(zhēng)議，其多治療有癥狀、較大（直徑＞2 cm）、復(fù)雜性結(jié)石，而治療無癥狀細(xì)小腎下盞結(jié)石（直徑＜1 cm）創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，綜合獲益小。本文就微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）治療腎下盞結(jié)石的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月至2014年6月我院收治的108例腎下盞結(jié)石患者資料，均伴有不同程度的尿痛、排尿困難。將患者完全隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各54例。觀察組患者中，男36例，女18例；年齡22～67歲，平均（49±6）歲；左側(cè)27例、右側(cè)27例；其中有血尿6例、腰部不適10例、腎區(qū)叩擊痛陽性5例、腎積水9例。對(duì)照組患者中，男36例，女18例；年齡22～66歲，平均（48±7）歲；左側(cè)27例、右側(cè)27例；其中有血尿6例、腰部不適9例、腎區(qū)叩擊痛陽性5例、腎積水8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B型超聲等影像學(xué)檢查，確診為腎下盞結(jié)石，最大直徑為1.0～2.0 cm；②未合并重度腎積水、腎盂與輸尿管梗阻；③腎功能正常，無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法 觀察組患者給予 mPCNL治療：①給予持續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，協(xié)助患者取截石位；②常規(guī)消毒鋪巾，尿道逆行造影從患側(cè)插入F4輸尿管導(dǎo)管；③換俯臥位，患者上腹下墊小枕，使其身體呈“拱橋狀”，漏出肋部間隙，采用B型超聲引導(dǎo)或C形臂X射線定位，連續(xù)探查，定位結(jié)石，將探頭緊貼腎臟外側(cè)，做橫、縱切面掃查，擬定入針位，穿刺腎后組中盞、上盞，置入斑馬導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)位中心切口入路，逐次擴(kuò)張皮腎鏡通道，留置peer-away鞘，以EMS氣壓彈或鈥激光碎石，流動(dòng)水流或負(fù)壓吸引，聯(lián)合取石鉗取石。術(shù)后30 min、2 h及24 h超聲監(jiān)測(cè)腎實(shí)質(zhì)，鑒別有無腎臟周圍及胸、腹腔內(nèi)有無出血等情況；④術(shù)后留置雙J管，術(shù)后4～6周拔除，若造瘺需留置腎造瘺管，術(shù)后3 d復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB），腎盂瘺口置管X射線復(fù)查，同時(shí)評(píng)估手術(shù)療效，以確定是否行二期手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。對(duì)照組患者根據(jù)臨床資料一對(duì)一選取ESWL治療，即以X射線定位碎石機(jī)治療。術(shù)前需叮囑患者放松心情，多飲水，碎石2～3次，每次間隔10 d，同時(shí)配合體位護(hù)理，用藥協(xié)助排石。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的治療效果腰部不適消失率、血尿消失率、腎積水好轉(zhuǎn)率、結(jié)石殘留率、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組患者的腰部不適消失率、患者滿意度均明顯高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者血尿消失率、腎積水好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)中未見皮腎鏡通道出血、腎實(shí)質(zhì)破壞、胸腹膜損傷等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查未見腹膜出血等并發(fā)癥，住院期間僅3例患者發(fā)熱，對(duì)癥治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。對(duì)照組患者中3例無血尿患者出現(xiàn)血尿，腎臟痛8例，術(shù)后發(fā)熱3例，經(jīng)對(duì)癥治療或自行緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為25.9 %。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，單純腎下盞結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與腎臟病特別是腎小管炎有關(guān)，多見細(xì)小結(jié)石，臨床醫(yī)師多建議患者先行保守治療，如飲用中藥方劑促進(jìn)排石；但不同患者療效差異較大，療效不易控制，且因腎下盞特殊的解剖位置與結(jié)構(gòu)，治療期間常伴有隱性痛，甚至可見血尿，且患者常伴有輕、中度腎積水，無法得到有效根治，可損傷腎實(shí)質(zhì)，長(zhǎng)期預(yù)后不良[3]。針對(duì)保守治療一段時(shí)間無效，癥狀嚴(yán)重，影響患者正常生活或癥狀加重，存在嚴(yán)重?fù)p傷腎實(shí)質(zhì)的患者，建議手術(shù)治療。

ESWL與mPCNL是治療單純性腎下盞結(jié)石最常用兩種術(shù)式，前者適用于細(xì)小結(jié)石（＜1.0 cm），后者適用于復(fù)雜型、反復(fù)復(fù)發(fā)型、較大（＞2.0 cm）結(jié)石，對(duì)于最大直徑1.0～2.0 cm腎下盞結(jié)石，兩種術(shù)式均可。mPCNL結(jié)石清除率高于ESWL已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但療效觀察多局限于結(jié)石清除率[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的腰部不適消失率、患者滿意度均明顯高于對(duì)照組，且結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明mPCNL有助于緩解患者相關(guān)癥狀，如腰部不適、血尿、腎積水。血尿在一定程度上代表泌尿系統(tǒng)損傷，特別是對(duì)腎下盞結(jié)石患者而言，在排除感染、凝血功能障礙等疾病后，血尿一定程度上代表腎實(shí)質(zhì)、輸尿管損傷，及早遏制血尿有助于改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。同理，腎下盞結(jié)石引起的腰部不適，多與腎實(shí)質(zhì)損傷、結(jié)石所致炎癥有關(guān)[4]。經(jīng)ESWL治療后，仍有部分患者存在腰部不適，甚至出現(xiàn)新發(fā)血尿、腎區(qū)痛，說明體外碎石可造成新的器官損傷，臨床上不乏因頻繁體外碎石致腎出血而不得已切除完整腎臟的案例[5]。體外碎石具體治療原理為通過沖擊波聚焦于結(jié)石，使結(jié)石激烈震蕩，擊碎結(jié)石，使其成泥沙狀，經(jīng)尿道隨尿液排出。但體外碎石也需有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證，術(shù)前需做好充分的診斷、評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，伴有腎臟病、輸尿管狹窄與病史者不宜進(jìn)行體外碎石[5]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，相較于ESWL，mPCNL治療最大直徑1.0～2.0 cm腎下盞結(jié)石，結(jié)石清除率更高，并有助于緩解患者腎區(qū)不適、血尿等癥狀表現(xiàn)，改善患者生活質(zhì)量，且安全可靠。

[1] 徐桂彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床系列研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[2] 李祈新,張偉.泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(3):467-468.

[3] 蔣類彥,朱建平,胡菲菲,等.超聲引導(dǎo)下穿刺建立通道在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009, 9(2):103-104.

[4] 高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用 B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):10-12.

[5] 鄒偉波,吳偉江,梁曉宇,等.經(jīng)皮腎鏡取石治療腎下盞結(jié)石 51例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(5):556-557.

Observation of the Curative effect of Minimally Invasive Percutaneousnephrolithotomy in the Treatment of Lower Renal Calyceal Calculi

Kuang Xiaogen

Objective To explore the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)clinical efficacy and safety of the treatment of renal calculi under the lamp.Methods From 2013 February to 2014 June in our hospital of lower calyceal calculi 108 patients,were randomly divided into control group and observation group,54 cases in each.The patients in the observation group were treated with MPCNL,control group patients according to clinical data for a selection of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)treatment.To observe the therapeutic effect and complications were compared between the two groups of patients.Results In the observation group,waist discomfort disappeared rate,the satisfactory rate of the patients were significantly higher than that of the control group,and the residual stone rate,complication rates were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion In the premise of strictly mastered indication,compared with ESWL,the maximum diameter of 1～2 cm lower calyceal stones,stone clearance rate was higher in mPCNL treatment,and helps relieve kidney area patient discomfort,hematuria, improve the life quality of patients,safe and reliable.

Urinary calculi;Kidney lower calycal calculi;Nephrolithotomy

R699

A

1673-5846(2015)04-0091-03

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南衡陽 421001

匡小根（1980.5-），碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石及腫瘤