吸煙糖尿病患者戒煙干預的研究進展

游　濤，馬麗萍，張　蕾，沈司京(綜述)，吝戰(zhàn)權(審校)

(北京大學首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144)

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吸煙糖尿病患者戒煙干預的研究進展

游濤△，馬麗萍，張蕾，沈司京※(綜述)，吝戰(zhàn)權(審校)

(北京大學首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144)

摘要：吸煙是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。煙草中的尼古丁可通過影響胰島素分泌、導致胰島素抵抗和糖代謝紊亂等途徑促進糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，并加速糖尿病大血管和微血管的病變，而戒煙可降低糖尿病的患病率。有效的戒煙干預包括醫(yī)務人員參與糖尿病吸煙患者的戒煙教育、制定合理的戒煙目標和對糖尿病患者進行戒煙心理干預等。該文專門針對吸煙的糖尿病患者，探討吸煙與糖尿病的關系及如何進行戒煙干預。

關鍵詞:糖尿病；吸煙；戒煙干預

糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病。2013年全世界約有糖尿病患者3.82億人，預測到2035年將上升至5.92億人[1]。近年，我國糖尿病患病率增加了4～5倍；2013年，一項近10萬人的大型調查表明，我國成人糖尿病患病率已上升至11.6%，約1.139億人，其中男性糖尿病患病率為12.1%，女性患病率為11.0%[2]。糖尿病是我國重大的公共衛(wèi)生問題之一。糖尿病的危險因素很多(如遺產因素和環(huán)境因素等)，而吸煙是非常重要的可改變的環(huán)境因素之一；吸煙過程中產生的有毒成分(如尼古丁等)可通過多種機制損害人體血糖的正常調節(jié)過程，進而導致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。現就吸煙與糖尿病的關系進行綜述，以促進糖尿病人群的認識水平，達到降低吸煙率和增加戒煙率的目的。

1吸煙與糖尿病的關系

1.1吸煙與糖尿病的流行病學調查吸煙與糖尿病的關系一直為人們所關注，越來越多的證據表明吸煙是糖尿病的重要危險因子[3-4]。吸煙能增加2型糖尿病的患病率和病死率[5]。Shi等[6]抽取中國上海40～74歲男性居民51 464例，應用COX比例風險回歸模型分析糖尿病與吸煙的關系，結果顯示，吸煙與糖尿病發(fā)病呈正相關。一項來自日本的隊列研究納入2312例男性吸煙者，歷時8年，探討吸煙對糖尿病的影響；COX比例風險回歸分析結果表明，每天吸煙16～25支，糖尿病的患病風險升高3.27倍，而且越早吸煙，患糖尿病的風險越高；吸煙年輕化可能是非胰島素依賴糖尿病的獨立危險因子[7]。美國的一項前瞻性研究納入21 068例 40～84歲的男醫(yī)師，研究吸煙與糖尿病的關系；結果表明，吸煙與糖尿病的發(fā)病風險呈劑量依賴關系，是2型糖尿病的獨立的可改變的決定因素[8]。一項來自韓國的前瞻性隊列研究納入1 236 443例30～95歲的男性和女性吸煙者，歷時14年，探討糖尿病發(fā)病率和病死率與吸煙的關系，結果證明，吸煙會顯著增加糖尿病的門診治療率、住院率、發(fā)病率和病死率[5]。Zhang等[3]從1982年開始對100 526例女性護士進行一項前瞻性研究，歷時24年；結果表明，無論是主動吸煙還是被動吸煙，均與糖尿病的發(fā)病風險呈正相關；所有既往吸煙者2型糖尿病的發(fā)病風險升高28%；隨著戒煙時間的延長，糖尿病發(fā)病風險會逐漸降低，但即使20～29年后，患病風險仍然存在；與不吸煙者相比，每天吸煙1～14支，發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.39；每天吸煙>25支，發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.98，提示吸煙與糖尿病的發(fā)病風險呈劑量依賴關系。一篇納入25個前瞻性隊列研究的系統(tǒng)評價詳細探討了吸煙與糖尿病的關系，受試者人數為12萬；薈萃分析結果表明，吸煙可明顯提高2型糖尿病的患病風險，且兩者呈劑量依賴關系[9]。

1.2吸煙導致糖尿病的機制研究發(fā)現，煙草中的尼古丁可通過以下機制促進糖尿病的發(fā)生、發(fā)展：①通過線粒體途徑、死亡受體途徑或乙酰膽堿受體介導的氧化應激途徑等促進胰島β細胞凋亡，使胰島素的分泌量絕對不足[10]；②通過影響乙酰膽堿受體的表達減少胰島素的分泌[11]；③減少組織胰島素依賴的糖原的合成，降低組織對胰島素的靈敏度，引起胰島素抵抗[12]；④導致糖代謝紊亂[13]等。

1.3吸煙與糖尿病并發(fā)癥吸煙與糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥均存在相關性。研究表明，主動吸煙和被動吸煙均可導致血管內皮功能障礙、血小板功能異常和血管炎癥等，增加1型糖尿病患者心血管疾病的病死率和2型糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中的患病率，使2型糖尿病患者的高血壓和膽固醇較難控制在理想水平[14]；還能加速糖尿病患者腎功能的惡化和視網膜的損傷，是1型和2型糖尿病腎病的獨立危險因子[15]。

2戒煙對糖尿病患者的影響

一項納入275 190例男性和434 637例女性志愿者的前瞻性隊列研究結果提示，戒煙5年可降低女性的糖尿病患病率，戒煙10年可降低男性的糖尿病患病率[16]。另一項納入5701例非吸煙者、7477例戒煙者和14 457例持續(xù)吸煙者的前瞻性研究表明，戒煙20年對糖尿病的影響才和非吸煙者相當[17]。英國的一項前瞻性研究納入7735例40～59歲的男性吸煙者，隨訪年限平均為16.8年，結果也表明停止吸煙20年，患糖尿病的風險才和不吸煙者相當[18]。吸煙和肥胖均是糖尿病的風險因素，戒煙可導致糖尿病患者短時期內體質量增加，升高糖尿病的患病風險；但有證據表明，長期戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平，而降低低密度脂蛋白膽固醇水平，其帶來的益處高于短期體質量增加帶來的危害[19]；因此，應鼓勵健康人和糖尿病患者戒煙。

3對吸煙的糖尿病患者進行戒煙干預

對吸煙者進行及時有效的干預，可以明顯減少吸煙相關疾病的發(fā)病風險。2011年，美國糖尿病協(xié)會指南推薦，加強體育鍛煉、保持均衡飲食和戒煙是預防糖尿病的有效手段[20]；2008年，美國治療煙草依賴的臨床指南提出，把糖尿病吸煙患者作為目標群體進行戒煙治療[21]。2013年，中國2型糖尿病防治指南指出，應勸誡每位吸煙的糖尿病患者戒煙[22]。盡管如此，糖尿病吸煙者的戒煙率并未提高。對1型糖尿病吸煙患者進行有關“吸煙的態(tài)度和想法”的調查表明，他們并沒有意識到吸煙和微血管并發(fā)癥的關系，而更多的關注戒煙對體質量、飲食或者疾病管理的影響[23]。因此，如何提高糖尿病吸煙患者的戒煙意識和戒煙成功率是醫(yī)務工作者必須關注和思考的問題。

3.1對糖尿病吸煙患者教育與管理的基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，而煙草依賴又具有反復性，因此，應給予糖尿病吸煙患者終身的密切醫(yī)療關注。糖尿病吸煙者治療的近期目標是短時間內戒煙、消除糖尿病癥狀和預防出現急性代謝并發(fā)癥；糖尿病吸煙者治療的遠期目標是通過隨訪，防止戒煙者復吸，預防糖尿病慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者生活質量和延長壽命。為了達到這一目標，應建立專門針對糖尿病吸煙者的教育與管理體系。

3.2抓住教育時機，明確責任教育時機是指醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士對患者的日常行為(如生活方式的轉變等)進行干預的良好機會。研究證明，對疾病進行診斷、治療或者護理的時候，是幫助患者戒煙的教育時機[24]。每年約有70%的吸煙者就醫(yī)，其中大部分有戒煙意愿，而醫(yī)師的建議是促使他們戒煙的重要動力[25]。因此，患者被診斷為糖尿病，進行治療或護理的時候，醫(yī)務人員(醫(yī)師、護士和藥師等)應抓住時機，積極幫助患者戒煙，保證每位糖尿病吸煙患者都接受戒煙教育和糖尿病教育。然而，英國的一項調查顯示，糖尿病患者中從未聽說尼古丁替代療法的約占34%；從未聽說過安非他酮的約占46%；認為吸煙安全的占39%～49%；知道英國國家健康服務熱線的約占84%，但使用率只有8%[26]。可見，對患者進行戒煙教育和指導任重道遠。美國2008年戒煙臨床指南中提出，對醫(yī)務人員進行戒煙干預的培訓，不僅僅是傳輸必要的臨床技能，也是灌輸一種理念，即煙草依賴的治療是一項良好的臨床實踐標準[21]。因此，醫(yī)務工作者需明確責任，了解戒煙教育不是口號，而是臨床實踐的一部分。

3.3制訂管理目標和形式管理目標是使患者充分認識糖尿病、吸煙對糖尿病的影響、掌握戒煙的方法和提高糖尿病的自我管理能力；管理的形式可以是大課堂式、小組式或個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導等，后兩種形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導應該是長期和隨時隨地進行的。

3.4落實教育和管理，降低糖尿病患者的吸煙率組建專門負責糖尿病吸煙者的管理單元，由醫(yī)師、護士、藥師、患者及其家屬組成。每個管理單元有一名受過專門訓練的醫(yī)師，定期開設教育課程，逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保每位糖尿病吸煙患者得到及時、正確、有效的指導。指導的內容包括：①吸煙的危害；②糖尿病的自然進程；③吸煙對糖尿病的不利影響；④糖尿病的臨床表現；⑤糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥；⑥個體化的治療目標；⑦戒煙措施、飲食和運動計劃；⑧胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術；⑨復吸后的應對措施等。

3.5為戒煙者提供心理和行為支持瑞典的一項研究表明，每個月與吸煙的糖尿病患者進行45～60 min的鼓勵性交流或者每6個月和12個月進行一次電話訪談，能顯著提高糖尿病患者的戒煙率(P<0.01)[27]。在南印度的2個糖尿病診所開展的研究表明，醫(yī)師對吸煙的糖尿病患者進行戒煙干預，可有效提高糖尿病患者的戒煙率[28]。在英國社區(qū)開展的一項研究表明，由訓練有素的醫(yī)護專業(yè)教育工作者對糖尿病吸煙者進行6 h的系統(tǒng)性教育，包括行為、心理、體質量和對疾病的認識等方面，可顯著提高糖尿病患者的戒煙率[29]?？梢姡_的心理和行為支持對糖尿病吸煙者成功戒煙非常重要。

3.6為戒煙者提供藥物支持藥物療法(如尼古丁替代療法、安非他酮和伐尼克蘭)已被批準作為戒煙的一線治療方法。2008年，一篇比較單個藥物與安慰劑戒煙有效性的系統(tǒng)評價被寫入美國臨床實踐指南中，該篇系統(tǒng)評價指出，對糖尿病吸煙者可考慮藥物戒煙[21]。然而，到目前為止，還沒有大規(guī)模臨床試驗證明安非他酮緩釋片或者伐尼克蘭戒煙的療效。 2008年，一份關于伐尼克蘭的病例報告指出，1型糖尿病患者使用伐尼克蘭戒煙可能誘發(fā)嚴重低血糖，如果使用，需嚴密監(jiān)測血糖；該報告還指出，藥物戒煙期間發(fā)生的低血糖事件可能與戒煙提高了胰島素的敏感性有關[30]。因此，醫(yī)務人員對糖尿病患者進行戒煙干預時，需慎重選擇藥物。

3.7堅持不懈和循序漸進地為糖尿病患者提供戒煙支持吸煙對糖尿病患者的損傷持續(xù)時間長，煙草依賴又強調其反復性，因此，醫(yī)務人員幫助糖尿病患者戒煙需要堅持不懈和循序漸進，具體步驟為：①內分泌科醫(yī)師、護士或者藥師對就醫(yī)的糖尿病患者進行評估，了解其是否吸煙、每天的吸煙量和煙齡，為后期進行干預奠定基礎；②對每位糖尿病吸煙患者提供簡短的臨床干預，約3 min，了解其是否有戒煙意愿；③對愿意戒煙的糖尿病患者，評估其戒煙意愿，為其提供有效的咨詢和建議，包括怎樣戒煙才能成功、戒煙的益處、戒煙門診、戒煙熱線和戒煙藥物等；對不愿意戒煙的患者，幫助他們了解吸煙與糖尿病的關系，增強其戒煙意愿；④對戒煙成功者，提供隨訪(如打電話等形式)，防止復吸。

4小結

保證吸煙的糖尿病患者長期戒煙是醫(yī)務工作者尤其是內分泌科醫(yī)師、護士和臨床藥師義不容辭的責任。根據吸煙增加糖尿病患者發(fā)病率和病死率的特點，醫(yī)院內分泌科應重視對吸煙糖尿病患者進行戒煙干預，積極宣傳吸煙對糖尿病患者的危害和戒煙對糖尿病預防和治療的積極作用，不斷提高糖尿病患者的戒煙意識，并制訂合理規(guī)范的干預措施和監(jiān)督機制，堅持不懈和循序漸進地為糖尿病患者提供戒煙支持，盡量減少煙草對糖尿病患者的危害。

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Research Advance in Smoking Cessation Interventions for the Smoking Diabetic PatientsYOUTao,MALi-ping,ZHANGLei,SHENSi-jing，LINZhan-quan.(DepartmentofPharmacy,PekingUniversityShougangHospital，Beijing100144，China)

Abstract:Cigarette smoking is an independent risk factor for the onset and development of diabetes.Nicotine in tobacco can exacerbate the onset and progression of diabetes,and accelerate macrovascular and microvascular lesions by affecting insulin secretion,leading to insulin resistance and glucose metabolism disorders,etc.Long-term smoking cessation can reduce the morbidity of diabetes.Effective smoking cessation interventions include the education on smoking cessation,developing a reasonable goal and diabetes psychological intervention.Here is to discuss the relationship between smoking and diabetes,and how to conduct smoking cessation interventions for the smoking diabetic patients.

Key words:Diabetes； Smoking； Smoking cessation interventions

收稿日期：2014-12-24修回日期：2015-05-09編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.035

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3941-04