關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫的研究進(jìn)展

曾昭池，陽　波(綜述)，朱志勇(審校)

(解放軍第一六九醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院骨科，湖南 衡陽421002)

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關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫的研究進(jìn)展

曾昭池※，陽波(綜述)，朱志勇(審校)

(解放軍第一六九醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院骨科，湖南 衡陽421002)

摘要：腘窩囊腫是腘窩滑液囊腫的總稱，好發(fā)于腓腸肌、半膜肌。腘窩囊腫可分為繼發(fā)性、原發(fā)性兩種類型，繼發(fā)性腘窩囊腫多伴隨出現(xiàn)關(guān)節(jié)病損，但現(xiàn)階段認(rèn)為是由于單向流通的“閥門機(jī)制”。治療方案主要有保守治療、開放手術(shù)治療以及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效改善腘窩囊腫以及其原發(fā)病。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展以及成熟，該術(shù)式已經(jīng)取得了良好的效果。

關(guān)鍵詞：腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)紊亂

腘窩囊腫易與關(guān)節(jié)腔相通，臨床中主要表現(xiàn)為活動受限以及關(guān)節(jié)疼痛。腘窩囊腫可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)性患者多見于兒童及青少年，但其發(fā)病原因尚不明確[1]。前十字韌帶撕裂、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等可導(dǎo)致腘窩囊腫[2]。繼發(fā)性腘窩囊腫并發(fā)癥較多，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段認(rèn)為是關(guān)節(jié)內(nèi)、束帶、皺襞的損傷堵塞通道口，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液通過相關(guān)通道進(jìn)入滑囊，但不能從滑囊流入關(guān)節(jié)腔。1999年，Sansone和De Ponti[3]運用關(guān)節(jié)鏡對切除囊腫活瓣合并同期治療關(guān)節(jié)內(nèi)損傷手術(shù)對腘窩囊腫進(jìn)行治療。王亮等[4]對關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫手術(shù)治療方案進(jìn)行探索并改進(jìn)，通過多中心中長時間的隨訪探究了臨床療效的改進(jìn)?，F(xiàn)就關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫的研究進(jìn)展予以綜述。

1關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫的手術(shù)方案

Sajedi等[5]對168例原發(fā)性腘窩囊腫的研究發(fā)現(xiàn)，無患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；Joshi等[6]對328例15歲以下兒童的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其中有近2%的兒童合并腘窩囊腫，但均不伴隨出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。這表明兒童膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫的發(fā)病原因與繼發(fā)性腘窩囊腫具有明顯的差異性。何銳等[7]研究認(rèn)為，繼發(fā)性腘窩囊腫其實是由于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的發(fā)育畸形出現(xiàn)薄弱，從而導(dǎo)致患病。鄧賓等[8]研究認(rèn)為，女性腘窩囊腫的發(fā)病率明顯高于男性，這可能因為女性膝關(guān)節(jié)周圍的相關(guān)肌肉肌力比男性差，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯低于男性，繼而導(dǎo)致女性膝關(guān)節(jié)退變性疾病的發(fā)病率明顯高于男性。Thorlund等[9]對半月板及髕骨損傷與腘窩囊腫相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，髕骨關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損傷以及半月板的退行性病變可增加腘窩囊腫的發(fā)病率；而且對腘窩囊腫發(fā)病的多因素回歸分析認(rèn)為，髕骨關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損傷以及半月板的退行性病變與腘窩囊腫的發(fā)生率有明顯的正相關(guān)性，故認(rèn)為對腘窩囊腫進(jìn)行治療的同時，應(yīng)對膝關(guān)節(jié)的相關(guān)病變進(jìn)行相應(yīng)的治療處理，以降低患者術(shù)后腘窩囊腫的復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治療的目的。張忠[10]采用關(guān)節(jié)鏡下行半月板的切除、修復(fù)術(shù)、軟骨成形術(shù)、滑膜病變切除術(shù)等治療手段進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其可有效改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，從而改善關(guān)節(jié)腔積液，消除腘窩囊腫的形成原因，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。Katz等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在骨性關(guān)節(jié)炎自然發(fā)病的進(jìn)程中可能反復(fù)出現(xiàn)腫脹，從而導(dǎo)致腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率增加，故認(rèn)為在對患者進(jìn)行治療的同時，應(yīng)當(dāng)對骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行處理，從而降低患者復(fù)發(fā)的可能。Pascual-Garrido等[12]采用了通過對關(guān)節(jié)囊與腘窩囊腫通道以及半膜肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的加強(qiáng)手術(shù)，從而通過膝內(nèi)側(cè)曲棍球棒樣入路對關(guān)節(jié)滲液增多、關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓力進(jìn)行改善，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲透液的發(fā)生，改善關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，從而提高腘窩囊腫的預(yù)后。

2關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫的預(yù)后

有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫，可將其認(rèn)為是關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外的有效利用，通過在腘窩內(nèi)注射生理鹽水出現(xiàn)一水腔，關(guān)節(jié)鏡在水腔進(jìn)行相關(guān)操作，關(guān)節(jié)鏡在有效的安全空間內(nèi)進(jìn)行操作，可有效降低對腘窩的損傷，降低患者術(shù)后的運動障礙[13-14]。由于關(guān)節(jié)鏡下可清楚地對囊腫蒂部及關(guān)節(jié)腔的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行探測，可對兩者之間的通道進(jìn)行處理，繼而對“閥門機(jī)制”進(jìn)行解除，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，改善患者預(yù)后。肖向東和宋慶華[15]對21例腘窩囊腫采用后路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻氣化治療，后路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻氣化使周圍組織與囊壁分離，可伸入氣化電極或藍(lán)鉗，把囊腫的蒂部切斷，將囊壁組織取出，達(dá)到將腘窩囊腫取出，繼而完成手術(shù)，使患者治愈的目的。王敏等[16]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下難以對囊腫蒂部進(jìn)行結(jié)扎或縫合，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。但Rozet等[17]研究發(fā)現(xiàn)，囊腫蒂部的結(jié)扎或縫合與復(fù)發(fā)無關(guān)，由于關(guān)節(jié)鏡下處理好了關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通，改善了雙向引流，繼而減少復(fù)發(fā)。而文毅英等[18]認(rèn)為，單純進(jìn)行后路切除囊腫，不處理關(guān)節(jié)內(nèi)的相關(guān)病患，會導(dǎo)致術(shù)后腘窩囊腫復(fù)發(fā)機(jī)會增加。故在對腘窩囊腫患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療過程中應(yīng)注意對關(guān)節(jié)內(nèi)的相關(guān)疾病進(jìn)行處理，降低患者復(fù)發(fā)的可能，提高患者預(yù)后。

3關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路的安全性

Bohensky等[19]研究認(rèn)為，腘窩內(nèi)含有眾多重要的血管神經(jīng)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口較大，且由于暴露廣泛，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后患者會出現(xiàn)大量的瘢痕，不但影響功能又影響美觀，而且術(shù)后患者恢復(fù)較慢。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫切口為(1.3±0.2) cm，明顯低于傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口(6.1±0.5) cm，而且患者術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行主動活動以及下地行走，術(shù)后2～3 d出院；而開放性手術(shù)患者一般在3 d后進(jìn)行主動活動，術(shù)后1周出院；而且關(guān)節(jié)鏡下操作中灌注液中含有腎上腺素，可達(dá)到止血的目的，在持續(xù)關(guān)注中可保持視野清晰[20-21]。由于關(guān)節(jié)鏡對腘窩內(nèi)的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)具有放大作用，可有效對神經(jīng)、血管以及周圍組織進(jìn)行分辨，降低血管神經(jīng)的損傷概率。解金三等[22]研究認(rèn)為，射頻氣化電極可有效切除囊壁組織，同時改善創(chuàng)面出血，而且低檔位的射頻氣化具有良好的安全性。

4關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路的注意事項及操作

Ward和Lubowitz[23]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療腘窩囊腫時，應(yīng)注意術(shù)前需對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查(如常規(guī)的磁共振成像以及彩色超聲等)，這樣不但可以明確診斷，而且可以從不同角度了解腘窩囊腫及周圍組織的解剖關(guān)系，對手術(shù)方案及預(yù)后評估具有重要意義。但黃德剛等[24]指出，對于腘窩囊腫較小，且無明顯臨床表現(xiàn)的患者，可進(jìn)行保守治療，對于反復(fù)發(fā)作不能治愈或者臨床癥狀明顯的患者則需進(jìn)行手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)磁共振成像及膝關(guān)節(jié)查體等查出膝關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯癥狀需要處理時，不能對患者進(jìn)行單純的后路手術(shù)，需要對相應(yīng)的原發(fā)性疾病進(jìn)行治療，否則術(shù)后患者的癥狀不能得到有效改善且容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Nag等[21]對關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫治療的多中心研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時應(yīng)注意在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野操作，避免盲目地進(jìn)行射頻氣化以及刨削損傷腘窩內(nèi)的血管神經(jīng)；術(shù)后要采用射頻氣化進(jìn)行認(rèn)真止血，確保視野清楚，避免術(shù)后出現(xiàn)血腫；同時在術(shù)中灌注液壓力不能太高，避免出現(xiàn)向外滲透進(jìn)入組織間隙，繼而誘發(fā)筋膜間室綜合征等。謝洋等[25]認(rèn)為，在對腘窩囊腫進(jìn)行剝離前，應(yīng)采用注射器針頭從囊外緣刺入囊腔，繼而回抽以確定定位良好；對于過大的囊腫可先對部分囊液進(jìn)行抽取，從而提高操作空間；對于剝離難度大的囊腫，可加入輔助切口輔助囊腫的暴露及切除，從而減少手術(shù)的時間及暴露，降低手術(shù)難度和縮短操作時間。

5關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路對反復(fù)發(fā)作性及癥狀嚴(yán)重腘窩囊腫的治療

姜軍和倪磊[26]認(rèn)為，傳統(tǒng)后路開放性手術(shù)單純腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%以上，主要是未能有效處理關(guān)節(jié)液的單項流通以及關(guān)節(jié)內(nèi)病變。Hodgins等[27]僅對腘窩囊腫患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的相關(guān)病變進(jìn)行處理而未對患者的囊腫進(jìn)行處理，對患者進(jìn)行隨訪3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有30%的患者腘窩囊腫消失，有20%患者囊腫逐步變大，50%的患者囊腫無明顯改變，故僅對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的相關(guān)病變進(jìn)行處理不能得到治愈。朱敏等[28]縫合關(guān)節(jié)腔及腘窩囊腫之間的通道，結(jié)果沒有明顯的臨床證據(jù)表明關(guān)節(jié)囊通道關(guān)閉，同時也不能持續(xù)性抵抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。Bohensky等[29]認(rèn)為，縫合囊腫及關(guān)節(jié)腔之間的通道沒有必要，因為大量調(diào)查數(shù)據(jù)提示，50%無腘窩囊腫的正常體檢人群存在該通道，但卻無明顯的腘窩囊腫臨床癥狀。湯立等[30]采用關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路對發(fā)作性及嚴(yán)重腘窩囊腫進(jìn)行治療，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫分級恢復(fù)至0～1級的好轉(zhuǎn)率高達(dá)92%，但由于后路關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫對血管神經(jīng)損傷風(fēng)險較大，而且不能同時對關(guān)節(jié)內(nèi)的相關(guān)病變進(jìn)行處理，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的高壓因素?zé)o法堅決，使腘窩囊腫復(fù)發(fā)率明顯增高。但Pinkowsky和Lynch[31]認(rèn)為，在處理關(guān)節(jié)內(nèi)的相關(guān)病變時，患者在手術(shù)中需要翻身，并進(jìn)行消毒、鋪單，致手術(shù)時間延長，且會導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。蒙劍德等[32]認(rèn)為，可采用患者健側(cè)臥位關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除腘窩囊腫囊壁，而后再對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的相關(guān)病變進(jìn)行治療，雖然由于術(shù)中需要翻身、體位變動以及前后聯(lián)合入路等，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜，但可降低患者復(fù)發(fā)率、提高患者臨床療效。

6關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路對關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂合并腘窩囊腫的治療

應(yīng)錦河等[33]認(rèn)為，在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂所導(dǎo)致的腘窩囊腫時，需在關(guān)節(jié)鏡下將含有腎上腺素的灌注液注入囊壁，而后采用囊內(nèi)射頻氣化及囊外剝離處理囊壁相關(guān)組織，從而達(dá)到治愈目的，但對關(guān)節(jié)內(nèi)的紊亂未進(jìn)行有效治療。顧力軍等[34]對關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行處理的同時，直接通過關(guān)節(jié)腔與囊腫之間的通道從關(guān)節(jié)腔內(nèi)輔助地將囊壁切除并加壓包扎，對患者隨訪2年均取得了良好的臨床療效。梁軍波等[35]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下治療關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂合并腘窩囊腫取得了良好療效。故采用關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路對關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂進(jìn)行處理，可降低關(guān)節(jié)內(nèi)的滲透液，降低患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，從而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲透液能順利在囊腫與關(guān)節(jié)腔內(nèi)自由地流通，降低囊腫復(fù)發(fā)率。

7小結(jié)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛運用和發(fā)展，其已成為治療腘窩囊腫的重要方法之一。關(guān)節(jié)鏡下后路囊腫切除術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔清理可有效改善關(guān)節(jié)紊亂，改善原發(fā)性疾病，治療腘窩囊腫；同時其具有復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等特點。但現(xiàn)階段關(guān)節(jié)鏡對腘窩囊腫的治療缺乏多中心、大樣本以及長期隨訪研究，故在臨床治療中，應(yīng)當(dāng)更加注意患者的臨床表現(xiàn)，積極對患者膝關(guān)節(jié)的原發(fā)疾病進(jìn)行治療并隨訪，降低腘窩囊腫復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后。

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Advances in Arthroscopic Posterior Approach for the Treatment of Popliteal CystZENGZhao-chi，YANGBo,ZHUzhi-yong.(DepartmentofOrthopedics，The169thHospitalofP.L.A;XiangnanHospitalAffiliatedtoHunanNormalUniversity,Hengyang421002,China)

Abstract:Popliteal cyst is a general term for popliteal synovial cysts,which often occurs in the gastrocnemius,semimembranosus.Popliteal cyst can be divided into secondary,primary types.Secondary popliteal cyst is often accompanied by joint lesions,which is considered to be caused by the one-way flow of "valve mechanism" currently.The treatment programs are mainly conservative treatment,open surgery and arthroscopic surgery,and arthroscopic surgery can effectively improve the popliteal cyst and their primary disease.With the development and maturing of arthroscopic surgery,good results have been achieved.

Key words:Popliteal cyst; Arthroscopy； Joint disorders

收稿日期：2015-04-24修回日期：2015-08-22編輯：鄭雪

基金項目：湖南省科研計劃課題項目(C2015-29)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.028

中圖分類號：R68

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3922-03