膝關節(jié)置換術功能評分方法優(yōu)缺點對比

韓　寧(綜述)，姚建華(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

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膝關節(jié)置換術功能評分方法優(yōu)缺點對比

韓寧△(綜述)，姚建華※(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

摘要：膝關節(jié)置換術可有效緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)疼痛，矯正畸形，并改善其功能狀態(tài)?？陀^有效地評估術前、術后膝關節(jié)的功能狀態(tài)，評價手術效果，指導術后康復鍛煉，一直是外科醫(yī)師關注的焦點。通過查閱國內外相關文獻，闡述了膝關節(jié)置換術功能評分方法在提出之初所要考慮的基本條件、所要滿足的基本要求，對幾種目前常用的膝關節(jié)功能評分方法的內容、各自的優(yōu)缺點以及最新的幾種功能評分方法進行綜述。

關鍵詞：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；人工全膝關節(jié)置換術；膝關節(jié)功能評分

膝關節(jié)置換術可有效緩解膝關節(jié)疼痛、矯正畸形、改善膝關節(jié)的運動功能，被認為是目前治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最有效的方法。經歷了幾十年的發(fā)展，無論在手術技術、假體設計、假體材料等方面，膝關節(jié)置換術都有了較大進步并趨于成熟。膝關節(jié)置換術功能評分方法可對膝關節(jié)置換術手術效果進行評估、指導患者進行術后康復及功能鍛煉。自1976年首次提出美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(the hospital for special surgery knee score，HSS)以來[1]，現已有數十種功能評分方法，然而這些評分方法在滿足膝關節(jié)功能評分基本要求的同時又各有長處及不足，尚未有統一的金標準對膝關節(jié)置換術進行可靠、有效、準確的評分?，F就膝關節(jié)置換術功能評分方法優(yōu)缺點進行綜述。

1膝關節(jié)置換術功能評分基本條件及要求

目前，各種功能評分方法的挑戰(zhàn)主要在于如何除去身體整體狀態(tài)對膝關節(jié)的影響，并能夠獨立、客觀地反映膝關節(jié)置換術后關節(jié)的功能狀態(tài)[2]。因此，各種功能評分方法也遵循如下基本條件及基本要求。

1.1基本條件1975年，有學者提出，膝關節(jié)置換術功能評分方法應滿足的基本條件為：①使用膝關節(jié)重要的可被量化的特征；②避免任意分配不同測試項目的分值；③要注意總體評分分值與臨床結果的相關性；④使用易被量化的臨床變量；⑤評分方法的簡約性[2]。1989年，Insall等[3]提出，膝關節(jié)功能評分應將膝關節(jié)評分與患者功能狀態(tài)兩部分分開各自評分，其中膝關節(jié)評分包含疼痛評分、穩(wěn)定性評分及活動范圍評分，而患者功能狀態(tài)評分應包含步行距離及上下樓梯能力的評分。

1.2基本要求雖然對于膝關節(jié)功能評分的方法各不相同，但是無論哪種功能評分方法其可靠性、有效性及敏感性都是最主要的3個要求[4]?？煽啃杂挚煞譃閮炔恳恢滦孕哦?即問卷中不同選項對于同一個問題的相關緊密程度，常用Cronbach′s alpha系數反映內部一致性信度)以及重復測試性信度[即同一量表對同一個體或群體在不同時間重復測量時所得結果的一致性，常用組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)反映重復測試性信度]；有效性可分為結構有效性(即評價不同量表評測相似問題時的結果相關性，常用相關系數來評價不同量表之間的相關性)和群體有效性(即用于區(qū)別不同群體間差異，常用T檢驗方法鑒別)；反應性，即能夠探查到評測對象結果改變的敏感性[5]。

2常用膝關節(jié)置換術功能評分方法優(yōu)缺點

2.1HSS膝關節(jié)功能評分方法HSS評分于1976年美國特種外科醫(yī)院提出，該量表由疼痛評分(30分)、功能評分(22分)、活動度(18分，每8度1分)、肌力評分(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)組成，當患者使用輔助行走工具或膝關節(jié)存在屈曲攣縮畸形及內外翻畸形時則應相應地減分[1]。HSS評分在臨床工作中具有簡單實用性的特點，是一種基于觀測者角度創(chuàng)建的評分方法，因此在不同測試者之間使用時會有一定的偏倚出現。但通過Bach等[6]的對比研究發(fā)現，HSS評分在不同觀察者之間有著較高的一致性，這有利于HSS評分在不同研究機構中使用，并對膝關節(jié)置換術的手術效果進行對比。但HSS評分將疼痛、功能、角度評分的分值分配偏重，同時在功能評分時關心的僅僅是行走及上下樓梯的功能，導致HSS評分在有輕至中度疼痛，且膝關節(jié)存在較大角度的屈曲攣縮成角的情況下，而出現總體評分較好的情況[2]。這種情況會影響醫(yī)師對手術效果的正確評定及患者對手術滿意度及術后繼續(xù)功能鍛煉的信心。此外，在使用HSS評分時,也會出現術后長時間隨訪時膝關節(jié)假體沒有出現變化及HSS評分分值隨著患者年齡增大或因其他疾病影響而評分減小的情況[3]。而這也不能準確反映術后假體的使用情況及患者膝關節(jié)的功能狀態(tài)。HSS評分于膝關節(jié)置換術發(fā)展的早期提出，隨著膝關節(jié)置換術手術技術、假體材料、假體設計的不斷改進及患者術后預期值的提高，HSS評分是否還能準確反映現在膝關節(jié)置換術的手術效果，尚未有相關的報道。

2.2美國膝關節(jié)協會評分(American the knee society knee score,KSS)膝關節(jié)功能評分方法KSS膝關節(jié)功能評分方法1989年由Insall等[3]提出并創(chuàng)建，該評分將膝關節(jié)評分部分和功能評分部分各自進行評分；膝關節(jié)評分部分由測試者進行評分，疼痛50分、膝關節(jié)活動度25分、膝關節(jié)穩(wěn)定性25分，總分100分，當存在膝關節(jié)屈曲攣縮畸形或不穩(wěn)定時則進行相應減分；功能評分部分由患者進行自我評分，行走距離評分50分、上下樓梯評分50分，當使用輔助工具行走時則進行相應減分。KSS評分是在總結HSS評分不足的基礎上提出來的，目的是將膝關節(jié)評分和功能評分相互獨立，并且不受其他疾病的影響，因此在創(chuàng)建后便在臨床上廣泛使用。然而，隨著美國西部Ontario和McMaster大學骨關節(jié)炎指數(the western Ontario and Mc-master universities osteoarthritis index，WOMAC)評分等新的膝關節(jié)功能評分方法的相繼問世，KSS評分的優(yōu)點及不足之處也逐漸顯現出來。首先，KSS評分與WOMAC評分相比有著較高的敏感性[7]及結構有效性[8]。然而，KSS評分的重復測試性信度在膝關節(jié)評分部分較差，功能評分部分較好，但其內部一致性性信度相對較差[2，6，8-10]。隨著膝關節(jié)置換技術的不斷發(fā)展，有學者提出，在過去20年里接受膝關節(jié)置換術的患者年齡趨于年輕化，且這些患者對于手術后膝關節(jié)的功能也有著較高的要求，而這一趨勢在未來的20年里還會繼續(xù)發(fā)展[11-12]。有學者則認為，KSS評分方法主要是針對那些年齡較大、長時間不能行走及對術后膝關節(jié)功能狀態(tài)要求不高的患者，于是他們在總結KSS評分不足的基礎上將其進行改進，創(chuàng)立了新一代的KSS評分，這種新的KSS評分方法經過驗證不僅有著較高的可靠性、有效性及敏感性，而且可適用于有著不同生活方式和運動量的患者[13-14]。

2.3WOMAC膝關節(jié)功能評分方法WOMAC評分于1988年由Bellamy等[15]提出，該評分由疼痛、僵硬、身體功能三部分構成，每個部分分別包含5、2、17個問題，每個問題0～4分，最后將每個問題分數相加即得總分。WOMAC評分是一種完全由患者自我完成的評分方法，Fitzpatrick等[16]的研究中指出，通過對內外科患者的研究發(fā)現，患者本人能夠對自身身體狀態(tài)及治療效果進行可靠的評估；而外科醫(yī)師所認為的技術上的成功有時并不一定能夠對患者的生活質量有明顯的影響[7]。因此，WOMAC評分能夠較好地反映患者對膝關節(jié)置換術的滿意程度。在臨床應用中，通過與其他評分方法比較發(fā)現，WOMAC評分有著較高的可靠性及敏感性，但隨著術后時間延長，可靠性、敏感性會相應降低[17]。有學者對WOMAC評分的可靠性、有效性及敏感性進行了更進一步研究，就可靠性而言，研究發(fā)現，WOMAC評分內部一致性信度在各部分均較高，重復測試性信度在疼痛及身體功能部分較高，在僵硬部分可靠性較差；同樣的對于有效性而言，結構有效性和群體有效性在疼痛、軀體功能部分均較好，僵硬部分有效性較差；敏感性則取決于治療方式的不同，對于膝關節(jié)置換術來說敏感性較高[5]。隨著WOMAC評分在臨床的廣泛使用，出現了許多其他相關的版本，如電腦版本[18]、簡約版WOMAC[19]等，經過與原版WOMAC評分比較，其均具有較高的可靠性及有效性?？傊琖OMAC膝關節(jié)功能評分方法是目前國際上常用的且方法簡單、完全由患者自我完成的膝關節(jié)置換術功能評分方法，在應用過程中消除了不同測試者使用時存在的偏倚。值得注意的是，WOMAC評分方法原版是由美國人提出并創(chuàng)建的，而一種評分方法被翻譯成其他語言版本時，應當對新語言版本的有效性及可接受性進行評估，并使新語言版本與原版有效性、可靠性、敏感性等價[20]。新加坡學者通過將漢語版本與英文版本相比較得出中文版WOMAC評分可被華語人群較好接受，除疼痛部分內部一致性信度較低外，僵硬部分及軀體功能部分內部一致性信度高，重復測試性信度均較高，結構有效性較高[21]。對于在大陸使用的中文版WOMAC評分與原版WOMAC評分相比是否具有相同的可接受性、有效性及可靠性，尚未查閱到相關文獻。

2.4Oxford膝關節(jié)功能評分方法Oxford膝關節(jié)功能評分方法于1998年由Dawson等[22]提出，該評分由12個問題構成，每個問題評分1～5分，總分60分。首先，Oxford評分也是由患者獨立完成的評分方法，這樣保證了所收集信息的可靠性，消除了因為測試者所造成的偏倚。其次，它是專門針對膝關節(jié)置換術提出的評分方法，在通過與KSS評分相比較發(fā)現，Oxford評分有著較高的內部一致性信度，對于患者術前、術后的評分有著很高的敏感度[9，23]。而通過與short form-36評分比較可以看出，Oxford評分是一種簡單、實用，有著較高的可靠性、有效性、敏感性的評分方法[22]。但Pynsent等[24]發(fā)現，當存在雙膝關節(jié)疼痛或者除膝關節(jié)外的其他關節(jié)疼痛時，患者對于有些問題難以回答；同時，因為Oxford評分是一種由12個問題構成的評分方法，在使用過程中如果出現1～2個問題的遺漏則會影響整個評分的有效性；因此，他們將Oxford評分做了相應調整，同時將總分的0～60分變成0%～100%。修改后的Oxford評分對于膝關節(jié)置換術前、術后的膝關節(jié)功能狀態(tài)同樣有著可靠的敏感性，而可靠性及有效性尚未進行論證。與WOMAC評分一樣，Oxford評分的中文版本是否在漢語人群中有著好的可接受性及是否具有與原版本有著相同的可靠性、有效性及敏感性，尚未查閱到相關文獻報道。Oxford評分在提高評測方法的可靠性、有效性及敏感性的同時，更加側重于患者自身的評測和使用的簡潔方便性，這不僅消除了測試者不同帶來的偏倚，節(jié)省了患者及臨床工作者的時間，而且更加注重手術效果評測的客觀性，因為患者永遠是手術的主體，在臨床工作中經常會發(fā)現有的手術即使很完美但卻沒有達到預期效果。因此，筆者認為可根據患者相關變量進行分組評測，針對不同類型患者制訂更加個體化的手術及康復方案。

2.5ALF(aggregated locomotor function)測試ALF測試包含8 m步行時間、上下臺階時間和轉移時間等3部分內容。其中，8 m步行時間是指患者采用合適的步速走完8 m距離所用的時間；上下樓梯時間則是測試患者上下7層臺階(4層15 cm高，3層20 cm高)所用的時間；轉移時間則是測試患者從2 m處用合適步速走到0.46 m高椅子處坐下并起立返回出發(fā)點所用的時間；每項測試3次，取平均數作為最后時間[25]。

2.6FA(functional assessment)測試FA測試則是ALF測試的簡約版本，FA測試要求患者從0.43 m椅子上站起，行走9 m距離，上4層15 cm高臺階，然后再返回，記錄所用的時間[26]。這兩種測試方法是一種將時間作為評分指標的測試方法，這種測試方法更具有客觀性，同時也消除了不同測試者之間出現的偏倚。ALF測試和FA測試包含了調查問卷評分方法所未能涉及的身體狀態(tài)、年齡因素等對膝關節(jié)運動功能的影響[26]。在McCarthy和Oldham[25]的研究中可以看出，ALF測試的可靠性、有效性及敏感性與Oxford評分具有明顯的相關性，但ALF測試和FA測試在術后短期內測試膝關節(jié)功能沒有明顯改善，在術后1年的隨訪中發(fā)現大多數患者完成測試時間均明顯縮短。

3其他方法

除了上述介紹的膝關節(jié)置換術功能評分方法外，還有膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎評分(the knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)[27]、BOAS(british orthopaedic association score)[28]等功能評分方法，這些評分方法也有各自的優(yōu)點及不足，在臨床應用中可針對不同類型的患者采用不同的評分方法，以便更好地對手術效果進行評估。術前、術后使用相同功能評分方法但結果不同的患者，在治療及術后康復功能鍛煉時是否應該采用更加個體化的康復方案以便取得最優(yōu)的結果。如何使用功能評定方法更好地對患者進行術后康復指導值得進一步探討。

4小結

膝關節(jié)置換術常在高一級的醫(yī)院進行，而患者則來自離醫(yī)院較遠的地區(qū)，這就為術后膝關節(jié)功能狀態(tài)的評估帶來了較大難度。當使用HSS或KSS評分時，會存在較大的偏倚。而WOMAC或Oxford評分可有效、準確地進行評測，同時節(jié)約了臨床工作者的時間。對于生活在醫(yī)院周邊地區(qū)的患者，在完成評分量表的同時，也可復查時進行FA測試，不僅可指導患者進行康復鍛煉，同時也可指導外科醫(yī)師改進現有的技術方法，針對不同患者采用不同的治療方案及康復計劃。

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The Advantages and Disadvantages of Total Knee Arthroplasty Scoring SystemHANNing，YAOJian-hua.(DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China)

Abstract：Total knee arthroplasty is the most efficient method to treat knee joint pain,deformity and dysfunction.However,how to objectively and effectively evaluate the knee function before and after surgery,so as to evaluate the effect of surgery,and guide postoperative rehabilitation,has always been the focus of attention of the surgeons.Here is to perform a systematic review,and explore the basic requirements and elements of functional scoring system after total knee arthroplasty.And several domestic frequently-used knee functional scoring systems,advantage and disadvantage of these scoring systems during practice,and introduce some most recent knee functional scoring systems will also be reviewed.

Key words：Knee osteoarthritis； Total knee arthroplasty； Knee functional scoring system

收稿日期：2015-02-12修回日期：2015-04-21編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.027

中圖分類號：R684.3； R687.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3919-03