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    中西醫(yī)結(jié)合針挑治療精液質(zhì)量異常所致男性不育癥研究進(jìn)展

    2015-12-09 18:03:11章岳娟王剛偉馬繼遠(yuǎn)
    醫(yī)學(xué)研究雜志 2015年4期
    關(guān)鍵詞:不育癥精索精液

    胡 雷 陳 棟 冼 峰 鐘 鍵 章岳娟 王剛偉 馬繼遠(yuǎn)

    受環(huán)境污染日益嚴(yán)重、性病蔓延和越來越多的不良生活習(xí)慣等的影響,人類的生育能力日趨下降。在世界范圍內(nèi),過去50 年里男性精子數(shù)量下降了近50%[1]。目前國內(nèi)有10% ~15%的夫婦在結(jié)婚1 年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療,在不育夫婦中,發(fā)現(xiàn)50%的男子存在精液質(zhì)量異常[1]。參考對比國內(nèi)外文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療男性不育癥明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療,因此筆者將男性精液異常臨床常見因素的中西醫(yī)結(jié)合療法舉例說明,并著重介紹針挑結(jié)合中西醫(yī)治療男性不育癥的方法。

    一、少、弱精子癥

    少、弱精子癥在男性不育癥中發(fā)生率為40% ~50%[2]。常見病因有生殖道感染、精索靜脈曲張癥、免疫性疾病、遺傳性疾病、內(nèi)分泌疾病、環(huán)境及理化因素等。低促性腺激素癥患者可予促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖療法或Gn 替代療法(HCG、HMG 等)治療,有炎癥者加用適當(dāng)療程的抗生素,精索靜脈曲張者可手術(shù)治療,其他非特異性治療包括補(bǔ)充肉毒堿、小劑量雄激素治療、多巴胺激動劑阻斷、體外受精(IVF)或精子卵漿內(nèi)注射技術(shù)(ICSI)等。本病的病位在腎、脾、肝與精室,病機(jī)為腎虛精虧,脾虛精少,濕熱傷精。治法為滋陰補(bǔ)腎,補(bǔ)脾益氣,清熱利濕等方。宋焱鑫等[3]采用綜合療法治療特發(fā)性少弱精子癥120 例,西藥予氯米芬、十一酸睪丸酮、己酮可可堿和L-肉毒堿;中藥選用五子衍宗口服液,同時辨證論治,腎陰虛者用六味地黃丸,腎陽虛者用復(fù)方玄駒膠囊,氣滯血瘀者用逍遙丸合橘核丸,氣血虧虛者用烏雞白鳳丸,濕熱內(nèi)蘊(yùn)者用黃精贊育膠囊。結(jié)果少精子癥的總有效率52.5%,弱精子癥的總有效率37.5%。楊文濤等[4]將55 例少弱精癥分3 組,精索靜脈曲張組25 例予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),術(shù)后予壯精逐瘀煎(熟地20g,茱萸肉20g,黃精20g,淮山藥20g,茯苓15g,益母草15g),有效率為96%;慢性前列腺炎組12 例予喹諾酮類抗生素配合壯精逐瘀煎(同前),有效率為83.3%;非淋菌性尿道炎組18例予敏感抗生素和寧泌泰膠囊,轉(zhuǎn)陰后口服壯精逐瘀煎(同前),有效率為94.4%。針挑治療的選點[5]:主點為生殖點(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(雙),配點為第2 腰神經(jīng)點(雙)和大椎點(雙);將186 例患者分成兩組,治療組93 例予針挑治療,對照組93 例予五子衍宗丸,結(jié)果治療組總有效83.87%,精子密度由治療前(5.7 ±3.6)×106/ml 增至(37.3 ±4.3)×106/ml,精子活力(a% +b%)由治療前13.2% ±3.7%增至58.3% ±6.5%;對照組總有效55.91%,精子密度由治療前(15.8 ±3.9)×106/ml 增至(19.4 ±3.7)×106/ml,精 子 活 力 由 治 療 前12. 8% ± 8. 3% 增 至30.9% ±3.5%[5]。研究發(fā)現(xiàn)針挑可可增加睪丸組織的血運(yùn)量,增進(jìn)營養(yǎng),去除毒性代謝物(如兒茶酚胺、類固醇、5 -羥色胺等),減少精子生長發(fā)育周期中的凋亡率[5]。

    二、畸形精子增多癥

    畸形精子增多癥主要因各種原因?qū)е律诚到y(tǒng)中生成過多的活性氧片段(ROS)造成精子大量畸形。西藥治療常采用內(nèi)分泌治療(枸櫞酸氯米芬、他莫昔芬、十一酸睪酮等)、抗氧化治療(維生素E、維生素C、左卡尼汀等)和補(bǔ)充微量元素鋅和硒。本病病位在睪丸,病機(jī)為腎虛和濕熱下注,治法以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀和清熱利濕。孟慶杰等[6]使用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合鋅硒寶片治療少弱畸形精子癥患者84 例,結(jié)果總有效率82.14%;正常形態(tài)精子比例在用藥6 周后由治療前的21. 54% ±10. 66% 提升至24. 59% ±12.28%,用藥12 周后提升至39.12% ±19.97%。邱錫采[7]辨證分型配合交沙霉素治療82 例解脲支原體感染性畸形精子癥,濕熱蘊(yùn)結(jié)型用五淋散加味;腎陰虧虛型用知柏地黃丸加味;腎氣不足型用無比山藥丸加味;結(jié)果總有效率86.6%,其中配偶受孕32 例。針挑治療的選點[8]:主點為骶叢神經(jīng)刺激點(雙),配點為大椎點(雙)。結(jié)果,針挑治療組正常形態(tài)精子比例由治療前的53.90% ±5.80%提升至77.30% ±7.54%,五子衍宗丸對照組正常形態(tài)精子比例由治療前的54.6% ±5.2%提升至58.8% ±4.3%[5]。

    三、死精子癥

    死精子癥主要因生殖道及附屬性腺感染和炎癥所致,有文獻(xiàn)報道死精子癥占精液異常中的13.23%,治療以抗炎和補(bǔ)充微量元素及維生素為主[9]。死精子癥病位在腎和睪丸,病機(jī)為腎精空虛,脾運(yùn)化失調(diào),郁而生痰等,治法以清熱通絡(luò)、益腎生精。楊聰斌[10]將124 例死精子癥患者分為兩組,治療組76 例予中藥桃紅四物湯加減(桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸10g,熟地20g,川芎10g,白芍10g)配合口服強(qiáng)力霉素和復(fù)方新諾明,治愈60. 5%,總有效率92.1%;對照組單用強(qiáng)力霉素和復(fù)方新諾明,治愈37.5%,總有效率72.9%。孫界平[11]將98 例死精子癥患者分兩組,中西醫(yī)結(jié)合治療組56 例予中藥“活化湯”(土茯苓、生龍骨、淮山藥各30g,蒲公英、王不留行各20g,丹參、仙靈脾等各10g)配合口服環(huán)丙沙星、維生素E 丸和施爾康膠囊,臨床治愈39.3%,總有效率87.5%;對照組42 例予口服環(huán)丙沙星、維生素E丸和施爾康膠囊;臨床治愈16. 6%,總有效率61.9%。針挑治療的選點[8]:主點為腰1 神經(jīng)刺激點(雙)和腰2 神經(jīng)刺激點(雙),配點為大椎點(雙)。

    四、無精子癥

    無精子癥分為睪丸生精功能障礙性和梗阻性,占男性不育人群的10% ~20%[12]。病因主要有下丘腦、垂體病變,睪丸損傷,染色體、基因異常,輸精管道梗阻等。治療以病因治療為主,梗阻者可手術(shù)恢復(fù)輸精管道的通暢,生精障礙者以藥物治療(補(bǔ)充HCG、HMG)為主,兩者均可行卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)治療[12]。無精子癥的病位在腎和睪丸,病因在于腎虛,腎陰虧損,精血無源,精道閉塞,治法以補(bǔ)腎生精、疏通精道方??敌↓埖龋?3]治療睪丸發(fā)育不良性無精子癥,方選龜鹿補(bǔ)腎丸加減配合針刺腎俞、關(guān)元、氣海及HCG、HMG 等治療;精索靜脈曲張型無精子癥選前列通瘀膠囊合龜鹿補(bǔ)腎丸配合針灸曲骨、三陰交、關(guān)元等穴位;炎癥致輸精管道梗阻者,予活血化瘀通絡(luò)湯方加減清熱活血通淋,同時加用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療。賈忠葆等[14]將45 例瘀血阻滯、精路不通型無精子癥患者分兩組,治療組30例予血府逐瘀口服液配合針刺療法,治愈86.67%,總有效率96.67%;對照組15 例予黃精贊高膠囊口服配合針刺療法,治愈60%,總有效率80%。針挑治療的選點[8]:主點為生殖點(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(雙),配點為第2 腰神經(jīng)點(雙)和大椎點(雙)。

    五、精液不液化癥

    精液不液化主要因前列腺分泌的纖溶酶原活化因子(蛋白水解酶等)減少所致,其中有43.2%的患者有前列腺炎[15]。多以前列腺炎治療為主,臨床上應(yīng)用敏感抗生素及大劑量維生素C 或α -糜蛋白酶等治療[15]。本病病機(jī)多屬陰虛濕熱,瘀毒阻滯,故予滋陰泄熱、化瘀解毒利濕的藥物。王繼成[16]采用鹽酸左氧氟沙星注射液0.1g 配5ml 生理鹽水經(jīng)尿道灌注,配合服用清熱利濕、活血化瘀中藥(敗醬草、澤瀉、車前草各20g,石菖蒲、茯苓、佩蘭各15g)治療56例精液不液化癥患者,有效率92.86%。甘超[17]將135 例精液不液化癥患者分成3 組,實驗組45 例用烏雞白鳳丸、葡萄糖酸鋅片治療,有效率86.7%,精液液化時間由126.7 ±12.8min 降至44.3 ±10.7min;對照1 組45 例用烏雞白鳳丸治療,總有效率66.7%,精液液化時間由127.5 ± 8.4min 降至50.9 ±14.6min;對照2 組45 例用葡萄糖酸鋅片治療,總有效率26.7%,精液液化時間由123.6 ±18.4min 降至122 ±15.9min。針挑治療的選點[18]:主點為第10 胸神經(jīng)刺激點(雙)和第1 腰神經(jīng)點(雙),配點為生殖點(雙)、秩邊和豐隆(雙)。針挑具有軟堅散結(jié)的特定功效,使痰、瘀之結(jié)消散,促進(jìn)血液回流通暢,改善腺前列腺功能。

    六、免疫性不育癥

    男性免疫性不育癥是因手術(shù)、外傷、感染等破壞血睪屏障,激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗精子抗體(AsAb),占不育夫婦中的2% ~50%[19],精液中的AsAb 作用及診斷意義最重要,多使用小劑量潑尼松和根據(jù)相應(yīng)藥敏的抗生素治療[19]。免疫性不育癥病位在肝腎,次在脾肺,本為腎虛,病因為由濕熱瘀毒病邪致使的氣血虛損、精血虧虛、氣滯血瘀痰凝等諸多因素;予扶正祛邪,益氣固表,調(diào)整機(jī)體的免疫功能的方藥治療。于愛蓮等[20]將82 例AsAb 陽性的男性不育癥患者分3 組,治療組34 例予轉(zhuǎn)陰丹(桃仁10g、紅花10g、生地30g、赤芍10g、丹參10g、全蝎5g)配合小劑量潑尼松,AsAb 轉(zhuǎn)陰率為79.4%,妊娠率為73.5%;對照1組20 例予小劑量潑尼松,AsAb 轉(zhuǎn)陰率為45.0%,妊娠率為30.0%;對照2 組28 例予轉(zhuǎn)陰丹,AsAb 轉(zhuǎn)陰率為71.4%,妊娠率為64.3%。王立群[21]使用玉屏風(fēng)散加味加減(炙黃芪25g,炒白術(shù)15g,防風(fēng)9g,熟地20g,當(dāng)歸15g)配合小劑量潑尼松治療男性免疫性不育31 例,結(jié)果服藥1 個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰者12.9%;2 個月轉(zhuǎn)陰54.8%;總有效率96.8%,總?cè)焉锫?6.2%。針挑治療的選點[8]:主點為大椎點(雙)和骶叢神經(jīng)刺激點(雙),配點為第1 腰神經(jīng)點(雙)和第2 腰神經(jīng)點(雙)。

    七、精索靜脈曲張癥

    男性不育患者中有25% ~40%合并有精索靜脈曲張,臨床主張手術(shù)治療,但精索靜脈曲張手術(shù)前后精子質(zhì)量是否改善一直存在爭議,尤其在對于Ⅰ度的精索靜脈曲張癥是否應(yīng)采取手術(shù)治療這一方面[22]。根據(jù)曲張程度和臨床癥狀,對Ⅰ~Ⅱ度無明顯影響工作與生活者中醫(yī)藥辨證治療,Ⅲ度曲張或伴癥狀嚴(yán)重患者,以手術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)治療。精索靜脈曲張病位在外腎,氣滯血瘀是標(biāo),腎精虧虛是本。病機(jī)有氣虛血瘀、濕熱阻滯等之不同,故采用辨證論治之法。林盛長等[23]將56 例精索靜脈曲張癥患者分為兩組,治療組28 例予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)配合術(shù)后桃紅四物湯加減(桃仁9g,紅花6g,川芎8g,當(dāng)歸15g,熟地黃15g,白芍10g)治療,有效率96.43%;對照組28 例只予經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),有效率85.71%。針挑治療的選點[24]:主點為骶叢神經(jīng)刺激點(雙)和小腸俞,配點為第2 腰神經(jīng)點(雙):將122例精索靜脈曲張癥術(shù)后患者分兩組,治療組62 例予針挑治療,精子密度由治療前(15.2 ±3.9)×106/ml增至(36.9 ±4.2)×106/ml,活力(a% +b%)由治療前11.3% ±3.2%增至36.7% ±3.7%,配偶受孕率為79.0%;對照組60 例予肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG 2000IU,每3 天注射1 次),精子密度由治療前(15.3 ±3.9)×106/ml 增至(20.4 ±3.8)×106/ml,活力由治療前10. 9% ± 2. 9% 增至19. 2% ±3.5%,配偶受孕41.7%。

    針挑療法是通過刺激皮部經(jīng)穴和神經(jīng),配合施術(shù)時的不同手法(調(diào)節(jié)強(qiáng)度與頻率),使淺、深層組織發(fā)生良好反應(yīng)(恢復(fù)神經(jīng)通路),達(dá)到疏通經(jīng)脈、聯(lián)系內(nèi)臟器官(生殖系統(tǒng)、精索靜脈等)及性腺軸功能。針挑治療男性不育癥,本課題組通過對198 例男性不育精子異常癥的患者進(jìn)行多中心、大樣本和平行對照研究針挑治療研究,項目驗收和成果鑒定,并獲全國第四批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)成果推廣項目(2009 年全國第4 批),治療依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合理論[5]。中醫(yī)方面依據(jù)《靈樞·海論》中的“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于府藏,外絡(luò)于肢節(jié)”。“有諸內(nèi),必形諸外”,根據(jù)體表與內(nèi)臟之間的關(guān)系,并按不同的疾病分類,在體表相應(yīng)的神經(jīng)及經(jīng)絡(luò)支配通路上定針挑點治療。針挑常取與足少陰腎經(jīng)相表里的足陽膀胱經(jīng)穴,通過調(diào)理腎經(jīng)脈絡(luò)達(dá)到滋補(bǔ)腎氣(陰)、壯腎陽;疏通三焦功能,通達(dá)經(jīng)脈和氣血,改善生殖器官血液運(yùn)行。又依據(jù)西醫(yī)的脊神經(jīng)節(jié)段性分布理論,根據(jù)“離點不離經(jīng)”原則在相關(guān)支配神經(jīng)走形區(qū)域針挑,如取第2 腰神經(jīng)點(雙)與腎俞穴同,因“腎主生殖”之功能與腎俞穴主治不育功能正同。陳氏針挑治療的常見取點:生殖點(雙)(雙額角入發(fā)際與前正中線平衡線直上2cm處),大椎旁點(第7 頸椎與第1 胸椎雙側(cè)橫突末端連線中點),第10 胸神經(jīng)刺激點(雙)(第10、11 胸椎雙側(cè)橫突末端連線中點),第1 腰神經(jīng)旁點(雙)(第1、2 腰椎橫突的末端的連線中點),第2 腰神經(jīng)旁點(雙)(第2、3 腰椎兩側(cè)的橫突末端垂直連線中點),骶叢神經(jīng)刺激點(雙)(以兩髂嵴最高點連線與脊柱中軸線相交點為甲點,以尾骨尖為乙點,在甲乙兩點連線的中點向兩側(cè)旁開約4 橫指處,相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)之外側(cè)緣)。定點原則遵循“離點不離經(jīng)”[8]。皮膚常規(guī)消毒后,用2%普魯卡因(過敏者可用利多卡因替代)局部皮內(nèi)浸潤麻醉(以直徑0.5 ~1.0cm 皮丘為度),用陳氏針挑針(國家專利號:ZL98243187.2),刺入挑點皮下纖維后,術(shù)者根據(jù)患者病癥手執(zhí)針柄沿神經(jīng)干的行徑順或逆神經(jīng)分布走向,采用中頻補(bǔ)中兼瀉法(60 ~80 次/分)手法挑治,以挑、擺、牽拉和振蕩手法運(yùn)針為主,強(qiáng)度按“實則瀉之,虛則補(bǔ)之”,實證強(qiáng)挑,拉幅大些。每次治療時間為25 ~30min,5天針挑1 次,連續(xù)1.5 個月。治療過程中嚴(yán)格遵循針挑療法在不孕不育癥應(yīng)用的注意事項。

    男性不育治療應(yīng)從病因入手,采取個體化系統(tǒng)治療,目的在于祛除致病因素,改善精液質(zhì)量,增加自然妊娠機(jī)會或提高輔助生殖技術(shù)的成功率。對于男性不育癥,臨床上治療時注意西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合,即先辨病,再辨證,病證結(jié)合。治療應(yīng)遵循的原則是,首先進(jìn)行合理的常規(guī)治療包括藥物、手術(shù)等,屢醫(yī)不愈或絕對性不育再考慮人工輔助生殖技術(shù)。目前中西醫(yī)結(jié)合方法仍是治療不育不孕癥的重要方法之一。至于計劃行人工受精的患者也可在術(shù)前采用中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)治,以減少風(fēng)險,提高分娩率。

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