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    異基因造血干細胞移植術后繼發(fā)腎小球硬化癥1例

    2015-12-09 16:53:47姚明瑞盧珊張曉雪權松霞肖靜劉棟程根陽趙占正
    疑難病雜志 2015年1期
    關鍵詞:環(huán)孢素繼發(fā)性腎小球

    姚明瑞,盧珊,張曉雪,權松霞,肖靜,劉棟,程根陽,趙占正

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    異基因造血干細胞移植術后繼發(fā)腎小球硬化癥1例

    姚明瑞,盧珊,張曉雪,權松霞,肖靜,劉棟,程根陽,趙占正

    異基因造血干細胞移植術;腎小球硬化癥,繼發(fā)性

    【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.027

    患者,男,25歲,因雙下肢水腫、腎功能異常3個月余為主訴入院?;颊?2年前因面色發(fā)黃、乏力,在外院確診為再生障礙性貧血,于10年前行異基因骨髓造血干細胞移植術,之后規(guī)律口服糖皮質激素聯(lián)合環(huán)孢素治療。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,至當?shù)蒯t(yī)院就診,查血肌酐141μmol/L,尿蛋白(++)。無家族遺傳病史。查體:雙側眉毛和睫毛呈白色,全身散在皮膚色素脫失。輔助檢查:24h尿蛋白定量8.86g,白蛋白34g/L,尿素16.83mmol/L,血肌酐185μmol/L,總三酰甘油5.43mmol/L,堿性磷酸酶183U/L,谷氨酰轉肽酶229U/L,血WBC10.6×109/L,RBC3.27×1012/L,Hb116g/L,PLT215×109/L,CD4292/μl,血自身抗體、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒均為陰性,補體C3、C4均位于正常范圍內;彩色超聲:雙腎大小及形態(tài)正常。行腎穿刺活檢術,免疫熒光檢查:可見IgG(+)、IgA(±)、κ(+)、λ(±),在毛細血管壁伴系膜區(qū)顆粒狀沉積,光鏡:約30%腎小球缺血硬化,余腎小球系膜細胞和基質輕度增生,其中2個節(jié)段性硬化,部分缺血皺縮;腎小管上皮細胞空泡性、多灶狀萎縮;腎間質片狀淋巴、單核細胞浸潤伴纖維化;小動脈管壁增厚,玻璃變性,管腔狹窄。病理診斷為:非特殊型局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS),伴缺血性腎損傷。2周后復查,血白蛋白30g/L。繼續(xù)給予口服小劑量糖皮質激素聯(lián)合環(huán)孢素治療。

    討 論 異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)是目前治療白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等惡性血液病的重要方法。其常見的并發(fā)癥3個月內為急性GVHD,其發(fā)生率約為47%,如若累及腎臟可表現(xiàn)為溶血尿毒癥、急性腎功能受損。3個月后為慢性GVHD,其發(fā)生率約為70%,慢性GVHD主要累及皮膚、肝臟及消化道等,腎臟較少累及,累及腎臟可表現(xiàn)為慢性腎功能不全、腎病綜合征,其中腎病綜合征較為罕見。相關研究提示[1],盡管allo-HSCT部分患者的NS發(fā)生可作為惟一表現(xiàn)而不伴有其他臟器GVHD改變,但仍認為NS是慢性GVHD的表現(xiàn)。Imai等[2]報道日本2 136例患者接受骨髓移植后總共有8例發(fā)生NS,發(fā)生率為0.3%。我國相關研究顯示[3],allo-HSCT后NS發(fā)生率為0.6%。腎臟病理類型有膜性腎病、微小病變、IgA腎病,F(xiàn)SGS較為少見,國外曾報道1例[4],國內尚無相關報道。

    FSGS是一組比較常見的腎小球病變,根據(jù)病因的不同,分為原發(fā)性、家族性/遺傳性、繼發(fā)性。繼發(fā)性因素包括:病毒相關性、藥物相關性、肥胖相關性等。繼發(fā)于異基因造血干細胞移植后較為少見。根據(jù)病理類型的不同分為:非特殊型、門部型、細胞型、尖端型、塌陷型。該患者根據(jù)病理結果,診斷為非特殊型FSGS。

    GVHD累及皮膚表現(xiàn)多樣,諸如扁平苔癬、局限性硬皮病、硬化萎縮性苔蘚等,少數(shù)表現(xiàn)為白癜風樣皮膚損傷[5],該患者allo-HSCT后出現(xiàn)全身散在皮膚色素脫失,呈白癜風樣皮膚表現(xiàn),考慮為慢性GVHD累及的皮膚病變。2周后復查,白蛋白有下降趨勢,提示為腎病綜合征,伴輕度腎功能不全,已排除其他繼發(fā)性腎臟病,考慮為allo-HSCT所致的GVHD累及腎臟,因患者長期服用環(huán)孢素,可見腎臟病理表現(xiàn)有慢性環(huán)孢素中毒反應。該例患者為慢性GVHD累及皮膚和腎臟。

    allo-HSCT后發(fā)生的腎病綜合征,其發(fā)病機制與T細胞免疫介導的體液免疫紊亂有關。相關研究顯示[6],動物模型中,供者T細胞的介導導致了自體活化的B細胞克隆的產(chǎn)生,可能與慢性GVHD的發(fā)生中有關。對于慢性GVHD的治療,目前最常用的一線方案為糖皮質激素與環(huán)孢霉素A或FK506聯(lián)合。目前認為allo-HSCT后發(fā)生的繼發(fā)性腎病綜合征為慢性GVHD的表現(xiàn),治療與慢性GVHD的治療相似,主要為糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑。其預后較差,完全緩解者<50%,病死率高。

    造血干細胞移植后臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,若排除其他繼發(fā)性腎臟病,均應考慮以腎病綜合征為表現(xiàn)的慢性GVHD,其發(fā)生率低,臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥,可出現(xiàn)腎功能減退,可同時伴有皮膚、消化道、肝臟損傷等其他慢性GVHD表現(xiàn)。行腎臟病理學檢查,明確腎臟病理類型,可同時與環(huán)孢素A性腎病、淀粉樣變性腎病等相鑒別,對確診、治療、評估預后有重要價值。

    1BrukampK.Nephroticsyndromeafterhematopoieticcelltransplantation:doglomerularlesionsrepresentrenalgraft-versus-hostdisease[J].ClinJAmSocNephrol,2006,1(4):685-694.

    2ImaiH,OyamaY,MiuraAB,etal.Hematopoieticcelltransplantation-relatednephmpathyinJapan[J].AmJKidneyDis,2000,36(3):474-480.

    3 陳瑤.異基因造血干細胞移植后并發(fā)腎病綜合征的單中心臨床分析[J].中華內科雜志,2011,50(7):572-575.

    4BelingheriM.Allogeneicmesenchymalstemcellinfusionforthestabilizationoffocalsegmentalglomerulosclerosis[J].Biologicals,2013,41(6):439-445.

    5SanliH,AkayBN,AratM,etal.Vitiligoafterhematopoieticcelltransplantation:sixcasesandreviewoftheliterature[J].Dermatology,2008,216(4):349-354.

    6ShustovA.RoleofperforinincontrollingB-cellhyperactivityandhumoralautoimmunity[J].JClinInvest,2000,106(6):R39-47.

    450000 鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟病中心/鄭州大學腎臟病研究所

    趙占正,E-mail:13938525666@139.com

    2014-10-10)

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