經(jīng)橈動脈和肱動脈行冠脈介入術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

經(jīng)橈動脈和肱動脈行冠脈介入術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

嚴(yán)長勇皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽省蕪湖市241000

關(guān)鍵詞冠脈介入術(shù)橈動脈肱動脈并發(fā)癥護(hù)理

冠狀動脈介入現(xiàn)已成為診治冠心病的重要方法，臨床及資料表明經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療是介入醫(yī)生的首選并廣泛被患者接受。但隨著介入診治例數(shù)的增加，經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入失敗比例高達(dá)15%，同時(shí)橈動脈閉塞高達(dá)2.5%～10%[1]；經(jīng)肱動脈穿刺成功率高達(dá)99.5%～99.6%，但術(shù)后并發(fā)癥較多，不宜作為行冠狀動脈介入術(shù)的首選途徑[2]。因此針對不同的手術(shù)適應(yīng)證患者，我院從2013年初逐漸采用經(jīng)橈動脈和肱動脈穿刺并存的方法行冠脈介入診治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2013年1-12月1 578例經(jīng)橈動脈和肱動脈行冠狀動脈介入術(shù)者為研究對象。其中，首選橈動脈并成功穿刺者1 365例，男758例，女607例，年齡34～76歲；經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改經(jīng)肱動脈穿刺者20例，男6例，女14例，年齡50～75歲；其余193例經(jīng)肱動脈穿刺，其中男91例，女102例，年齡52～79歲。穿刺者均由2位操作技術(shù)熟練的介入醫(yī)生完成，并排除合并凝血功能障礙、腎功能不全的患者。

1.2穿刺方法所有患者術(shù)前行Allen’s試驗(yàn)，常規(guī)服抗凝藥，然后行橈動脈或肱動脈穿刺。

1.2.1橈動脈穿刺：選擇Allen’s試驗(yàn)陽性患者的右側(cè)橈動脈，穿刺點(diǎn)選腕橫紋近端2~4cm內(nèi)、橈動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因局麻后，21G穿刺針斜向30°~45°非透壁法穿刺，進(jìn)針后至回血通暢置入指引鋼絲，沿鋼絲置入所需型號鞘管，并計(jì)算穿刺開始至置入鞘管的時(shí)間。

1.2.2肱動脈穿刺：選右側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)肱動脈搏動最強(qiáng)處進(jìn)行穿刺，所需器材及穿刺方法同橈動脈穿刺。

2結(jié)果

根據(jù)臨床實(shí)踐得出經(jīng)橈動脈穿刺成功率為98.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%；經(jīng)肱動脈穿刺成功率為100.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%。具體并發(fā)癥及發(fā)生率結(jié)果見表1。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者耐心解釋手術(shù)大致過程，以及叮囑患者放松心情和保持良好的睡眠，在手術(shù)時(shí)盡量避免緊張情緒，從而減少患者術(shù)中血管痙攣發(fā)生率。術(shù)后部分患者會有不適而產(chǎn)生焦慮等不良情緒，護(hù)理人員需耐心傾聽患者訴說，做好心理安撫，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2穿刺部位出血和血腫護(hù)理無論經(jīng)橈動脈還是肱動脈穿刺，術(shù)后患者都要保持術(shù)肢相對制動，并讓術(shù)肢30°抬高并暴露在被子外面，以利于護(hù)理人員觀察和早期發(fā)現(xiàn)穿刺處有無滲血、周圍血腫情況以及遠(yuǎn)端肢體皮膚的顏色和溫度變化。如果術(shù)后壓迫位置不準(zhǔn)、力度不夠或者時(shí)間過短以及患者過早活動等，都會出現(xiàn)不同程度的出血和皮下淤血，若出血較多時(shí)則局部形成血腫。如果出現(xiàn)滲血，可適當(dāng)調(diào)緊繃帶松緊度；有明顯出血時(shí)，應(yīng)更換敷料彈力繃帶重新加壓，采用內(nèi)部纏繞和外用十字包扎的方法。需注意內(nèi)部第1周不要太緊，以免增加出血漸止后松解彈力繃帶的難度。對于經(jīng)橈動脈穿刺者需注意觀察指端有無腫脹、麻木、青紫，是否溫暖；對經(jīng)肱動脈穿刺者，需觀察肢體溫度和皮膚顏色以及尺動脈和橈動脈搏動情況，如果出現(xiàn)麻木或者皮膚青紫，應(yīng)適當(dāng)松解繃帶；有淤血、血腫時(shí)需重新調(diào)整加壓力度，同時(shí)淤血、血腫處予冰袋加壓冷敷并標(biāo)識，細(xì)致觀察有無擴(kuò)大。以上出血及血腫經(jīng)及時(shí)處理均得到控制，1個月后對患者的回訪結(jié)果顯示，術(shù)肢淤血、血腫均已吸收。

3.3橈動脈閉塞護(hù)理經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療手術(shù)后，高達(dá)2%~10%患者會發(fā)生橈動脈閉塞現(xiàn)象，其中大約40%患者在術(shù)后1個月內(nèi)可自發(fā)再通[3]。本文中，女性、合并糖尿病、反復(fù)橈動脈穿刺或壓迫止血時(shí)間長者橈動脈閉塞發(fā)生率高。因此，術(shù)前必須常規(guī)進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，試驗(yàn)陽性者方可進(jìn)行橈動脈或肱動脈穿刺。對橈動脈閉塞高危人群，如女性、合并糖尿病者等，應(yīng)由操作熟練的介入醫(yī)生進(jìn)行穿刺，減少對橈動脈內(nèi)膜的損傷。術(shù)后避免留置鞘管及長時(shí)間的壓迫止血，在保證穿刺部位無出血的條件下以最小的壓力和最短的時(shí)間進(jìn)行橈動脈止血。本組所有發(fā)生橈動脈閉塞的患者無1例出現(xiàn)手部缺血癥狀或功能受損表現(xiàn)。

3.4生命體征監(jiān)測護(hù)理術(shù)后需對患者進(jìn)行12~24h心電監(jiān)護(hù)和4~6h血壓監(jiān)護(hù)，同時(shí)護(hù)理人員注意觀察患者面色和精神的變化。一旦患者自感頭暈、惡心、胸悶、心悸，繼而出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、心率驟降、血壓下降等迷走神經(jīng)反射，立即予以阿托品、多巴胺等治療。以上2例患者中1例持續(xù)數(shù)秒后自動恢復(fù)，1例經(jīng)治療后很快緩解。

3.5假性動脈瘤的護(hù)理患者術(shù)后一旦確診為假性動脈瘤，護(hù)理人員首先囑其臥床休息，使用重復(fù)彈力繃帶持續(xù)加壓24h以上，加壓無效者可根據(jù)瘤體情況在超聲引導(dǎo)下行手工壓迫，每次壓迫時(shí)間在30~40min，必要時(shí)可輔助局部理療手段；對于手工壓迫無效的患者，可予超聲引導(dǎo)下注射血凝酶或外科修補(bǔ)術(shù)。假性動脈瘤產(chǎn)生的疼痛感及對預(yù)后情況的擔(dān)心，都會給患者帶來不同程度生理和心理的影響，因此護(hù)理人員要及時(shí)做好患者心理安撫工作。本組1例患者在超聲引導(dǎo)下予瘤體壓迫處理后，瘤體消散痊愈出院。

3.6造影劑反應(yīng)老年患者對造影劑藥物耐受性較差，可出現(xiàn)全身發(fā)熱、面色潮紅、惡心、頭暈等輕微不適。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏、止吐等藥物對癥處理，鼓勵患者術(shù)后多飲水，少量多次，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，術(shù)后4~6 h內(nèi)使尿量達(dá)到1 000~2 000ml，可起到清除造影劑、保護(hù)腎功能和補(bǔ)充容量的雙重作用[4]。本組1例發(fā)生造影劑反應(yīng)的患者給予相關(guān)處理后癥狀緩解。

4討論

目前，經(jīng)橈動脈和肱動脈穿刺行冠狀動脈造影已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。與股動脈穿刺術(shù)相比較，經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后具有不限制體位，只需局部壓迫血管，無尿潴留、心理壓力輕等優(yōu)點(diǎn)，因此經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)已被患者廣泛接受。但是經(jīng)橈動脈穿刺只適用于Allen’s試驗(yàn)陽性的患者，對于橈動脈較細(xì)、動脈硬化、血管畸形和有復(fù)雜冠狀動脈病變的患者，其穿刺失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率都明顯增加。與橈動脈相比，肱動脈較粗大，可耐受較大血管鞘，同時(shí)有利于復(fù)雜血管病變的介入治療，穿刺成功率較高。但是由于肱動脈與正中神經(jīng)相鄰，對于周圍軟組織較多尤其是肥胖患者，術(shù)后繃帶不易包扎壓迫止血，同時(shí)有可能壓迫、損傷周圍神經(jīng)[5]。從臨床并發(fā)癥結(jié)果看，經(jīng)肱動脈穿刺者術(shù)后皮下出血、淤血和血腫的并發(fā)癥發(fā)生率較橈動脈者明顯增多，給患者帶來身體上明顯的不適和心理上的負(fù)擔(dān)。因此，經(jīng)肱動脈穿刺行冠脈造影術(shù)的患者需要護(hù)理人員更細(xì)致精心的護(hù)理，加強(qiáng)觀察穿刺部位有無出血，注意包扎的松緊度，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥，為患者提供更有效滿意的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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(編輯落落)

收稿日期2014-06-22

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0258-03