城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險:制度比較與路徑選擇

蔡 輝 吳海波

(江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院 330004)

1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)［1998］44號)指出:“在基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立職工補充醫(yī)療保險?！彪S后，各地紛紛探索建立起城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)保。2012年8月24日，六部委聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會［2012］2605號)，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障也得到落實。至此，覆蓋城鄉(xiāng)的大病醫(yī)保正式建立。然而，受基本醫(yī)?！八槠庇绊懀鲜鰞深惔蟛♂t(yī)保條塊分割，帶來了諸如籌資和保障橫向及縱向差距大、保障范圍較窄、基金抗風險能力弱等問題。為消除大病醫(yī)保條塊分割的問題根源，力求于公平、效率與價值追求之間尋求平衡路徑，建立城鄉(xiāng)一體的大病保險制度勢在必行。

一、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展現(xiàn)狀分析

城鄉(xiāng)居民大病保險自2012年實施以來，至今已走過近三個年頭。所有省份均已制定實施方案，其中北京等10個省份已全面推開。截至2014年三季度，共有13家保險公司在全國27個省(區(qū)、市)373個統(tǒng)籌地區(qū)開展業(yè)務，覆蓋6．5億城鄉(xiāng)居民。同時，第三方評估結果顯示，大病患者實際報銷比例平均提高10至15個百分點，大病患者就醫(yī)負擔得到減輕，基本醫(yī)療保障效應得到放大［1］。然而，在制度效用彰顯背后，因政府責任缺失、認識片面、職能轉(zhuǎn)換不到位，使得保險公司已難以實現(xiàn)“保本微利”的初衷，面臨籌資標準偏低與保障水平過高的縱向矛盾、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風險共擔”機制缺乏等現(xiàn)實問題［2］，為制度可持續(xù)埋下諸多隱患。

與前者相比，城鎮(zhèn)職工大病保險起步較早，各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的同時，紛紛建立起多種形式的城鎮(zhèn)職工大病保險，如大病補充醫(yī)保、大病救助醫(yī)保、大額補充醫(yī)保、大病補助醫(yī)保等。籌資穩(wěn)定，補償比例較高，但條塊分割嚴重，制度差異大。其中，“太原模式”堪稱職工大病保險的“范本”，由保險公司經(jīng)辦，以“一個堅持、兩項主動、三層融入、四化支撐”的服務理念，為職工提供32萬元/人/年的費用保障［3］。無獨有偶，百色市職工大病保險由醫(yī)保機構負責經(jīng)辦，最高支付限額為20萬元/人/年，報銷比例已達70% 以上。

二、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險比較分析

上述現(xiàn)狀分析可見，兩套制度在修補基本醫(yī)保保障力不足問題時，又出現(xiàn)一系列新問題。因此，亟需另辟蹊徑，維持大病保障制度可持續(xù)發(fā)展。本文主要從本質(zhì)屬性、籌資機制、保障內(nèi)容、承辦方式等方面進行比較，挖掘兩者尚存的共性及現(xiàn)存的問題，為尋求路徑改革奠定基礎。

1．本質(zhì)屬性

城鄉(xiāng)居民大病保險資金主要源于基本醫(yī)?；鸾Y余，決定了其仍屬基本醫(yī)保的一部分。在保障方面，以合規(guī)醫(yī)療費用界定補償范圍，涵蓋“三個目錄”內(nèi)和外的費用，起到了補充醫(yī)保的作用?？梢?，其制度屬性應介于基本醫(yī)保和補充醫(yī)保之間。再者，基于制度以解決因病致貧、因病返貧問題為政策出發(fā)點，以避免家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生為政策目標，凸顯出公益性和福利性，理應屬社會醫(yī)療保險范疇。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，社會醫(yī)保完全符合不可分割性和非排他性，但在非競爭性方面表現(xiàn)并不充分，因每增一個消費者，政府投入會相應增加，邊際成本隨消費者變化而變化，并不為零。從而，其產(chǎn)品屬性為“準公共產(chǎn)品”［4］。城鎮(zhèn)職工大病保險作為政府主導面向職工的救助政策，是基本醫(yī)保的拓展和延伸，屬于社會醫(yī)療保險范疇，產(chǎn)品屬性應為準公共產(chǎn)品?；I資方面，單獨籌資，?？顚Ｓ?，相對獨立;保障方面，對符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保規(guī)定的封頂線以上費用予以報銷，處于基本醫(yī)保外圍;參保方式方面，并非強制參保，可見其制度屬性應為補充醫(yī)保。

2．籌資機制

(1)籌資標準

結合各地醫(yī)?；I資能力、患大病發(fā)生醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保保障水平等因素，城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準為10～60元/人/年，標準的確定主要有兩種方式:一是城鄉(xiāng)居民確定統(tǒng)一標準;二是城鄉(xiāng)居民分開確定標準［5］。城鎮(zhèn)職工大病保險的籌資標準為100元/人/年左右，繳費時段不一。如江蘇淮安清浦區(qū)繳費標準為8元/人/月，籌資額為96元/人/年［6］。廣西百色起初籌資標準不同，2011年實行年度繳費，2013年籌資額提高至100元/人/年［7］。山西太原職工繳納2元/人/月，單位繳納3元/人/月，籌資額為96元/人/年。

(2)資金來源

城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源與政策要求基本一致，各地并作了更為具體的規(guī)定，如部分省份提出一些拓寬籌資渠道的辦法。城鎮(zhèn)職工大病保險資金來源有三種:一是單位和個人額外繳納;二是從基本醫(yī)保個人賬戶中劃撥;三是從基本醫(yī)?；鸾Y余中劃撥。如百色市在統(tǒng)籌地區(qū)有單位、個人、單位和個人共同繳費三種方式，2011年費用改由個人負擔［7］。太原市從職工基本醫(yī)保個人賬戶中劃撥一定比例，同時單位繳納一定比例。咸陽市則從職工基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y余中提取。

(3)統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險試點過程中，大多省市實行市(地)級統(tǒng)籌，個別省份實行省級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工大病保險一般與職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次保持一致，大多采取市(地)級統(tǒng)籌，部分采取縣(區(qū))級統(tǒng)籌，如淮安清浦區(qū)采取區(qū)級統(tǒng)籌;百色市13個統(tǒng)籌地區(qū)實行縣級統(tǒng)籌。

3．保障內(nèi)容

(1)保障對象

城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合參保人。有些地區(qū)(如吉林、湖南等地)還將城鎮(zhèn)職工納入其中。城鎮(zhèn)職工大病保險保障對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的職工，有些地區(qū)(如張家界等地)還將靈活就業(yè)人員納入其中。

(2)保障范圍

關于城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍的確定有兩種方式:一是以醫(yī)療費用界定，二是以疾病病種界定。學術界多認同前者，伴隨疾病譜的變化，慢性病增多，治療周期長，治療過程花費巨大，以醫(yī)療費用界定大病，有多數(shù)慢病患者能獲益。大多省市保障超過城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的合規(guī)醫(yī)療費，不局限于“三個目錄”內(nèi);城鎮(zhèn)職工大病保險保障超過職工基本醫(yī)保封頂線以上且“三個目錄”內(nèi)的費用，并設大病保險封頂線。兩種制度均有少數(shù)地區(qū)從個人負擔較重的病種起步保障。

(3)保障水平

政策要求城鄉(xiāng)居民大病保險的實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。大多省市為使政策可操作，都明確規(guī)定了支付水平和報銷比例。對于城鎮(zhèn)職工大病保險保障水平國家未作規(guī)定，各地補償標準的制定主要采取兩種形式:針對實際發(fā)生的大病醫(yī)療費用先高低分段，再分段操作，一是分段規(guī)定具體報銷比例，一般為70% ～90%;二是分段規(guī)定封頂線。

4．承辦方式

大病保險承辦方式主要有三種:一是由醫(yī)保機構承辦;二是政府負責招標管理，由商業(yè)保險公司具體承辦;三是委托商業(yè)保險公司獨立承辦［8］。因經(jīng)辦主體現(xiàn)存爭議，部分地區(qū)仍由醫(yī)保機構負責經(jīng)辦，兩者多以前兩種承辦方式為主。然而，根據(jù)公共產(chǎn)品供給理論和公共服務外包理論，在準公共產(chǎn)品提供中植入競爭方式，強化生產(chǎn)和供給的競爭性，明確生產(chǎn)與提供相分離，不僅能滿足公平價值和效率價值，還能降低公共支出規(guī)模，提高民眾滿意度［4］。

上述比較還發(fā)現(xiàn)兩者尚存一些問題:首先，城鄉(xiāng)居民大病保險最高籌資為60元/人/年，報銷比例不低于50%，與城鎮(zhèn)職工大病保險100元/人/年的標準和高達90%的報銷比例橫向相比差距甚遠。再加上城鄉(xiāng)居民大病保險籌資渠道單一且籌資標準偏低［9］，縱向又出現(xiàn)低籌資與期望高保障的尷尬局面。其次，職工大病保險報銷比例雖高，但保障范圍仍局限于“三個目錄”內(nèi)，并在基本醫(yī)保封頂線之上又設大病保險封頂線;受保障范圍約束，即便報銷比例達100%，參保人也未必得實惠。在現(xiàn)有醫(yī)療保障體制下，基本醫(yī)保應多保障基本目錄內(nèi)的費用;大病醫(yī)保應多保障基本目錄外的費用，形成制度合力。再者，兩者統(tǒng)籌層次還較低。少數(shù)地區(qū)仍采取縣(區(qū))級統(tǒng)籌，制度又因身份、地域分設，制度和基金抗風險能力更弱。

三、創(chuàng)新大病保險制度的路徑選擇

通過上述比較可見，兩者在產(chǎn)品屬性、統(tǒng)籌層次、承辦方式等方面尚存共性;若打破身份、地域界限，建立城鄉(xiāng)一體的大病保險，在平衡公平、效率和價值追求的同時，擴大了基金池，提高了制度和基金的抗風險能力，進而解決了籌資渠道單一等問題。因此，筆者認為大病保險制度城鄉(xiāng)一體化是解決大病醫(yī)保條塊分割問題的必由之路。具體而言，有三種路徑可供選擇:

其一，可將城鎮(zhèn)職工納入城鄉(xiāng)居民大病保險。從長遠看，因經(jīng)濟增速放緩、老齡化加快、醫(yī)療費用上漲，基本醫(yī)?；鸾Y余將會減少甚至赤字，亟需拓寬籌資渠道。目前職工大病保險因地而異，維持制度運行成本巨大;同時，職工基本醫(yī)保個人賬戶有結余，藥店通過違規(guī)售賣日用品減少個人賬戶資金結余;再者，從籌資標準看，為保障大病所需職工負擔較少，可從個人賬戶中劃出部分資金用于城鄉(xiāng)居民大病保險，既不影響個人賬戶對職工基本醫(yī)療的保障，又緩解了城鄉(xiāng)居民大病保險籌資難問題，進而也節(jié)約了職工大病保險單獨運行所花費的成本。

其二，可與城鎮(zhèn)職工大病保險合并。城鄉(xiāng)居民大病保險可實行與基本醫(yī)保同步繳費，單獨籌資，改變制度定位和制度屬性，這也是制度可持續(xù)的必然選擇。在不增加城鄉(xiāng)居民過多的繳費負擔的基礎上，可以財政專項補貼為主，個人繳費為輔，提高風險共擔意識的同時有效防止道德風險的發(fā)生。目前兩者在統(tǒng)籌層次、承辦方式方面已基本一致，為平衡制度的公平、效率和價值追求，待籌資和保障相當時，可實現(xiàn)兩者合并。

其三，大病醫(yī)?；?qū)⑷谌牖踞t(yī)保。我國新醫(yī)改舉步維艱，難顯實質(zhì)性成效。醫(yī)療保障體系的矛盾根源是基本醫(yī)?！八槠保贫热诤鲜墙鉀Q“碎片化”帶來的種種問題的癥結。無論從職工大病保險保障范圍還是從城鄉(xiāng)居民大病保險籌資來源看，均屬基本醫(yī)保的補充和延伸，體現(xiàn)基本醫(yī)保大病保障功能。筆者認為，大病保險只作為過渡性制度，未來將融入基本醫(yī)保，形成全民醫(yī)療保險制度。例如，昆明市為克服醫(yī)保制度碎片化、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復雜等問題出臺了《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》，將基本醫(yī)保和大病醫(yī)保進行制度融合，形成全民一體的社會醫(yī)療保險。再如，杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已取消封頂線，保障范圍由住院擴至門診，目錄范圍也已擴大，當基本醫(yī)保發(fā)展至一定階段，大病保障功能必能融入，終將建成一體化的全民醫(yī)保制度［10］。

然而，城鄉(xiāng)一體的大病保險制度運行是否穩(wěn)定可持續(xù)還需績效考評機制。其作為一項創(chuàng)新性制度，屬于準公共產(chǎn)品，缺乏個人利益機制、競爭機制、利潤機制三種責任機制，使得考評缺乏動力;加之又存在開展時間和制度要求不一致、組織運作規(guī)范性低等遺留問題，難以效仿企業(yè)制定明確、可量化的考評標準和考評方法。如何實現(xiàn)制度可持續(xù)，形成政府政策目標得實現(xiàn)、參保人員得實惠、醫(yī)療機構和保險公司得發(fā)展的四方共贏格局，亟需建立一套為城鄉(xiāng)一體的大病保險量身定做的績效考評體系。

1 李歡．所有省份已制定大病保險實施方案北京等全面推開［EB/OL］．(2014 －12 －10)．http://www．chinanews．com/gn/2014/12 －10/6863332．shtml．

2 李倩．大病保險可持續(xù)發(fā)展政府支持是關鍵［N］．金融時報，2014－04－09(9)．

3 高慧芬．“太原模式”:城鎮(zhèn)職工大病險“范本”［N］．中國保險報，2014－10－21(3)．

4 吳海波．社會醫(yī)療保險管辦分離:理論依據(jù)、制度框架與路徑選擇［J］．保險研究，2014(1):108－113．

5 王琬．大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較［J］．華中師范大學學報，2014(3):16－22．

6 倪陽國，戈浩．淮安市職工大病保險運行績效分析——以清浦區(qū)為例［J］．中國醫(yī)療保險，2014(6):54－56．

7 蒙海．百色市城鎮(zhèn)職工大病保險實踐探析［J］．中國醫(yī)療保險，2014(6):52－56．

8 楊睿．我國大病醫(yī)療保險制度及其發(fā)展策略［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2013(6):35－48．

9 吳海波．大病保險籌資與控費機制改革研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014(5):17－19．

10 仇雨臨，黃國武．大病保險運行機制研究:基于國內(nèi)外的經(jīng)驗［J］．中州學刊，2014(1):61－66．