主動脈夾層早期在急診科的觀察和急救護理

陳 淵，柯 姍，王麗華

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 急診科，云南 楚雄 675000）

主動脈夾層（aorttc dissection,AD）是主動脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈肌壁內(nèi)，導致血管壁的分層。由于動脈壁中層組織壞死，血液經(jīng)血管內(nèi)膜裂口滲入主動脈壁并分開中層而形成的血腫，該病是一種起病急驟，發(fā)展較迅速的心血管極危重癥[1]。2012 年3 月-2015 年2 月，我科共急診收治29 例主動脈夾層患者，現(xiàn)將主動脈夾層患者早期在急診科的觀察和急救護理體會報道如下。

臨床資料 29 例主動脈夾層患者中，男24例，女5 例，平均年齡36～81 歲，平均53 歲，均有高血壓病史，入科時因夾層破裂死亡2 例，24 例經(jīng)急診確診處理后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)病區(qū)進一步住院治療，3 例病情控制，經(jīng)醫(yī)生同意回家保守治療。

急診觀察和急救護理 1．急診綠色通道 預檢分診護士應(yīng)用扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗對患者進行識別。一旦接診突發(fā)胸背部撕裂樣或刀割樣疼痛的病人，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層，立即通知醫(yī)生及時安置病人到搶救室，吸氧、心電監(jiān)護，在短時間內(nèi)監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、氧飽和度。選擇大靜脈（如肘正中靜脈，貴要靜脈等）用留置套管針迅速開通靜脈通道，采集血標本送檢，仔細詢問病史、癥狀，建立急診病歷，詳細記錄病人資料及查體情況。

2． 病情觀察及護理 ⑴一般護理 當醫(yī)生診斷為主動脈夾層時，囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免用力過度（如劇烈翻身，按壓，拍打疼痛部位等），持續(xù)吸氧4～6L/min，心電監(jiān)護15min～30min 監(jiān)測一次生命體征變化，保持靜脈通道暢通保證降壓、止痛等藥物有效輸注，同時備好搶救藥品及物品。

⑵血壓、心率的觀察和護理 高血壓是主動脈夾層破裂和進展的主要原因，迅速降低血壓及減慢心率是有效控制夾層剝離速度的關(guān)鍵措施。理想血壓應(yīng)使收縮壓控制在100～120mmHg，舒張壓控制在60～80mmHg，心率控制在60～80 次/min，迅速降壓首選硝普鈉，硝普鈉降壓的同時會反射性使心率加快，所以應(yīng)同時常規(guī)口服β 受體阻滯劑如美托洛爾，普萘洛爾等，以減輕心肌收縮力和減慢心率。使用硝普鈉時應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用，4～6h 后更換一次藥液，加強巡視，保證藥物均速、穩(wěn)定、順暢泵入。

⑶疼痛的觀察和護理 疼痛是主動脈壁中層撕裂所致，一般為持續(xù)性，撕裂性尖銳樣疼痛或跳痛，有窒息或瀕死感[2]，護士應(yīng)注意患者關(guān)于疼痛的主訴，嚴密觀察疼痛的程度、性質(zhì)與部位的改變，疼痛的減輕與加劇或放射范圍擴大都預示病情的變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理[3]。一般情況下，血壓降至正常，心率減慢，疼痛緩解或消失，提示夾層血腫停止擴展；若疼痛反復出現(xiàn)應(yīng)警提夾層血腫擴展甚至有破裂的危險?；颊邉×姨弁纯芍卵獕荷?，所以控制病情加重的關(guān)鍵是鎮(zhèn)痛，在積極控制血壓，心率的同時應(yīng)遵醫(yī)囑給予肌肉注射哌替啶50 ～100mg 或靜脈注射嗎啡5 ～10mg，4～6h 后可重復給藥，對煩躁不安的患者給予安定等鎮(zhèn)靜藥物。

⑷心理護理 突然劇烈的疼痛會使患者產(chǎn)生極度的恐懼和瀕死感，加上急診入院對醫(yī)院環(huán)境和監(jiān)護設(shè)備的陌生，使其更加憂慮，從而對控制血壓，心率極為不利，因此，護士應(yīng)及時加強與患者溝通，傾聽病人心理感受，進行針對性的心理疏導，消除恐懼心理，耐心，細致的給予心理支持，讓其盡快了解自己的病情，配合醫(yī)護治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．安全檢查及轉(zhuǎn)運 主動脈夾層確診主要依靠CTA 或MRI 檢查，但急性期做檢查或轉(zhuǎn)入病區(qū)住院治療，途中風險很大，檢查或轉(zhuǎn)科前醫(yī)護人員應(yīng)對患者病情進行充分評估，并保證治療措施持續(xù)進行和運送途中的安全，向患者及家屬解釋途中可能出現(xiàn)的風險，取得患者及家屬的同意和配合，檢查前與影像科溝通，開通綠色通道，盡可能縮短檢查與等待時間。轉(zhuǎn)送住院前應(yīng)通知接收科室做好接收準備，在患者血壓、心率降至正常時，備齊搶救藥品、監(jiān)護儀、氧氣等，抓緊時間醫(yī)護陪同前往，途中嚴密觀察病情變化，盡量減少因路上顛簸而發(fā)生的病情變化。轉(zhuǎn)入病區(qū)后應(yīng)與接收科室護士一起妥善安置病人，并詳細交待病情，診斷，用藥檢查等情況。本組患者在醫(yī)護人員精心陪護下檢查或轉(zhuǎn)科途中均未出現(xiàn)病情變化。

體 會 主動脈夾層進展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥[4]。①急診科護士應(yīng)加強對主動脈夾層基本知識的認識和了解，遇到原因不明的劇烈胸、腹疼患者應(yīng)高度重視，協(xié)助醫(yī)生早診斷、為救治患者贏得時間；②嚴密的觀察血壓、心率和疼痛情況至關(guān)重要，對本病做到有預見性，熟練掌握搶救原則，控制好血壓，心率，及時準確給藥，做好心理護理，防止并發(fā)癥出現(xiàn)；③加強與相關(guān)科室的配合與協(xié)作，加強護患及醫(yī)護人員之間的溝通，病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)入后續(xù)治療，安全度過急性期，從而提高患者搶救成功率。

［1］李小燕，袁鳳英，葛永貴．主動脈夾層的護理[J]．護士進修雜志，2000，15（6）：442-443.

［2］李梅，繆東梅，鄒小明．Bentall 全弓置換加象鼻手術(shù)治療1 例馬凡綜合征病人的護理[J]．南方護理學報，2004，11（1）：60-61.

［3］李小燕，袁鳳英，葛永貴．主動脈夾層的急救護理[J]．護士進修雜志，2000，16(3)：78.

［4］鄺安壁．內(nèi)科手冊[M]．上海：上海科學科技出版社，1998：89-90.