妊娠合并血小板減少癥30 例臨床分析

肖繼賢

（臨滄市人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000）

血小板減少是指血小板的質(zhì)和量發(fā)生異常，以凝血功能障礙、出血為特點的疾病。妊娠合并血小板減少可由自身生理因素、多種內(nèi)科合并癥（特別是病毒感染相關(guān)）和妊娠并發(fā)癥引起，重度血小板減少可出現(xiàn)臨床出血傾向，尤其在分娩，手術(shù)及麻醉過程中可導(dǎo)致出血、感染、胎兒窘迫和新生兒顱內(nèi)出血等，嚴重威脅母兒生命。正確診斷妊娠合并血小板減少的病因并認識血小板減少對妊娠結(jié)局的影響，加強圍產(chǎn)期處理，對獲得良好妊娠結(jié)局十分重要。我們回顧分析了30 例血小板減少孕婦病因診斷和圍產(chǎn)期的處理情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 2010 年－2013 年我院產(chǎn)科分娩孕婦中血小板計數(shù)＜100×109/L30 例，最低2×109/L，年齡22～40 歲，孕次1～3 次，產(chǎn)次0～2次，初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例。

1．臨床表現(xiàn)與病因 30 例血小板減少患者病因與血小板計數(shù)情況。

血小板減少30 例中，3 例有臨床出血癥狀，主要表現(xiàn)為牙齦出血，皮下瘀點、瘀斑，消化道出血癥狀：有嘔血，便血；眼睫膜出血，腦出血癥狀：頭痛、其余無出血癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)血小板低。

血小板減少30 例患者中，孕前已有病史診斷者2 例，間斷服用激素，對骨穿結(jié)果不清。

入院后明確診斷27 例：其中妊高征3 例，evens 綜合征癥1 例，1 例未明確診斷。其余23 例均為妊娠合并特發(fā)性血小板減少癥（ITP），根據(jù)骨髓穿刺結(jié)果、免疫組花、免疫學(xué)檢查結(jié)果。妊娠合并癥ITP 由本院血液科診斷，30 例病人中，2 例在我院產(chǎn)檢，28 例由外院轉(zhuǎn)入，入院前未及時診斷。

2．治療情況 治療中使用糖皮質(zhì)激素有2 種作用：即抑制抗體生產(chǎn)、減少抗原抗體復(fù)合物形成、減少血小板破壞，提升血小板（28 例）和用于控制合并癥、預(yù)防和減少出血。病例中，使用激素3 例，強的松劑量為（20～60）mg/d。產(chǎn)前激素治療不佳，產(chǎn)后用免疫球蛋白1 例，該例給行化療、支持療法。手術(shù)、分娩前，血小板＜50×109/L 而輸血小板者5 例，產(chǎn)后輸血小板者2 例。在無血小板的情況下，我科對產(chǎn)婦均備血漿，冷沉淀，懸浮紅細胞。

結(jié) 果 1．產(chǎn)婦情況 分娩孕齡26～41 周，陰道分娩25 例，包括3 例中期引產(chǎn)，自然早產(chǎn)1例。1 例入院后因為并消化道出血，未分娩，未引產(chǎn)，孕婦死亡。

剖宮產(chǎn)4 例，手術(shù)指征分別為胎兒窘迫、頭盆不稱、重度妊高征。

麻醉方式：血小板計數(shù)＜50×109/L 者局部麻醉加靜脈麻醉；血小板計數(shù)≥50×109/L，采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。出現(xiàn)產(chǎn)后出血4 例：可疑hellp綜合征剖宮產(chǎn)出血大于2 000ml 者1 例，1 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量約1 000ml。3 例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血量約為800-1 000ml。

2．新生兒情況 1 例母親死亡，胎兒死亡，新生兒1 例因母親重度妊高征、胎兒窘迫，腦出血，于26 周剖宮產(chǎn)，死亡，1 例32 周順產(chǎn)，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科，存活，3 例血小板激素治療不上升，家屬要求引產(chǎn)，胎兒未存活。24 例新生兒出生評分均正常，無顱腦出血情況。

3．孕婦隨訪情況 evens 綜合征1 例產(chǎn)后3個月死于消化道出血，其余均存活。

討 論 1．妊娠合并血小板減少的病因及診斷 妊娠合并血小板減少可由多種疾病引起，血小板減少的原因可分為：⑴血小板生成減少或無效死亡。⑵血小板破壞過多。⑶血小板在脾內(nèi)滯留過多。

如患者孕前已有血小板減少病史者，則診斷為妊娠合并癥。此類患者應(yīng)在疾病穩(wěn)定或緩解后妊娠，在妊娠期仍需嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨時調(diào)整治療方案。孕期發(fā)病的血小板減少常伴隨妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)病而被發(fā)現(xiàn)，妊娠合并癥如重度妊高征，部分妊娠合并癥如再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，病情可隨妊娠進展而發(fā)生與加劇。無臨床癥狀者常在產(chǎn)前常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。外周血小板計數(shù)＜100×109/L者，除自動計數(shù)外，須經(jīng)傳統(tǒng)鏡檢復(fù)核，同時觀察紅細胞、白細胞數(shù)量及形態(tài)，測定血紅蛋白，當復(fù)查血小板計數(shù)＜70×109/L 時，需排除實驗室誤差和妊娠期血小板減少癥而進行病因診斷。通過詢問病史、全身體格檢查、外周血涂片、骨髓穿刺等實驗室檢查可以診斷。對于臨產(chǎn)或急癥手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的血小板減少，常由于時間、條件限制而只做對癥處理，但有條件者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)隨訪，明確診斷。

2．妊娠合并血小板減少的處理 妊娠合并血小板的減少處理的重點是治療合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向，加強胎兒監(jiān)護[2]。根據(jù)孕齡及血小板計數(shù)，血小板計數(shù)≥50×109/L，或妊娠早期血小板計數(shù)（30～50）×109/L，無出血傾向者，常不需特殊治療。血小板計數(shù)＜20×109/L、臨床有出血傾向，或妊娠中、晚期血小板計數(shù)＜50×109/L 時，尤其分娩前預(yù)期有出血危險（如手術(shù)、麻醉等）時應(yīng)積極治療。治療血小板減少常用：⑴糖皮質(zhì)激素：主要機制是抑制抗體產(chǎn)生，抑制抗原- 抗體反應(yīng)，減少血小板過多破壞；改善毛細血管脆性；刺激骨髓造血。糖皮質(zhì)激素是治療ITP、系統(tǒng)性紅癍狼瘡（SLE）及部分再障病例的首選藥物，但可能降低機體免疫力，易發(fā)生感染，應(yīng)預(yù)防胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生；⑵免疫球蛋白：大劑量丙種球蛋白抑制自身抗體產(chǎn)生，抑制單核、巨噬細胞的可結(jié)晶片段受體，減少或避免血小板被吞噬，從而快速增加血小板數(shù)，可用于激素治療無反應(yīng)者、重度血小板減少有出血傾向和重度妊高征患者；⑶支持療法：血小板計數(shù)＜10×109/L，有出血傾向，或分娩、手術(shù)時血小板計數(shù)＜50×109/L，合并嚴重貧血、低蛋白血癥時，可成分輸血如新鮮血、血小板、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白等。但應(yīng)注意由于血小板在體內(nèi)存活時間短，易產(chǎn)生同種抗體，使以后輸血漸趨無效，孕期應(yīng)盡量減少輸血；⑷其他：有出血癥狀時使用止血藥物，再障患者如貧血嚴重，在B 超證實為男胎是可使用丙酸睪酮或安雄治療，以刺激造血功能。脾臟切除可引起早產(chǎn)及感染，孕前盡量避免。硫唑嘌呤等免疫抑制劑對胎兒有毒性，應(yīng)慎用。

3．分娩方式選擇 血小板減少孕婦的分娩方式尚有爭議。建議剖宮產(chǎn)者，主要是為了預(yù)防產(chǎn)婦過度用力造成顱內(nèi)出血[3]。

在我科，產(chǎn)婦除血小板低，無剖宮產(chǎn)指征者，選擇陰道試產(chǎn)，成功率高，血小板＜50×109/L 的孕婦，產(chǎn)前或產(chǎn)后輸注血小板，選擇陰道分娩，無并發(fā)癥發(fā)生，我科妊高癥產(chǎn)婦，適當放寬剖宮產(chǎn)指征，均剖宮產(chǎn)分娩，無并發(fā)癥發(fā)生。

我們的經(jīng)驗是血小板計數(shù)≥50×109/L 無產(chǎn)科并發(fā)癥時可考慮陰道分娩，分娩過程中應(yīng)盡量避免軟產(chǎn)道損傷，仔細檢查并徹底止血，防止產(chǎn)后出血和軟產(chǎn)道血腫形成，血小板計數(shù)＜50×109/L時可考慮剖宮產(chǎn)，在手術(shù)日，準備充分血源，術(shù)前輸入血小板懸液，盡可能使血小板計數(shù)達到50×109/L，術(shù)中、術(shù)后根據(jù)情況可再輸血小板懸液，以保持短期血小板升高，防止術(shù)時、術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，切口出血，子宮出血、顱內(nèi)出血及臟器出血。術(shù)后使用輔助止血藥物。

4．新生兒管理 新生兒出生后予以嚴密監(jiān)護，觀察有無出血傾向，并連續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)，與免疫因素有關(guān)的血小板計數(shù)，母體循環(huán)中的血小板抗體可以通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán)，破壞胎兒血小板，發(fā)生新生兒血小板減少，但多為暫時性的，隨著體內(nèi)抗體水平下降，血小板計數(shù)一般在出生后2～3 個月恢復(fù)正常[5]，如有持續(xù)嚴重血小板減少的患兒，應(yīng)轉(zhuǎn)兒科診治。此組病例新生兒無血小板減少情況。

培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)生做規(guī)范產(chǎn)檢及鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)檢，做化驗，孕婦治療效果不佳時，早期終止妊娠，是預(yù)防產(chǎn)婦死亡的有利措施。與其形態(tài)明顯相關(guān)，頭部形態(tài)異常的精子其染色體異常的幾率要比正常精子染色體異常的幾率高4倍[4]。精子畸形率高的患者行IVF 時，其受精率、流產(chǎn)率降低，然而楊帆等[5]報道挑選正常形態(tài)的精子行ICSI 時受精率、胚胎發(fā)育與正常形態(tài)率的精子無差別，但形態(tài)異常精子使受精率和臨床妊娠率均低于精子形態(tài)正常的患者。目前對精子形態(tài)異常對輔助生殖技術(shù)的影響，國內(nèi)外報道尚未一致，多數(shù)研究結(jié)果[6]表明，基于形態(tài)學(xué)和功能的精子優(yōu)選技術(shù)有理論上的價值，但對于ICSI 的臨床結(jié)局并沒有顯著的改善。

ICSI 技術(shù)影響因素很多，本實驗在確保其他條件相同的情況下，研究睪穿精子的不同畸形部位對復(fù)蘇卵子ICSI 受精及胚胎發(fā)育的影響。卵子經(jīng)過冷凍、液氮低溫保存、復(fù)蘇后，受精率及胚胎質(zhì)量不及新鮮卵子，冷凍復(fù)蘇過程對卵子造成一定程度損傷。有學(xué)者認為睪丸精子受精率比附睪精子低，但睪丸、附睪及射出精子ICSI 后妊娠結(jié)局無顯著差異，可能存在后期自我修復(fù)[7]。在臨床工作中，睪丸穿刺所獲得的精子未經(jīng)過附睪等部位的發(fā)育與成熟，精子活動力、活動率差，精子密度低，畸形率極高，對于部分患者挑選出一條形態(tài)正常的活精子十分困難。因此在睪丸穿刺術(shù)+ICSI 術(shù)臨床應(yīng)用中，我們盡可能挑選形態(tài)正常的活動精子注入，但如果找不到正常形態(tài)的活精子，可首先挑選頸部畸形的精子，其次再挑選尾部畸形的精子，最后再考慮頭部畸形的精子，以減少精子形態(tài)對受精、胚胎的影響。

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［5］楊帆．精子形態(tài)對輔助生殖結(jié)果影響的相關(guān)研究[D]．河北：河北醫(yī)科大學(xué)，2014.

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［7］朱海波．精子質(zhì)量相關(guān)因素對ICSI 助孕結(jié)局影響的初步分析[D]．吉林：吉林大學(xué)，2014.